希思科青年创新肿瘤研究基金科研课题申请书模板.docx
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希思科青年创新肿瘤研究基金科研课题申请书模板
申请年度：
申请编号：
希思科-青年创新肿瘤研究基金
科研课题申请书
课题名称：
申请人：
所在单位：
邮政编码：
通讯地址：
联系电话：
1.电子邮箱：
（******）,过期不予受理。
2.申请书打印并在需要签字部位以及单位盖章部分完成签字盖章后，于截止时期（2020年5月20日）前将纸质版申报邮寄至基金会办公室（地址：
XX市XX区东三环南路甲52XX号，联系人：
XXX，电话：
********-670）
3.《申请书》封面的总编号，由基金管理委员会统一填写。
一、
申请人基本情况
1.第一申请人信息
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
技术职称
行政职务
CSCO会员号
身份证号
学历
学位
专业特长及研究方向
单位名称
单位级别
□三级医院□二级医院□一级医院
通讯地址
邮编
单位电话
传真
e-mail
手机
外语语种
熟练程度
□精通□熟练□良好□一般
主要工作简历
起止时间单位名称任职
正在承担的科研课题（近5年）
起止时间课题名称本人在课题中的分工
2.课题组主要成员信息
序号
姓名
证件类型
证件号
CSCO会员号
学位
职称
所在单位
课题
分工
签名
3.合作单位信息（如无则不必填写）
序号
单位名称
通讯地址
单位性质
负责人及联系电话
课题中
分工
4.第一申请人在希思科基金会过往中标项目及金额
序号
课题名称
课题编号
基金名称
年度
5.第一申请人在希思科基金会过往申请的项目及金额（不含已中标）
序号
课题名称
基金名称
年度
二、课题简介
1.课题基本信息
课题名称
课题类型
□面上课题□重点课题
研究领域
□临床研究□基础研究□转化研究
申请金额
万元
课题研究周期
起：
年月；止：
年月
所用实验室
□一级□二级□三级□省部重点□国家重点□无需使用
学科分类
□头颈部肿瘤□肺癌□消化系肿瘤（肝胆胰）
□消化系肿瘤（食管癌、胃癌、结直肠癌）□乳腺癌
□泌尿系肿瘤□妇科肿瘤□白血病和淋巴瘤
□黑色素瘤和骨与软组织肉瘤□肿瘤免疫治疗
□肿瘤放射治疗□支持与康复治疗□其他
其他基金资助
1）是否有其他基金资助：
□是，基金名称；□否
2）其他资助基金的级别：
□国家级□省级□其他
3）其他基金资助的起止时间：
年月至年月
是否曾申请过本基金会其他科研课题
□是□否
如是，提交过次，提交年份
2.方案摘要
中文关键词
（可填写5个）
英文关键词
（可填写5个）
摘要（包括：
依据、方法、路线、预期。
400字-600字之间）
3.立题依据
本课题研究的目的意义，国内外同类研究工作的现状与存在的问题并附主要参考文献。
（不超过2000字）
4.研究方案（不超过8000字）
1）本课题的研究内容、研究目标和拟解决的关键问题：
2）拟采取的研究方法、步骤、技术路线及可行性分析：
3）本课题的特色及创新之处（与国内外同类研究比较）：
4）本课题的预期结果：
5.研究基础及条件（不超过3000字）
1）与本课题有关的工作基础和工作成绩：
2）已具备完成该课题的条件：
3）尚缺少的条件和拟解决的途径：
6.课题进度与成果发表计划
时间
完成内容（特别应注明中期报告和结题报告时间）
负责人
7.课题经费预算
序号
支出科目
金额（万元）
备注
1
设备费
2
材料费
3
资料费
4
出版/文献/信息传播/知识产权事务费
5
课题组织实施及管理费
6
会议费、差话费
7
其他
合计
三、同行专家推荐意见（副高及以上职称的申请人免填本页）
专家姓名
出生年月
工作单位
专业
职务/职称
联系电话
专家签名：
年月日
专家姓名
出生年月
工作单位
研究专业
职务/职称
联系电话
专家签名：
年月日
四、申报者承诺及单位意见
课题组承诺
我代表课题组全体成员保证所填报的内容和提供的材料真实、可靠。
如获资助，将严格执行XX市希思科临床肿瘤学研究基金会针对科研课题管理的有关规定，以实事求是的科学态度进行科研工作，履行合同义务，并按时报送有关材料。
代表人：
XXX一申请人：
（签字）
日期：
课题申报者所在单位意见
我单位可以在本课题实施过程中将给予人力及相关资源的支持，将严格按照XX市希思科临床肿瘤学研究基金会针对科研课题管理的有关规定对该课题进度、完成情况及资金使用情况予以监督。
同意推荐等申请“2019年度希思科-恒瑞肿瘤研究基金项目
申请人所在单位：
（盖章）
日期
合作单位审核意见（如无可不必填写）
第1合作单位：
（盖章）
日期：
第2作单位：
（盖章）
日期：
第3作单位：
（盖章）
日期：
五、审评意见
基金评审委员会评审意见
□同意资助
□不同意资助
XX市希思科临床肿瘤学研究基金会
（盖章）：
年月日
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