医疗质量安全管理考核标准.docx
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医疗质量安全管理考核标准
附1：
临床科室医疗质量安全管理目标考核标准
（非手术科室100分手术科室120分）
项目
分
值
基本要求缺陷内容及扣分标准
扣
分
得
分
1、科主任负责质量管理与持续改进1、缺科室质量管理小组及制度扣1分
4
工作，建立科室质量管理小组及工作
制度，体现全面质量管理与持续改进
工作
2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问
题重复出现无改进扣1分
2、每月底召开科室质控小组会议，1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次
3扣0.5分
内容要体现全面、全过程质量管理，
有记录2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分
1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分
2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分
3、严格执行医师法、在未取得执业
质
5
医师资格，不能独立值班、手术、有
创操作
3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分
4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣
0.5分量
1、有开展新技术、新业务工作培训加5分4、积极引进新技术、新业务，有相
管
2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程
关培训内容、讨论、记录和操作规程、
理
有代表科室特色及水平的技术项目
加5分
3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分
20分
2
5、有“三基”培训计划
有“三基”培训落实记录
1、无“三基”培训计划扣0.5分
2、无“三基”培训落实记录扣1分
有“三基”操作考核记录3、无“三基”操作考核记录扣0.5分
1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣
0.5分
36、临床路径落实规范2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分
3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细
记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分
1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分
3
7、重新修订科内常见疾病诊疗常规
各种手术操作常规并落实
2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分
1、无运行病历自查情况记录扣1分
1、有运行病历自查情况记录（每月
医
4
至少5份）
2、有终末病历自查情况记录（每月
2、记录不完善扣1分
3、无终末病历自查情况记录扣1分
至少5份）4、记录不完善扣1分疗
文1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每
书
63、住院病历书写规范
出科一份病历扣0.5分
2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室
15分进行修正，超期一例扣0.5分。
5
4、门诊病历书写规范
5、门诊处方书写规范
1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一
例扣0.5分
项目
分
值
基本要求缺陷内容及扣分标准
扣
分
得
分
2、门诊病历书写不规范每发生一次扣0.5分
3、门诊处方开具不规范，发现一次扣0.5分
1、无医疗规章制度扣1分
1、有医疗规章制度
4
有诊疗常规
有技术操作规范
2、无诊疗常规扣1分
3、无技术操作规范扣1分
有患者入、出重症监护室标准及规范4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣1分
1、缺合理使用抗生素的规范扣1分
医2、无用药指征扣1分
2、有合理使用抗生素的规范，使用
3、未按分级原则用药，有越级用药扣1分
抗生素要有用药指征。
按分级原则用疗
64.住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者
药，无越级用药，治疗用药要有细菌
服
培养与药敏检查结果的支持，预防用
药要符合规范
抗菌药物使用率不超过20%，每增一个点扣0.5分
5.治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分
务6.预防用药不规范扣1分
1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录
3、合理检查、合理用药、合理治疗。
规中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病
检查、治疗、用药要符合临床诊断，
范
20分
5
病程记录中应体现因果关系，医嘱与
病程相符。
用药适应症、剂量、疗程
和用药途径要符合药品说明书的规
定，病程中有记录
历扣1分
2、超药品说明书适应症，剂量、疗程
一份病历扣0.5分
1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分
54、严格落实临床用血管理制度
2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理
措施扣0.5分
3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分
1、三级查房制度：
严格落实查房制度，保证查房次数
1、查房次数不足、查房形式不规范扣1分
（住院医师每天查房2次，下班前必2、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范
医
5
须巡视病人，对重点病人进行交班，
危重病人床前交班并记录在交班本
扣1分，未体现理法方药一致性扣1分
上。
主治医师每天查房1次，每周至3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1
疗
少有2次查房记录。
科主任、副主任
分
医师以上每周至少查房1次）有记录。
核
2、疑难、危重病历讨论制度：
1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨
心
制
5
由科主任或副主任医师以上人员主
持，按规定时间进行讨论并记录于病
历中
论扣3分
2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分
3、会诊制度：
1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3
度
5
会诊医师应为医疗组长以上人员在
24小时内完成（平诊）急诊、会诊应
分
2、病历中无会诊记录扣2分
在10分钟内到现场
30分
5
4、死亡病历讨论制度：
应在患者死亡1周内讨论，由科主任
1、死亡病例未讨论扣1分
2、讨论时间超过规定期限扣0.5分
项目
分
值
基本要求缺陷内容及扣分标准
扣
分
得
分
或副主任医师以上人员主持，并记录
于病历中
3、病历中缺讨论记录扣0.5分
医
1、未执行首诊医师负责制每一次扣0.5分
5、首诊负责制度：
落实首诊医师负责制及专病专治原2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次疗
则，按科室流程规范要求，接诊做到扣1分
核
5
合理分流患者。
首诊医师不能以任何
理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病
3、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次
扣0.5分
情属其他科室疾病，应转科诊治。
在
心4、对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患
未确定接受科室前，首诊医师要对患
者的主要病情收住相应科室每人次扣1分
者全面负责制
度
6、晨会与值班交接班制度：
医师要严守工作岗位，必须离岗时要
1、早8点未按时晨会交接班每一次扣0.5分
30分
向值班护士说明去向，并携带通讯工
具，值班期间遇有重大抢救、大型手
2、离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分
5
术、突发事件，即刻向上级医师、上
级领导请示汇报。
科室建立医师交接
3、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分
班记录本，每班有记录。
（白班下午
下班前要进行交班）交接班重点内
容：
新入院、危重、当日手术、术后
三天之内病人，危重病人要做到书面
4、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发
现一次扣1分
与床头双交接班
抽查内容：
1、医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理
1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》
程序每人次扣0.5分
内容要求，落实科室防范医疗纠纷及
2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣
医
6
事故发生的重要措施，制定科室《医
疗差错及事故处理制度》，建立医疗
差错及事故登记本，对发生的医疗差
错及事故要立即报告医务科。
0.5分
3、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记
每发生一次扣0.5分
疗
4、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一
次扣0.5分
安
全
2
2、严格落实危重患者及大型手术患
者管理制度，加强对危重病人、大型
手术病人的管理，并及时填写危重病
人、大型手术病人报告单、上报医务
对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务
科，每漏报一例扣0.5分
科
15分
3、认真落实告知制度，充分尊重患
2
者权益
对告知内容不全面，每人次扣0.5分
1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分
2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每
4、制定科室急危重患者抢救应急预
5
案，熟练掌握，反应迅速，有明确的
人员替代制度，并保证联系通讯工具
人次扣0.5分
3、缺抢救设备操作规程扣1分
畅通，确保人员按时到位4、科室人员不能熟练操作相关抢救
设备每人次扣1分
项目
分
值
基本要求缺陷内容及扣分标准
扣
分
得
分
1、严格落实手术审查与审批制度
2、术前讨论制度：
三、四级手术要
1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分
进行术前讨论
3、重大、疑难、致残手术及新开展
手术，填写《重大手术审批单》
2、三、四级手术未进行术前讨论每一例扣1分
4、严格执行“围手术期抗生素使用
围
手
10
标准”。
术前30分钟至2小时内应预
防使用抗生素，术中手术时间大于3
小时或失血量大于1500ml应追加一
3、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写《重
大手术申请单》每一例扣1分
次抗生素，术中按照手术切口使用抗
术
生素，Ⅰ类切口不使用或24小时之
45、每月抽查份围手术期病历，发现一份不合格
内停用抗生素，Ⅱ类切口48小时内
的扣一份，扣完为止。
期停用抗生素，Ⅲ类切口抗生素使用3
至7天停药。
管
1、术前：
应对患者的诊断、手术适
1、未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同
应证，术式选择进行充分评估，理
意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的
特别注重患者其它系统并发症和
视其情况酌情扣分。
所涉交叉学科。
各种知情同意落制
实到位，手术前各项检查无误。
度
择期手术患者，手术医师和麻醉
医师应在术前一天与患者或代理
2、未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟
人交代手术和麻醉有关事项。
通，告知的不得分。
2、术中：
手术操作规范，输血规范，
意外处理措施果断、合理，术式
6
改变等及时告知家属或委托人。
3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分，
3、术后：
观察及时、严密，早期发
考
核
手
术
科
室
现并发症并妥善处理。
4、手术全过程应及时、准确地记录
在病历中,认真填报《手术安全核
查表》与《手术风险评估表》，规
避手术风险。
麻醉复苏后或ICU
病人回病房必须有交接记录。
5、建立“非计划再次手术”的监测、
4、手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。
5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录
不得分。
20分
原因分析、反馈、整改和控制体
系。
6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。
1、未实行手术分级管理制度的不得分。
1、实行手术四级管理制度。
2、建立科室手术医师资格分级授权
管理制度与规范，责任到每一位医
2.发现有违规越级实施手术不得分。
4
师，有定期能力评价与再授权的机
制。
严禁未授权越级手术。
3、特殊手术严格执行科主任、医务
科、院长三级审批制度。
3、未执行审批制度不得分
附2：
麻醉科医疗质量安全管理目标考核标准
（总分100分）
项目
分
值
基本要求缺陷内容及扣分标准
扣
分
得
分
医疗科内有主任、质控员组成的质控小
质量
组（不少于3人），每月1次医疗提问质控小组成员2人：
介绍质量自查情况；查质
组织15
质量自查（医疗规章、工作质量、
控记录：
无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记
与医疗安全）；自查结果有记录、对
录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
管理存在问题有改进措施和意见。
会诊
急救
制度
10
参加临床插管抢救5分钟内到位，
急会诊在10分钟内到位，平会诊在
24小时内到位。
听取手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按
时完成扣5分。
严格执行《手术安全核查制度》、
手术
安全
10
《手术风险评估制度》，做到“三
步安全核查”，正确记录并签字；
发现差错及时登记，杜绝医疗事故
实地查看或查手术病历5份，无记录或执行不到位
扣5分；查差错登记本，如差错未登记或未上报一
起扣2分，大差错、医疗事故扣10分。
的发生。
医疗
沟通
工作
5
每月主动与临床科室沟通至少一
次，收集反馈意见，积极解决问题，
并提出改进措施。
查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作
不到位扣1分/次。
麻醉期间不得擅自离开岗位，应严
岗位
责任
5
密观察病情，做好麻醉记录、手术
监护，配合医师顺利完成手术。
如
病情突变，应及时做出判断，并向
上级医师或科主任报告，同时告知
麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生突变不及
时向上级医师或科主任报告扣5分，不及时告知术
者扣5分。
术者。
值班
制度
5
值班人员坚守岗位，不得擅离职守，
完成班内所有工作，并做好相关记
录。
现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人
一次扣2分。
术前访视病人及时，体检细心，记
访视
随访
5
录准确；术后随访全麻在48小时完
成，一般麻醉在72小时内完成，有
麻醉并发症及时随访和处理，在麻
醉单上有记录；镇痛泵的使用管理
抽查住院手术病历5份，麻醉单无记录一份扣2分；
访问手术后患者2人，一人不到位或不满意扣5分；
镇痛泵管理不到位扣3分。
到位。
疑难
危重
病例
讨论
5
对高风险择期手术、新开展的手术
或麻醉方法，应及时组织讨论，并
有讨论记录，讨论记录应符合规范。
查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记
录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。
项目
分
值
基本要求缺陷内容及扣分标准
扣
分
得
分
麻醉
记录
5
麻醉记录单记录全面、准确、清晰，
不得有涂改,，正副页一致。
抽查手术病历麻醉单5份，一份未能达到扣2分。
麻醉
谈话
5
择期手术，术前一天完成与患者谈
话，内容全面、麻醉同意书记录完
整，有病人或/和病人近亲属签字。
查住院手术病历麻醉同意书5份，缺一例不得分；
记录不完整，一处扣2分。
药品
管理
10
麻醉及抢救药品实行专人管理，帐
务相符，无过期。
麻醉药品未按要求管理扣2分；抢救药品不齐全或
过期扣2分，
仪器
使用
保养
工作
10
按要求做好仪器使用、维护和保养，
并有记录。
查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪
器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2
分。
科室每月组织1次业务学习，每半
培训
考核
5
年医院组织1次三基三严考核，合
格率100％（含补考）；科室成立由
科主任担任组长的领导小组，制定
培训计划，建立平时培训考核登记
查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严
未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无
培训计划及登记表扣3分。
本。
继续
医学5参学率80％每降低1个百分点扣0.5分
教育
附3：
医技科室医疗质量安全管理目标考核标准
（总分100分）
项目
分
值
基本要求缺陷内容及扣分标准
扣
分
得
分
医疗科内有主任、质控员组成的质控小组
质量
（不少于3人），每月1次医疗质量提问质控小组成员2人：
介绍质量自查情况；查质
组织15
自查（医疗规章、工作质量、医疗安
控记录：
无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记
与全）；自查结果有记录、对存在问题
录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
管理有改进措施和意见。
技术
操作
规范
10
有完善的各项技术操作规程、常规，
并严格执行。
无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项
操作，每违规操作一项扣2分。
仪器
使用
保养
工作
10
按要求做好仪器使用、维护和保养，
并有记录。
查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪
器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2
分。
会
诊
制
5
急会诊10分钟内到位，普通会诊根
据要求按时到位，并做好相关记录。
现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位一人
一次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治不得分。
度
值
医
疗
规
章
班
制
度
5
值班人员坚守岗位，不得擅离职守，
完成班内所有工作，若设备发生故障
及时汇报并做好相关记录。
现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人
一次扣2分。
严格执行查对制度和医疗工作请示
制
医
度
疗
安
全
制
度
10
报告制度，发现差错及时登记，小差
错报告科主任；大差错及时上报医务
科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及
时处理；上报医院的纠纷科主任和当
事人要配合医务科处理，杜绝医疗事
故的发生。
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，
有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医
务科处理医疗纠纷一起扣4分。
大差错、医疗事故
扣10分。
医疗
沟通
工作
5
每月主动与临床科室沟通至少两次，
收集反馈意见，积极解决问题，并提
出改进措施。
查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作
不到位扣1分/次。
资料
管理
10
各种检验检查均有登记，资料（申请
单、报告单、图片等）保管（存）完
好，便于查询。
查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，资料
丢失每份扣1分。
项目
分
值
基本要求缺陷内容及扣分标准
扣
分
得
分
大型设备检查项目自开具检查申请
单至出具检查结果时间≤48小时；一
报告
及时
性
10
般常规检验、心电图、超声影像常规
检查项目自检查开始至出具结果
≤30分钟；术中冰冻病理自送检到出
具结果时间≤30分钟。
急诊检查自检
现场抽查CT、X光等大型检查者5例，检验、心
电图、B超常规检查者各2例，抽查术中冰冻病理
检查病例2例（或根据反馈/投诉意见），以上检查
项目，发现一例超时报告结果的扣1分。
查开始至出具结果≤30分钟。
其余项
目按规定时间发出。
报
告
报告单须由具有报告权的医师（检验
审
核
5
师）签发，报告单须有手写签名，签
名清晰易辨认。
签
抽查报告单，凡发现由无报告权医师（检验师）签
发报告不得分，不符合要求扣2分/份。
发
检验科考核：
检验结果要准确可靠，
报
告
单
报
质
告
准
量
5
误差在实验允许范围内，对可疑或异
常结果要主动与临床联系并进行复
查后才可发报告，避免前后结果误差
较大；落实“危急值报告”制度并登
记签名；结果在实验允许范围内与标
根据临床和病人投诉，超过允许范围扣1分/份；异
常结果与临床明显不符或未经临床处置相近两次
结果差异较大，扣1分/份；危急值未及时报告并登
记扣2分/份。
确本符合率≥95%。
率
除检验科外的其他医技
升级会员 