ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南解读全文.docx

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ESC心脏起搏器和心脏再同步治疗指南解读全文

ESC2021心脏起搏器和心脏再同步治疗指南解读（全文）

2021年8月29日《欧洲心脏杂志》在线发表欧洲心脏病学会（ESC）心脏起搏和心脏再同步治疗（Cardiacresynchronizationtherapy,CRT）最新指南。

随着全世界人均寿命的延长，起搏器植入数量呈持续上升趋势，全球每年大约植入100万台。

自20世纪50年代末以来起搏器主要用于治疗缓慢心律失常，随着技术飞速发展，适应证扩大至心力衰竭领域，CRT成为心力衰竭重要的非药物治手段。

近年“生理性起搏”的探索和日趋完善，结构性心脏病治疗新手段的出现和对系统性疾病的深入认识，引领心脏起搏进入全新时代。

基于上述进展，最新指南涵盖了2013年ESC起搏指南发布以来心脏起搏与CRT的新概念、医患共同决策、适应证和起搏模式更新、如何减少并发症等临床关键问题，同时新增了经导管主动脉瓣植入术（Transcatheteraorticvalveimplantation,TAVI）和心脏手术后起搏的章节，为临床实践提供了重要参考。

指南更新要点ESC2021

1、新概念：

起搏类型和模式，包括传导系统起搏和无导线起搏；起搏的性别差异；决策诊断工具（医患共同决策）；以病人为中心的随访与管理等；

2、筛查推荐：

实验室检查、睡眠评估、心电监测、电生理检查与颈动脉窦按摩、直立倾斜试验、运动试验和基因检查；

3、缓慢心律失常和传导系统疾病的起搏适应证；

4、心脏再同步治疗适应证；

5、全新的起搏策略：

希氏束起搏和左束支区域起搏；

6、特定情况下的起搏：

TAVI和心脏外科手术的围手术期起搏；

7、无导线起搏；

8、心脏起搏的心脏风险评估和如何避免并发症；

9、心肌病和各种浸润性、炎性疾病的起搏；

10、以病人为中心的随访与管理（围手术期管理、核磁检查、放疗、临时起搏、围手术期、运动等）。

更新亮点一：

心动过缓或传导系统疾病的评估

20201年指南首次用一整章的篇幅讨论是否需要心血管植入式电子设备（Cardiovascularimplantableelectronicdevice,CIED）的决策，包括新的诊断工具和在特定情况下推荐需要执行的测试（见表1、图1）。

例如，需要通过特殊血液检测寻找潜在心脏病的可能，何时进行基因检测和心脏成像，何时使用可穿戴或植入式设备进行长时间监测，以发现需要起搏的间歇性心律问题。

表1.心动过缓或传导系统疾病的评估

推荐

推荐级别

证据水平

监测

不明原因晕厥或怀疑心动过缓导致的晕厥，推荐植入环形记录仪进行长程监测

I

A

怀疑节律异常的症状与心动过缓相关，推荐采用动态心电图

I

C

颈动脉窦按摩

病因未明的反射性晕厥或按压颈动脉窦区域出现相关症状的患者，排除颈动脉狭窄后推荐行颈动脉窦按摩

I

B

直立倾斜试验

适用于复发性反射性晕厥

IIa

B

运动试验

适用于运动期间或运动开始即出现缓慢心律失常相关症状的患者

I

C

怀疑变时功能不全的患者，推荐用于确诊

IIa

B

室内传导阻滞或房室传导阻滞部位不明的患者，推荐用于明确是否为房室结一下水平的阻滞

IIb

C

心脏影像学

用于评估症状性心动过缓患者是否存在结构性心脏病、左室收缩功能不全或导致传导障碍的其它原因

I

C

多种模式的影像学（心脏核磁、CT、PET）适用于需要起搏的传导系统异常存在其它特定病因时，尤其是60岁以下患者

IIa

C

实验室检查

临床怀疑存在导致心动过缓的其它潜在病因，推荐进行甲状腺功能、莱姆滴定、地高辛浓度、钾、钙离子和PH检测，用于诊断和治疗

I

C

睡眠监测

有症状的呼吸睡眠暂停综合症和睡眠期间出现严重缓慢性心律失常和房室传导阻滞的患者，推荐进行睡眠监测

I

C

电生理检查

若非倾向于经验性植入或年老体弱的患者，无创检查不能解释的晕厥伴双束支阻滞，或病情严重须立刻决定是否起搏的患者，推荐进行电生理检查

IIa

B

无创检查不能明确晕厥与心动过缓相关时，推荐进行电生理检查

IIb

B

基因检测

推荐用于发病早（小于50岁）的进展性心脏传导性疾病的患者

IIa

C

确定与心脏传导疾病的临床表型相关的致病性基因变异后，应考虑对家庭成员进行基因检测

IIa

C

图1.心动过缓和传导性疾病的评估

AECG:

Ambulatoryelectrocardiographicmonitoring,动态心点图监测；AV:

atrioventricular,房室；CCD:

Cardiacconductiondisease（ordisorder）,心脏传导性疾病；CMR:

Cardiovascularmagneticresonance,心血管磁共振；CSM:

Carotidsinusmassage,颈动脉窦按摩；CT:

computedtomography,计算机断层扫描；ECG:

Electrocardiogram,心电图；EPS:

Electrophysiologystudy,电生理检查；ET:

Exercisetest,运动试验；ILR:

Implantablelooprecorder,植入式环形记录仪；PET:

Positronemissiontomography,正电子发射断层摄影；SND:

Sinusnodedysfunction,窦房结功能不全。

更新亮点二：

心动过缓或传导系统疾病的起搏指证

起搏器最初主要用于治疗缓慢心律失常。

缓慢型心律失常根据病变累及心脏传导系统的不同部位，分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类（见图2）。

指南根据患者的临床情况，结合是否有明确的心电图记录结果和相关检查结果，永久起搏器植入适应证更新如下（见表2）。

图2. 有心电图记录和可疑的缓慢心律失常的分类

AV:

atrioventricular,房室；BBB:

bundlebranchblock,束支传导阻滞；ECG:

electrocardiogram,心电图表2.心脏起搏治疗心动过缓和传导系统疾病

推荐

推荐级别

证据水平

对于有症状的慢-快型SND患者，除非首选消融快性心律失常，需要起搏以纠正慢性心律失常并保证药物治疗

I

B

无论是否有症状，起搏适用于房性心律失常（主要是房颤）和永久性或间歇性三度或高度房室传导阻滞的患者

I

C

接受双腔起搏治疗的SND患者，推荐将心室起搏比例降至最低

I

A

大于40岁，无先兆的严重复发性晕厥患者伴随以下情况时，推荐双腔起搏

自发性无症状停搏大于3秒

窦性停搏/房室传导阻滞导致大于6秒的无症状停搏

心脏抑制性颈动脉窦综合征

直立倾斜试验时发生无症状晕厥

I

A

对于反复出现不明原因跌倒的患者，应考虑与不明原因晕厥相同的评估

IIa

C

为避免植入起搏器，房颤相关的心动过缓或房颤转复时发生停搏的患者应首选消融

IIa

C

对于心动过缓-心动过速变异的SND患者，可考虑心房ATP编程

IIb

B

双腔心脏起搏可能减少腺苷敏感性晕厥患者的晕厥复发

IIb

B

SND:

Sinusnodedysfunction窦房结功能不全；ATP:

Antitachycardiapacing,抗心动过速起搏

更新亮点三：

心力衰竭的起搏模式与适应证更新

新指南参考《2021ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》的相关内容，兼顾心室率未控制的房颤人群，对CRT-D/CRT-P适应证做出如下更新。

（见表3）

表3.心脏再同步治疗

推荐

推荐级别

证据水平

对于ICD候选患者同时具备CRT适应证，建议植入CRT-D

I

A

对于CRT候选患者，应在个体风险评估和共同决策后考虑植入CRT-D

IIa 

B

症状性房颤且心率不受控适合行AVJ消融的人群（无论QRS间期长短）中，HFmrEF患者应考虑CRT而非标准右室起搏

IIa

C

症状性房颤且心率不受控适合行AVJ消融的人群（无论QRS间期长短）中，HFprEF患者应考虑标准的右室起搏

IIa 

B

症状性房颤且心率不受控适合行AVJ消融的人群（无论QRS间期长短）中，HFprEF患者应考虑CRT治疗

IIb

B

ICD:

Implantablecardioverter-defibrillator,植入式心脏复律除颤器；CRT:

Cardiacresynchronizationtherapy,心脏再同步治疗；CRT-D:

Defibrillatorwithcardiacresynchronizationtherapy,心脏再同步治疗-除颤器；HFmrEF:

Heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction射血分数中度下降的心力衰竭；HFprEF:

Heartfailurewithpreservedejectionfraction/Heartfailurewithreducedejection.fraction射血分数保留/下降的心力衰竭；AVJ:

Atrioventricularjunction,房室交界区；ATP:

Antitachycardiapacing,抗心动过速起搏；SND:

Sinusnodedysfunction窦房结功能不全。

更新亮点四：

心力衰竭的起搏模式与适应证更新

以色列耶路撒冷希伯来大学的指导工作组主席MichaelGlikson教授谈到：

“早期起搏频率是固定的，但现在它更复杂，更精确地模拟了心脏的正常电活动，称为‘生理起搏’。

新指南介绍了传导系统起搏的新方法，以实现更多的生理起搏——称为希氏束起搏和左束支区域起搏。

”（见表4）

表4.替代的起搏策略

推荐

推荐级别

证据水平

希氏束起搏

在接受HBP治疗的患者中，建议根据His束起搏的具体要求定制编程

I

C

对于冠状窦左室导线植入失败的CRT患者，HBP应与其他技术（如外科心外膜左室导线）一样均可作为治疗选择

IIa 

B

在接受HBP治疗的患者中，在特定情况下（例如起搏器依赖性、高度AVB、结下阻滞、高起搏阈值、拟定的AVJ消融），应考虑植入 “备用”的右心室起搏导线，或用于检测故障时的感知（例如心室感知不足或心房/His电位过度感知风险）

IIa

C

对于存在房室快速传导，拟行“起搏消融”策略的室上性心律失常患者，尤其自身QRS狭窄时，考虑使用心室备用起搏导线

IIb 

C

对于LVEF>40%的AVB患者，预计心室起搏比例大于20%时，HBP可作为右心室起搏的替代方案

IIb

C

无导线起搏

无上肢静脉通路或囊袋感染风险极高时，如既往感染和血液透析患者，应考虑使用无导线起搏器替代经静脉起搏器

IIa

B

考虑到预期寿命和共同决策，无导线起搏器可被视为标准单导联心室起搏的替代品

IIb

C

HBP:

Hisbundlepacing,希氏束起搏；CRT:

Cardiacresynchronizationtherapy,心脏再同步治疗；AVB:

Atrioventricularblock,房室传导阻滞；AVJ:

Atrioventricularjunction,房室交界区；LVEF：

Leftventricularejectionfraction,左室射血分数。

更新亮点五：

房颤患者起搏联合房室交界区消融的治疗策略

已知消融并非房颤的唯一治疗手段，针对不适合消融的症状性持续或永久性房颤患者，如心室率控制不理想，则建议行起搏-房室交界区消融手术。

（见图3）

图3.不适合消融的症状性、永久性或持续性心房颤动患者房室结消融的适应证

AF:

Atrialfibrillation,心房颤动；AVJ:

Atrioventricularjunction,房室交界区；BiV:

Biventricular,双心室起搏；CRT:

Cardiacresynchronizationtherapy,心脏再同步治疗；ESC:

EuropeanSocietyofCardiology,欧洲心脏病学会；HBP:

Hisbundlepacing,希氏束起搏；HFmrEF:

Heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction,射血分数中间值的心力衰竭；HFrEF:

HeartfailurewithHeartfailurewithreducedejectionfraction,射血分数下降的心力衰竭；RV:

Rightventricular/rightventricle,右心室

更新亮点六：

特定情况下的起搏适应证

针对最常见的增龄性因素之外，新指南针对其它能影响传导系统的情况，如心脏病发作、炎症性疾病、代谢性疾病、先天性和遗传性疾病以及心脏手术和干预，做出较2013年版指南更详实的推荐（见表5）。

针对急性心肌梗死患者新发束支传导阻滞，甚至二度或三度房室传导阻滞的起搏指证，旧版指南尚无证据表明心脏起搏可以改善预后，从而缺乏明确推荐。

新指南针对这类人群，提出更积极的推荐建议。

心脏外科手术，TAVI和心脏移植术后发生缓慢型心律失常的情况较常见，其中部分缓慢型心律失常可在术后数天内消失，如心律失常在术后持续存在，则需参考非手术患者起搏器植入指征制订下一步治疗方案。

对于外科术后发生高度或完全性房室传导阻滞的患者，指南推荐如5天以后仍未恢复则考虑植入起搏器，而在观察期间患者发生逸搏心律的频率较低、心脏传导功能完全恢复的可能性较小时，这一周的观察期可适当缩短。

对于术后出现窦房结功能不全的患者，指南推荐可以监测其心律情况长达6周，然后决定是否植入起搏器。

而TAVI术后起搏建议较为积极，术后24-48小时持续的完全性或高度AVB或新发交替性束支传导阻滞的患者，建议永久起搏治疗。

（见图4）

表5.特定情况下的起搏适应证

推荐

推荐级别

证据水平

急性心肌梗死

当心肌梗死后至少5天的等待期内仍存在AVB时，永久性起搏器的植入建议与普通人群相同

I

C

在合并AVB和急性心力衰竭的前壁心肌梗死患者中，可考虑早期植入装置（CRT-D/CRT-P）

IIb 

C

心脏外科手术后的起搏

心脏手术后高度或完全AVB需要进行至少5天的临床观察，以评估心律失常是否为暂时性。

完全性AVB时观察期可缩短

I

C

心脏手术和心脏移植后的SND，植入永久性起搏器之前的观察期应长达至少6周

IIa

C

心脏移植后变时性功能不全。

心脏移植后持续6周以上的变时性功能不全应考虑心脏起搏，以提高生活质量

IIa

C

对瓣膜性心内膜炎和完全性AVB患者，如果存在以下持续性预测因素之一：

术前传导异常、金黄色葡萄球菌感染、心内脓肿、三尖瓣受累或既往瓣膜手术，则应考虑立即植入心外膜起搏器

IIa

C

三尖瓣手术期间的起搏

应考虑移除预先存在的跨瓣导线，并使用心外膜心室导线。

单纯三尖瓣环成形术可以将先前的右心室导联留在原位，避免缝合子在瓣环和瓣膜之间

IIa

C

生物三尖瓣置换术/三尖瓣环修复术后需要心室起搏时，经静脉置入冠状窦起搏导线或微创植入心外膜心室起搏导联，均优于经静脉跨瓣膜途径

IIa

C

尖瓣机械瓣置换术后需要起搏的患者，应避免植入跨瓣膜的右心室起搏导联

III

C

经导管主动脉瓣植入术（TAVI）

术后24-48小时持续的完全性或高度AVB患者，建议永久起搏治疗

I

B

对于术后新发交替性束支传导阻滞的患者，建议进行永久性起搏

I

C

既往RBBB患者如术中或术后新发传导障碍时，应尽早考虑永久起搏。

IIa

B

术后新发LBBB， QRS>150ms或PR>240ms且在术后>48小时内无进展者，应进行动态心电图监测或电生理检查

IIa

C

对于既往已有传导异常的TAVI患者，如QRS或PR进一步延长超过20ms，可进行动态心电图监测或电生理检查

IIb

C

RBBB患者在术前无永久起搏适应证，也无需预防性永久起搏

III

C

系统性疾病

神经肌肉疾病患者，如1型强直性肌营养不良和任何二度或三度AVB或HV间期>70ms，无论是否有症状，需永久起搏治疗

I

C

对于永久性或暂时性AVB的心脏结节病患者，应考虑植入永久起搏器

IIa

C

对于有永久起搏适应证且LVEF<50%的结节病患者，应考虑植入CRT-D

IIa

C

AVB:

Atrioventricularblock,房室传导阻滞；CRT-D:

Defibrillatorwithcardiacresynchronizationtherapy；CRT-P：

Cardiacresynchronizationtherapy-pacing, SND:

Sinusnodedysfunction,窦房结功能不全；TAVI:

Transcatheteraorticvalveimplantation,经导管主动脉瓣植入术；RBBB:

Rightbundlebranchblock,右束支传导阻滞；LBBB:

Leftbundlebranchblock,左束支传导阻滞；HV:

His-ventricularinterval,希氏束-心室间期；LVEF：

Leftventricularejectionfraction,左室射血分数。

图4.TAVI术后传导异常的管理

AF:

Atrialfibrillation,心房颤动；AV:

Atrioventricular,;房室；AVB:

Atrioventricularblock,房室传导阻滞；BBB:

Bundlebranchblock,束支传导阻滞；ECG:

Electrocardiogram,心电图；EPS:

Electrophysiologystudy,电生理检查；HV:

His-ventricularinterval,希氏束-心室间期；LBBB:

Leftbundlebranchblock,左束支传导阻滞；LVEF:

leftventricularejectionfractio,左室射血分数；PM:

Pacemaker,起搏器；RBBB:

Rightbundlebranchblock,右束支传导阻滞；TAVI:

 Transcatheteraorticvalveimplantation,经导管主动脉瓣植入术

AVJ:

Atrioventricularjunction,房室交界区；BiV:

Biventricular,双心室起搏；;CRT:

Cardiacresynchronizationtherapy,心脏再同步治疗；ESC:

EuropeanSocietyofCardiology,欧洲心脏病学会；HBP:

Hisbundlepacing,希氏束起搏；HFmrEF:

Heartfailurewithmildlyreducedejectionfraction,射血分数中间值的心力衰竭；HFrEF:

HeartfailurewithHeartfailurewithreducedejectionfraction,射血分数下降的心力衰竭；RV:

Rightventricular/rightventricle,右心室

更新亮点七：

远程监控

指南建议对难以参加诊室随访的患者进行远程设备管理，并在设备组件出现技术问题的风险较高时进行远程设备管理，以实现早期检测和干预。

下表列举了CIED的远程监控推荐（见表6）。

表6.远程监控

推荐

推荐级别

证据水平

建议使用远程设备管理，以减少难以就诊患者的诊室随访次数

I

A

如果设备组件已被召回或出现技术问题的风险较高时（尤其对于风险增加的患者，如起搏器依赖性患者），建议进行远程监测，以便及早发现事件，及早干预

I

C

使用远程设备管理后，单腔或双腔起搏器植入患者的常规随访间隔可延长至24个月

IIa

A

指南工作组主席、丹麦奥胡斯大学的JensCosedisNielsen教授说：

“新指南强调了以患者为中心的护理，以及医患双方在术前和随访期间共同决策的重要性。

”新指南提出“以病人为中心的随访与管理”的全新概念，关注围手术期管理（包括抗栓药物调整）、核磁检查、放疗、临时起搏、运动等，从多个维度为全方位的患者管理提供了参考。

下表为新就版指南更新内容及推荐级别的比较（见表7）。

表7.2013年与2021年心脏起搏与心脏再同步治疗的指南变化

推荐

推荐级别

2013年

2021年

缓慢心律失常和传导系统疾病的心脏起搏

当晕厥患者记录到无症状的窦性停搏 >6秒时，可考虑心脏起搏以减少复发性晕厥

IIa

IIb

心脏再同步治疗

曾植入常规起搏器或ICD的患者，尽管接受了理想的药物治疗，如进展为LVEF<35%的症状性心力衰竭，且右心室起搏比例显著的患者，应考虑升为CRT

I

IIa

HFrEF（LVEF<40%）的患者如存在心室起搏和高度AVB的适应证，无论NYHA分级，均建议CRT而非右心室起搏（包括房颤患者），以降低发病率

IIa

I

对于LVEF<35%，窦性心律、QRS间期为130-149ms且QRS形态呈LBBB的症状性心衰患者，经理想的药物治疗后，应考虑CRT以改善症状并降低发病率和死亡率

I

IIa

对于有症状且心室率未控制拟行房室交界区消融的房颤患者，无论QRS间期，建议合并HFrEF患者植入CRT

IIa

I

特定的起搏适应证

对于先天性心脏病患者术后持续性双分支阻滞伴短暂完全性AVB，可考虑起搏治疗

IIa

IIb

核磁检查的管理建议

对于植入MRI兼容起搏系统的患者，可依照制造商的说明安全地进行MRI检查

IIa

I

对于使用非MRI兼容起搏系统的患者，如果没有可替代得影像模式，且无以下情况：

心外膜导线、废弃或损毁的导线或适配器/延长器，则可谨慎进行MRI检查

IIb

IIa

ICD:

Implantablecardioverter-defibrillator,植入式心脏复律除颤器；LVEF:

Leftventricularejectionfraction,左室射血分数；CRT:

Cardiacresynchronizationtherapy,心脏再同步治疗；HFrEF:

Heartfailurewithreducedejectionfraction,射血分数下降的心力衰竭；NYHA:

NewYorkHeartAssociation,纽约心脏病学会；LBBB:

Leftbundlebranchblock,左束支传导阻滞； AVB:

Atrioventricularblock,房室传导阻滞。

随着技术进步，如今更多的起搏器植入患者可以进行MRI检查。

新指南提供了如何管理这类患者的建议和流程图，以帮助根据特定起搏系统进行临床决策。

（见图5）

图5.起搏器植入患者磁共振检查的评估流程图