医疗质量安全管理考核标准.docx

1、医疗质量安全管理考核标准附 1： 临床科室医疗质量安全管理目标考核标准（非手术科室 100 分 手术科室 120 分）项目分值基本要求 缺陷内容及扣分标准扣分得分1、科主任负责质量管理与持续改进 1、 缺科室质量管理小组及制度扣 1 分4工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣 1 分2、每月底召开科室质控小组会议， 1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次3 扣 0.5 分内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣 0.5 分1、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣

2、 0.5 分 2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 0.5 分3、严格执行医师法、在未取得执业质5医师资格，不能独立值班、手术、有创操作3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣 0.5 分4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5 分 量1、 有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 4、积极引进新技术、新业务，有相管2、 有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程关培训内容、 讨论、记录和操作规程、理有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分3、 有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分20 分25、 有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录1、无“三基”培训计划扣 0.5 分2、无“

3、三基”培训落实记录扣 1 分有“三基”操作考核记录 3、无“三基”操作考核记录扣 0.5 分1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5 分3 6、临床路径落实规范2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣 0.5 分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣 0.5 分1、未按时限要求修订诊疗常规扣 0.5 分37、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实2、未按时限要求制定各种手术操作扣 0.5 分3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣 1 分 1、无运行病历自查情况记录扣 1 分1、 有运行病历自查情况记录（每月医4至少 5 份）2、有终末病历

4、自查情况记录（每月2、记录不完善扣 1 分3、无终末病历自查情况记录扣 1 分至少 5 份） 4、记录不完善扣 1 分 疗文 1、单项否决病历及 75分病历不能出科室， 每书6 3、住院病历书写规范出科一份病历扣 0.5 分2、病历中的缺陷内容要在 3 至 7 日内，到病案室15 分 进行修正，超期一例扣 0.5 分。54、 门诊病历书写规范5、 门诊处方书写规范1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣 0.5 分项目分值基本要求 缺陷内容及扣分标准扣分得分2、门诊病历书写不规范每发生一次扣 0.5 分3、门诊处方开具不规范，发现一次扣 0.5 分 1、无医疗规章制度扣 1 分1、有医

5、疗规章制度4有诊疗常规有技术操作规范2、无诊疗常规扣 1 分3、无技术操作规范扣 1 分有患者入、出重症监护室标准及规范 4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣 1 分1、 缺合理使用抗生素的规范扣 1 分医 2、 无用药指征扣 1 分 2、有合理使用抗生素的规范，使用3、 未按分级原则用药，有越级用药扣 1 分抗生素要有用药指征。按分级原则用 疗6 4.住院患者抗菌药物使用率不超过 60%；门诊患者药，无越级用药，治疗用药要有细菌服培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范抗菌药物使用率不超过 20%，每增一个点扣 0.5 分5. 治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣 0.5 分务 6. 预防

6、用药不规范扣 1 分 1、 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录3、合理检查、合理用药、合理治疗。规 中未体现因果关系，医嘱与病程不相符 1 份病检查、治疗、用药要符合临床诊断，范20 分5病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录历扣 1 分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣 0.5 分1、 医师对规范内容不了解抽查每一人扣 0.5 分5 4、严格落实临床用血管理制度2、 无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施扣 0.5 分3、 病历出科不合格为单项否决病历每一例扣 3 分1、 三级查房制度：严格落实查房

7、制度，保证查房次数1、 查房次数不足、查房形式不规范扣 1 分（住院医师每天查房 2 次，下班前必 2、 病历中缺三级医师查房记录扣 1 分记录不规范医5须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本扣 1 分，未体现理法方药一致性扣 1 分上。主治医师每天查房 1 次，每周至 3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣 1疗少有 2 次查房记录。科主任、副主任分医师以上每周至少查房 1 次）有记录。核2、 疑难、危重病历讨论制度： 1、 无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨心制5由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中论扣 3 分2、 病历讨论未

8、按规定进行，未记录于病历扣 2 分3、 会诊制度： 1、 会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣 3度5会诊医师应为医疗组长以上人员在24 小时内完成（平诊）急诊、会诊应分 2、 病历中无会诊记录扣 2 分在 10 分钟内到现场30 分54、死亡病历讨论制度：应在患者死亡 1 周内讨论，由科主任1、 死亡病例未讨论扣 1 分2、 讨论时间超过规定期限扣 0.5 分项目分值基本要求 缺陷内容及扣分标准扣分得分或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中3、 病历中缺讨论记录扣 0.5 分医 1、 未执行首诊医师负责制每一次扣 0.5 分5、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原 2、 首诊医师

9、拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次 疗则，按科室流程规范要求，接诊做到 扣 1 分核5合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病3、 对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣 0.5 分情属其他科室疾病，应转科诊治。在心 4、 对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患未确定接受科室前，首诊医师要对患者的主要病情收住相应科室每人次扣 1 分者全面负责 制度6、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，必须离岗时要1、 早 8 点未按时晨会交接班每一次扣 0.5 分30 分向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、大型手2、 离岗未告知值班护士去向发现一次扣

10、0.5 分5术、突发事件，即刻向上级医师、上级领导请示汇报。科室建立医师交接3、 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣 0.5 分班记录本，每班有记录。 （白班下午下班前要进行交班）交接班重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人，危重病人要做到书面4、 值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣 1 分与床头双交接班抽查内容：1、 医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理1、医生要熟悉医疗事故处理条例 程序每人次扣 0.5 分内容要求，落实科室防范医疗纠纷及2、 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣医6事故发生的重要措施，制定科室医疗差错及事故处理制度 ，建立医疗差错及事故登记本

11、，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。0.5 分3、 未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣 0.5 分疗4、 医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣 0.5 分安全22、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、大型手术病人的管理，并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣 0.5 分科15 分3、认真落实告知制度，充分尊重患2者权益对告知内容不全面，每人次扣 0.5 分1、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣 0.5 分 2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每4、制定科室急危重患者抢救应

12、急预5案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具人次扣 0.5 分3、 缺抢救设备操作规程扣 1 分畅通，确保人员按时到位 4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣 1 分项目分值基本要求 缺陷内容及扣分标准扣分得分1、严格落实手术审查与审批制度2、术前讨论制度：三、四级手术要1、 未落实手术审查与批准制度每一例扣1 分进行术前讨论3、重大、疑难、致残手术及新开展手术，填写重大手术审批单2、 三、四级手术未进行术前讨论每一例扣1 分4、严格执行“围手术期抗生素使用围手10标准”。术前 30 分钟至 2 小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于 3小时或失血量大于 15

13、00ml 应追加一3、 重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写 重大手术申请单每一例扣 1 分次抗生素，术中按照手术切口使用抗术生素，类切口不使用或 24 小时之4 5 、 每月抽查 份围手术期病历，发现一份不合格内停用抗生素，类切口 48 小时内的扣一份，扣完为止。期 停用抗生素，类切口抗生素使用 3至 7 天停药。管1、 术前：应对患者的诊断、手术适1、 未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同应证，术式选择进行充分评估， 理 意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的特别注重患者其它系统并发症和视其情况酌情扣分。所涉交叉学科。各种知情同意落 制实到位，手术前各项检查无误。度择期手术患者，手

14、术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理2、 未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟人交代手术和麻醉有关事项。 通，告知的不得分。2、 术中： 手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式6改变等及时告知家属或委托人。3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分，3、 术后：观察及时、严密，早期发考核手术科室现并发症并妥善处理。4、 手术全过程应及时、准确地记录在病历中 , 认真填报 手术安全核查表与手术风险评估表 ，规避手术风险。麻醉复苏后或 ICU病人回病房必须有交接记录。5、 建立“非计划再次手术” 的监测、4、 手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。5、无术后患者评估不得分，无

15、送返病房交接记录不得分。20 分原因分析、反馈、整改和控制体系。6、 无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。 1、 未实行手术分级管理制度的不得分。1、实行手术四级管理制度。2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医2. 发现有违规越级实施手术不得分。 4师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。3、 未执行审批制度不得分附 2： 麻醉科医疗质量安全管理目标考核标准（总分 100 分）项目分值基本要求 缺陷内容及扣分标准扣分得分医疗 科内有主任、质控员组成的质控小质量组（不少于 3 人），每月 1 次医疗

16、提问质控小组成员 2 人：介绍质量自查情况；查质组织 15质量自查（医疗规章、工作质量、控记录：无组织扣 3 分，未开展工作扣 3 分，无记与 医疗安全）；自查结果有记录、对录扣 2 分，记录不齐全扣 1 分/项。管理 存在问题有改进措施和意见。会诊急救制度10参加临床插管抢救 5 分钟内到位，急会诊在 10 分钟内到位，平会诊在24 小时内到位。听取手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按时完成扣 5 分。严格执行手术安全核查制度、手术安全10手术风险评估制度，做到“三步安全核查”，正确记录并签字；发现差错及时登记，杜绝医疗事故实地查看或查手术病历 5 份，无记录或执行不到位扣 5 分；查差

17、错登记本，如差错未登记或未上报一起扣 2 分，大差错、医疗事故扣 10 分。的发生。医疗沟通工作5每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。查记录资料和到临床科室核实， 无资料不得分 ,工作不到位扣 1 分/次。麻醉期间不得擅自离开岗位，应严岗位责任5密观察病情，做好麻醉记录、手术监护，配合医师顺利完成手术。如病情突变，应及时做出判断，并向上级医师或科主任报告，同时告知麻醉期间擅自离开岗位扣 2 分，病情发生突变不及时向上级医师或科主任报告扣 5 分，不及时告知术者扣 5 分。术者。值班制度5值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录。现

18、场抽查，脱岗一人一次扣 2 分，未履行职责一人一次扣 2 分。术前访视病人及时，体检细心，记访视随访5录准确；术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72 小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的使用管理抽查住院手术病历 5 份，麻醉单无记录一份扣 2 分；访问手术后患者 2 人，一人不到位或不满意扣 5 分；镇痛泵管理不到位扣 3 分。到位。疑难危重病例讨论5对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。查疑难病例讨论记录本 ,发现 1 例未做到扣 4 分,记录不及时每例扣 2 分，记录不规范每例扣 2 分。项目分值

19、基本要求 缺陷内容及扣分标准扣分得分麻醉记录5麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改 ,，正副页一致。抽查手术病历麻醉单 5 份，一份未能达到扣 2 分。麻醉谈话5择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同意书记录完整，有病人或 /和病人近亲属签字。查住院手术病历麻醉同意书 5 份，缺一例不得分；记录不完整，一处扣 2 分。药品管理10麻醉及抢救药品实行专人管理，帐务相符，无过期。麻醉药品未按要求管理扣 2 分；抢救药品不齐全或过期扣 2 分，仪器使用保养工作10按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣 1 分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处

20、于临用状态扣 2分。科室每月组织 1 次业务学习，每半培 训考 核5年医院组织 1 次三基三严考核，合格率 100（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记查看原始资料，业务学习缺 1 次扣 2 分，三基三严未考核扣 3 分，无组织扣 3 分，无记录扣 2 分，无培训计划及登记表扣 3 分。本。继续医学 5 参学率 80 每降低 1 个百分点扣 0.5 分教育附 3： 医技科室医疗质量安全管理目标考核标准（总分 100 分）项目分值基本要求 缺陷内容及扣分标准扣分得分医疗 科内有主任、质控员组成的质控小组质量（不少于 3 人），每月 1 次医疗质量 提问

21、质控小组成员 2 人：介绍质量自查情况；查质组织 15自查（医疗规章、工作质量、医疗安控记录：无组织扣 3 分，未开展工作扣 3 分，无记与 全）；自查结果有记录、对存在问题录扣 2 分，记录不齐全扣 1 分/项。管理 有改进措施和意见。技术操作规范10有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。无书面检查操作规程、 常规,每项扣 2 分，抽查 4 项操作，每违规操作一项扣 2 分。仪器使用保养工作10按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣 1 分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣 2分。会诊制5急会诊 10 分钟内到位，普通会诊根据要求按时

22、到位，并做好相关记录。现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位一人一次扣 2 分，因会诊不及时影响病人诊治不得分。度值医疗规章班制度5值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。现场抽查，脱岗一人一次扣 2 分，未履行职责一人一次扣 2 分。严格执行查对制度和医疗工作请示制 医度疗安全制度10报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理，杜绝医疗事故的发生。查差错登记本， 如差错未登记或未上报一起扣 2 分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣 4 分，

23、不配合医务科处理医疗纠纷一起扣 4 分。大差错、医疗事故扣 10 分。医疗沟通工作5每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。查记录资料和到临床科室核实， 无资料不得分 ,工作不到位扣 1 分/次。资料管理10各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管（存）完好，便于查询。查登记本，无登记不得分，登记不全扣 1 分，资料丢失每份扣 1 分。项目分值基本要求 缺陷内容及扣分标准扣分得分大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间 48 小时；一报告及时性10般常规检验、心电图、超声影像常规检 查 项 目 自 检 查 开 始 至 出 具 结 果

24、 30 分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时间 30 分钟。急诊检查自检现场抽查 CT、X 光等大型检查者5 例，检验、心电图、 B 超常规检查者各2 例，抽查术中冰冻病理检查病例 2 例（或根据反馈/投诉意见），以上检查项目，发现一例超时报告结果的扣 1 分。查开始至出具结果 30 分钟。其余项目按规定时间发出。报告报告单须由具有报告权的医师（检验审核5师）签发，报告单须有手写签名，签名清晰易辨认。签抽查报告单，凡发现由无报告权医师（检验师）签发报告不得分，不符合要求扣 2 分/份。发检验科考核：检验结果要准确可靠，报告单报质告准量5误差在实验允许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并进行复查后才可发报告，避免前后结果误差较大；落实“危急值报告”制度并登记签名；结果在实验允许范围内与标根据临床和病人投诉， 超过允许范围扣 1 分/份；异常结果与临床明显不符或未经临床处置相近两次结果差异较大， 扣 1 分/份；危急值未及时报告并登记扣 2 分/份。确 本符合率 95%。率除检验科外的其他医技