医疗保险不足与完善.docx

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医疗保险不足与完善

我国社会医疗保险制度的不足与完善

一、我国社会医疗保险制度的不足

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。

它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。

医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。

这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。

特别是1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。

目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。

1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。

1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。

我国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。

基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。

基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。

目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。

单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。

统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。

统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。

为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。

通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。

在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。

国家为公务员建立了医疗补助制度。

有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。

国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。

到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。

此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

然而，我国的社会医疗保险制度的改革还是不够彻底，依然存在着许多问题，并随着经济的发展和社会的进步不断明显。

这些问题集中体现在以下几个方面:

但是，我们也应当看到，我国医疗保险仍存在不少问题，有些问题还非常严重，甚至到了制约经济体制改革顺利推进的程度。

这些问题可以归纳为以下几个方面：

1、“以药养医”是目前我国医改所面临的最核心的问题

政府对医疗机构投入资金不足、供给能力弱，又将医疗机构推入市场让其自身适应市场、自负盈亏，这样的做法导致了绝大多数医院不得不选择“以药养医”这种方式来维持医院的正常收入和运行。

久而久之，“以药养医”这种方式就变成了医院在市场经济之中追求利益最大化的工具，医疗机构丧失了其公益性的性质，群众看病时的负担越来越重。

其实问题的根源就在于政府对医疗机构的投入不够。

在2011年，中国GDP总额为47.16万亿元。

据财政部发布的《2011年公共财政收支情况》，财政收入为103740亿元，其中医疗卫生支出6367亿元，仅占GDP总额的1.35%，比许多国家的医疗投入比例都低。

而且这6367亿元也并不是全花在对每个老百姓的医疗服务上，去除卫生部门三公消费、基建等其他项目外，用在全国百姓和医疗机构身上的，就只剩下20%左右。

这使得大多数省份的财政补助占公立医院收入的比例都不到5%，甚至还有低于2%的，这样也迫使医院不得不从药品、器材之中获得资金来维持正常运转。

　　2、医保政策的公平性和多样性有待提高

由于诸多历史性的原因和地区制度差别而形成的医保差别对待依然存在，不同人群和不同地区的医疗水平存在着很大的差距，仍有部分人员由于各种原因未参加医疗保险。

各地医保中心都有针对各自地区的政策，造成各地区医保病种、报销比例都存在差异，全国各地区各种险种也缺乏统筹规定和有效的相互衔接。

因此，这种全国性的制度的公平性还有待提高。

随着社会发展，就业形式呈现多样化，医疗保险的险种需求的多样性逐渐显露出不足。

并且参保人员转移工作和地区出现的医保衔接困难、“一卡通”措施不完善的现象，也暴露出对于医保政策多样性的需求。

　　3、医保政策管理制度不够健全

由于我国各地区经济发展水平不同，医疗保险政策分别实行以省、市、县各级分级管理或者以行业统筹为主的分割管理。

医保基金共济能力差，无法做到顺利应用于全国。

基本医疗保险基金、补充医疗保险基金、大额商业保险基金在应用衔接上缺少协调性，多种医疗保险基金无法最有效地发挥功能。

医保资金涉及政府、医疗保险中心、参保人员和医院等环节。

时常发生医患关系紧张，参保单位缴纳医疗保险基金不足、参保群众套取个人医保账户资金、骗取医保基金、医疗机构和医药代表的暗箱操作等现象也经常出现。

因此，国家需要制定强有力的规定来统筹协调医保资金的使用，以保证我国全民医保事业的可持续发展。

　　4、医保基金风险的可控性需要加强

医疗保险基金是医保制度的主要组成部分。

基金的安全可控性是我国医保政策实施成功的前提和关键。

我国已经步入老龄化社会，特有的年龄结构在很大程度上影响医保的筹资和收入，老龄化趋势直接导致了医保基金支出的负担并且提高了基金的风险性。

特殊类型疾病、老年慢性病、长期住院护理等费用的增加会危及医保基金的可控性。

与此同时，随着科学技术水平的不断提高，在医疗领域也随之出现越来越多的新药品、新技术、新治疗手段。

这些新技术方法的出现会直接导致医疗费用的增加，使得医保基金支出风险大大增加。

　　医保中心、参保群众和医疗机构组成了三个互相关联的利益主体。

参保群众追求医疗服务的最优化，医疗机构追求获得利益的最大化。

医保基金也因此存在着不断增长的支出风险。

参保群众和医院套取医保基金、医务人员获得药品回扣、诱导患者过度医疗消费等违法现象也时有发生。

5、医疗保险资源分布不合理，费用负担苦乐不均。

医疗保险各分制度板块结构的特点，使政府在分配医疗保险资源上受到很大限制，医疗卫生设施部门间、行业间、城乡间的差别巨大，上海、北京、广州等中心城市集中了全国最优秀的医药人才、最先进的诊疗设备，经济欠发达地区医疗设施远远满足不了需要。

机关、事业单位以及企业举办的医疗机构，其医疗卫生资源供过于求，利用率低下，浪费严重。

而农村的医疗卫生资源严重短缺，供不应求，看病难、吃药难的问题非常普遍，农村这种缺医少药的问题，使一些地方的防病、防疫能力不断下降。

以医院床位为例，农村人口占全国总人口75%以上，1995年，城市医院病床占全国医院床位的52.3%，农村占47.7%，城乡医疗服务设施分布极不平衡。

我国医疗保险供给是由劳动者所处的经济组织的性质决定的，医疗费用主要由劳动者所在单位进行核算。

由于本单位供款、职工年龄结构、身体素质、职业病概率等差异，使单位或企业之间医疗费用负担畸轻畸重，甚至出现医疗费用不堪重负的现象，影响了劳动力的生产和再生产，使企业生存、发展环境恶化，造成企业市场准入规则和竞争机制的扭曲。

6、医疗费用急剧膨胀，“免费搭车”现象严重。

我国城镇职工医疗属直接免费型保障，被保险人只需支付微额挂号费，就可直接进入消费领域，参与医疗保险资源的分配，其消费的数额不受限制，这就容易出现小病大治、无病也治、开大方、开人情方、一人看病全家吃药的现象。

据有关部门估计，不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20.3%。

1978年，全国职工医疗费用27亿元，1997年增加到774亿元，增长28倍，年递增约19%，而同期财政只增长6.6倍，年递增约11%，职工医疗费用增长速度远远高于同期财政的增长速度。

医疗消费的无节制，导致少数地方医患相互勾结、道德沦丧的情况。

有的人到医院开药，到药店套现。

有的处方竟能开出电视机、洗衣机等生活日用品。

有的地方在医院旁边总有林林总总的药品收购小店。

我国医疗费用急剧膨胀的原因，除由于药品、医疗卫生管理体制不顺而造成的以药补医以及医药生产成本上升和药品销售不规范的因素外，上述人为因素不能不引起我们的思考和警惕。

。

二、我国社会医疗保险制度的完善

医疗权是宪法赋予公民的基本权利。

我国宪法规定:

"公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。

"社会医疗保险为我国公民提供了重要的医疗保障，极大地提高了公民的生活水平。

为了充分发挥我国社会医疗保险制度的作用，应该尽快对我国的社会医疗保险制度进行完善。

针对我国现行医疗保险制度体系中基本医疗保障理论体系及实践构架设置、区域医疗卫生事业可持续性发展、建立“医保宏观经济模型”和“微观过程控制模型”、进一步完善我国医保定额补偿办法等制度的创新问题进行了思考论述。

中国医疗保险制度体系在十年改革砺炼中日趋完善。

针对我国现行医保制度体系中基本医疗保障理论体系及实践构架设置、区域医疗卫生事业可持续性发展、建立“医保宏观经济模型”和“微观过程控制模型”、进一步完善我国医保定额补偿办法等制度的创新问题进行了思考论述，以期引起共鸣、增进发展、造福人民。

1、以扩大覆盖面为重点，加快完善城镇医保体系

社会统筹必须具有较大的范围，不能过窄。

“低水平、广覆盖、多层次”是一个相辅相成的有机整体。

医保遵循“大数法则”，即参加保险的人数越多（覆盖面越大），互济功能就越大，抗御风险的能力就越强，人数的广覆盖是做大做强医保的坚实基础。

所以，要建立覆盖城乡的社会保障体系，就是要统筹考虑城乡社会保障制度，逐步将各类人群纳入覆盖范围，实现城乡统筹和应保尽保。

在城镇，应当继续完善养老、医疗、失业、工伤、生育保险制度，逐步把各类职工和灵活就业人员都纳入覆盖范围，同时抓紧建立城镇居民医疗保险和农民工医保制度，加紧研究制定城镇没有参加养老保险的困难集体企业和无工作老年人的基本生活保障办法。

在农村，应当全面建立农村最低生活保障制度，进一步推进新型农村合作医疗，探索农村社会养老保险制度，建立与家庭保障、土地保障相结合的保障体系。

当前，要特别注意解决被征地农民的就业和社会保障问题，做到即征即保，确保他们的生活水平不因征地而降低。

.扩大社会医疗保险制度覆盖范围，提高保障层次。

我国是一个经济发展极不平衡的国家，东西部经济差距明显，城乡二元体制突出，城市低收入人口众多。

这就要求我国的医疗保险制度扩大其覆盖范围，提高保障层次。

我国应当将城镇居民中的失业人员、自由职业者、职工家属以及在校大学生等纳入正常的社会医疗保险保障的范围内。

对于城镇失业人员、自由职业者和职工家属，国家可以建立国家财政、地方财政和公民个人合理分担费用的个人社会医疗保险账户。

对于在校大学生，可以建立国家财政、高校和学生按比例分担的个人社会医疗保险账户。

这将非常有效地解决这部分人的医疗费用负担问题。

2关于区域医疗卫生事业可持续发展

我国区域医保经济“病源数×保障水平>医保筹资总额”的失衡问题，是中国10年医改及当前医保制度创新关注的焦点。

在区域病源数和医保筹资总额相对恒定的状态下，医保经费超控必然使当地各定点医疗机构承担医保超标部分的经费支付，面临较大的经营风险。

长此以往，必将严重影响当地医疗机构的生存、发展，从而直接对区域医疗卫生事业的可持续性发展造成不可逆性的负面效应，最终将直接损害到地区广大人民群众的利益，影响该地区人民的健康。

中央和各地政府及其职能机构应充分重视这一现象的远期负面效应，深入实际、求真务实，量入而出，切实摸清我国及区域资源配置的优化水平和实际程度？

“以收定支”保障尺度与实际支付的差距？

我国各级各类医疗机构诊治疾病CD率（%）及专科病种的相关差异？

树立可持续性的科学发展观，有效平衡社会、政府、企业、医院、病人等多维经济利益，力争从制度上保证“病源数×保障水平≈医保筹资总额”的中国区域卫生经济的相对均衡。

3关于“医保宏观经济模型”和“微观过程控制模型”的建立

加强对微观医保经费使用过程的科学管理和控制，是均衡卫生需求与供给落差最根本的制度方式。

应在区域“医保宏观经济模型”的基础上，将“微观过程控制模型”设置列入区域医保制度研究的重要内容。

政府和职能机构应积极牵头，投入必需研究经费、利用现有构架成果、集中微观经管人才、组织课题研究小组，争取尽快完成模型构架的临床验证，并在实际应用中完善提高。

真正建立起保证有限医保经费合理使用、效价更大化的科学工具和有效方法。

4关于进一步完善中国医保定额补偿制度

定额补偿是我国当前医保补偿制度的主要形式和重要组成。

10年医改医保定额补偿制度虽在不断实践探索中趋向完善，但多数区域医保定额经济补偿制度100%依据年头制定的预算指标及部分软性考核结果，其弊端明显：

一是预算定额指标制定过程的科学方法豁缺和人为因素影响；二是年头预算与实际市场动态运行差异，在经济学意义上存有明显的不确定性；三是忽略了“诊治疾病CD率（%）”和“患者自费比例（%）”等影响超标补偿的关键因素；四是负面导向了小病加收、大病推诿、增加自付、转嫁风险等不规范医疗行为。

因此，进一步根据各地实际，完善区域医保定额补偿制度办法势在必行：

一是要进一步完善年度预算定额和考核指标的科学性，增加客观成分和可操作性；

二是要逐步建立“疾病分型”加“病种×疾病分型”的立体交叉综合管理系统；

三是要在现行补偿依据中增设“诊治疾病CD率（%）”和“患者自费比例（%）”等关键因素，并分别确定相应权重。

从而使医保补偿制度更加科学、合理、全面，正向引导性更强，更充分体现公开、公平、公正原则，促进区域医疗市场机制的建立健全，保证中国医保的健康发展。

中国医改，对各级医疗机构的全员素质和微观管理者的决策水平、应变能力、知识层面提出了更高的要求，使其知识力、判断力、说服力、行动力、宽容力、忍耐力得到了全面的检验和磨砺。

各级医疗机构在面对风险压力的同时，也赢得了机遇、注入了活力。

积极有效地制度创新，是当前中国医疗卫生保障事业迈入世界平台、不断科学发展的关键所在。

降低医疗费用，减轻公民医疗负担和国家财政负担。

医疗费用过高是各国普遍存在的情况。

我国过高的医疗费用一直就被人们所诟病。

一方面，医疗费用过高造成公民医疗负担沉重显而易见。

另一方面，医疗费用过高也造成了国家医疗保险费用高涨，国家财政负担加重。

国家财政负担加重，使得国家无法更大范围的扩大医疗保险制度的覆盖范围，也使国家在提高公民医疗保障额度方面显得力不从心。

对药品价格实行国家控制，在保证药品生产企业保持适当利润，维持其生产力和创新力的同时，降低药品的市场价格。

这是降低医疗费用的重要途径。

改变"以病养医"的策略，从国家财政和地方财政保证医护人员的合理收入，实现医护人员工资结构的多样化。

从而，改变医院药品价格脱离市场调节，价格过高的状况。

世界各国纷纷致力于控制医疗费用，控制医疗保险费用的过快增长。

例如，德国施行医疗服务的经济审查制度和预算管理制度，从而有效地降低了公民的医疗费用负担和国家在医疗保险方面的财政负担。

世界各国卓有成效的改革经验值得我国根据国情予以借鉴学习。

5加大对社会保障的资金投入，增收节支

社会保险的制度运行有赖于资金的支撑，社会保险远期基金支付压力很大，若要缓冲压力，填补缺口，必须逐步做实个人账户，真正实现现收现付向部分积累的模式转换，同时要加大对社会保障的资金投入，增收节支。

当前，我国要扩大覆盖范围和提高保障水平，必须进一步加强基金征缴工作，充分发挥其主渠道作用，同时要建立公共财政体制，不断加大财政对社会保障的投入力度。

因此现阶段，必须要进一步加强监管工作，建立健全内部控制制度、信息披露制度和要情报告制度，完善社会保障监督委员会的工作机制，加强监督队伍建设，开展基金安全教育活动，加大监督检查力度，发挥行政监督、专门监督和社会监督的协同作用，形成人人关心基金安全、重视基金安全、维护基金安全的社会氛围。

增加国家财政支持，提高社会医疗保险的保障额度。

为了促进经济的快速发展，我国一直施行"高积累、低消费"的财政政策。

这就造成了我国国家财富急剧增加，公民福利相对较低的现状。

随着经济的持续、飞速发展，我国成为世界第二大经济实体，然而我国公民的社会福利水平依然较低。

在国家财富迅速增长的情况下，公民的福利水平并没有得到相应比例提高，而无法享受社会进步所带来的实惠。

这两者极不相称。

所以，我国应当改变这一格局，提高我国公民的社会福利水平。

医疗费用是我国公民普遍的经济负担，看病难的情况突出，因病致贫和因病返贫的现象普遍。

加大国家的财政支出，用于公民医疗费用的保障有利于将国家经济的发展转化为公民生活水平和健康状况的改善和提高。

这是公民享受国家社会福利的重要途径。

我国应当改变"高积累、低消费"的财政政策，加大社会福利的财政支出，提高国家财政资金在社会医疗保险费中的比例，提高公民社会医疗保险的保障额度，减轻公民的医疗费用负担。

6完善社保基金的管理，加强医保经办机构的能力建设

要完善社保基金的管理，打击骗保行为，首先建立信息联网，是医保管理方面非常重要的一个领域，也是一个基础工作；广泛运用现代化化信息管理技术，健全养老、失业、医保信息监控体系，利用信息系统进行异常数据的监控、分析，有针对性地进行监督检查；同时采取宏观与微观、常规与突击、全面与重点等方法，提高监管水平和效率。

其次大力宣传举报制度，将养老、失业、医保政策执行过程置于全社会的监督之下，营造全社会打击骗保氛围。

再次，加大处罚力度，发现一例，查处一例，决不手软，让“骗保硕鼠”无处藏身。

社会保障是一项技术性、专业性非常强的事业。

需要大批熟悉政策、精通业务的高素质管理人才（如精算师、基金管理人和基金投资人等）和一支既有理论和政策水平、又有实际操作能力的干部队伍，应当加强这类专业人才和干部队伍的教育与培养，保证新的社会保障体制的有效运作，更好地行使社保机构的管理职能。

总之，社会保障制度是社会稳定的“安全网”，关系到我国改革、发展、稳定的大局，关系到国家的长治久安。

建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度是事关人民群众的切身利益，事关和谐稳定的大局;因此，我们要不断健全社会保障制度，大力发展各项社会事业，同时也只有不断健全社会保障制度，使社会保障这项“关乎国运、惠及子孙”的伟大事业真正健康有序、扎实有效地顺利推进。