三级医院科主任职责与绩效考核实施细则0413.docx

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三级医院科主任职责与绩效考核实施细则0413

科主任职责与绩效考核实施细则（草案）

按照医院管理规范和三级医院评审细则，为进一步落实《医疗质量管理办法》，促进医院精细化管理，提高医院运行绩效水平，满足“三级”医院评审要求，特制定科主任考评细则。

一、科主任考核实施细则指导思想：

为明确科主任任期内的工作目标与职责、权利，医院实行科主任负责制。

医院给予了科主任相应的责、权、利，同时对科主任进行职责与绩效考核，制定科主任负责制实施细则。

实施细则里包括了科主任的月度、年度绩效考核，科主任辞职、免职等内容。

二、科主任考核的内容

对科主任的考核分为月度考核和年度考核两种。

月度考核规则：

分为临床科主任、门急诊科主任、麻醉科主任、医技科主任、职能部门负责人考核评分细则，总分为100分。

全面负责副主任考核按科主任考核评分。

副主任、护士长考核评分按科主任扣分80%、60%承担相应责任。

月考核项目：

各临床科主任、门急诊科主任、麻醉科主任、医技科主任、按医德医风、行政管理、医疗（医技）质量、核心制度、医疗安全管理、病房（窗口）管理建立月度考核评分细则；各职能部门按照公共考核内容、科室业务范围、满意度等建立月度考核评分细则。

年度考核规则：

年度考核分=月度考核平均分×90%+年度考核项目评分×10%（月度平均分占90%，年度考核项目占10%）。

年度考核内容：

科研（论文与课题）、教学、新技术、新业务、学科建设按年度进行考核，总分100分。

三、科主任考核的实施

月度考核评分：

月度考核按细则评分标准上进行评分，评分用于月绩效工资发放核算依据，月绩效工资=未扣减前绩效工资×考核分数/100：

年度考核项目评分作为科主任年终考核奖发放核算依据，年终考核奖=未扣减年终奖×（月度考核平均分×90%+年度考核项目评分×10%）/100。

职能部门月度考核由各分管领导进行考核，其他由医院质量与安全管理办公室进行考核，各科室、部门负责人年度考核由院质量与安全管理办公室汇总初步考核意见，提交医院质量安全管理委员会审定考核结果，由院党委会讨论决定人事任免。

四、科主任辞职、免职细则：

科室出现以下情况，科主任应主动辞职或启动免职民主评议。

1.连续二次年度绩效考评少于80分或倒数第一。

2.出现医疗事故，造成重大经济损失（20万元以上）和不良影响，科主任存在相关责任的。

3.出现医疗差错，造成重大经济损失（30万元以上）和不良影响，科主任存在相关责任的。

4.全科50%员工联名要求罢免科主任。

5.因收受患者红包，接受药品、器械回扣金额重大（5000元以

上）调查属实的。

6.因健康原因连续6个月以上不能履行科主任职责的。

出现以上情况科主任未提出辞职的，院长办公会（院长、副院长、职能科室参与）可以启动民主评议，评议中不计名投票“基本称职+不称职”票数大于20%的，给予免职。

附：

1、各科主任考核细则

2、科主任年度考核细则

一、临床科主任月考核细则（100分）年月日得分

考核内容

分值

考核办法（依据或资料来源）

评分标准

考核部门

医德医风

医患投诉或院内投诉

10

投诉办或监察科投诉记录本

1.有医患投诉，科室存在不足，扣5分/例。

2.存在院内人员投诉，引起医疗质量与安全不和谐隐患，扣3分/例。

3.不配合投诉办或监察科投诉处理扣10分，未及时回复或敷衍答复的扣5分。

投诉办

监察科

满意度

满意度调查、电话回访

1.调查患者满意度指数应≥90%，小于90%时每一张不满意票扣0.2分。

2.科室工作人员满意度指数应≥90%，小于90%时每一张不满意票扣0.2分。

3.出现因科室管理不当相关的（医护群体）事件，扣2分/次。

监察科

行政管理

院科周会

2

检查科主任会议记录本

1.缺席院周会一次，扣1分/次。

2.未传达院周会内容，扣1分/次。

院办公室

缺席职能部门会议

2

部门会议签到表

缺席扣0.5分/次。

院办公室

质量与安全管理分析活动

4

检查科主任会议记录本

质量与安全管理会议（以质控通报为参考），缺一次扣2分。

质控科

业务学习活动

2

检查科主任工作手册

1.每月组织科室内业务学习二次以上，缺一次扣1分。

2.院内业务学习科室出席率≤50%，扣1分/次。

科教科

责任指标完成

出院人数

5

按责任状指标

按各科绩效考评同等扣分。

科教科

平均住院日

按责任状指标

按各科绩效考评同等扣分。

科教科

平均住院费用超标

按责任状指标

按各科绩效考评同等扣分。

质控科

合理用药

药占比超标

15

按考评规定

按各科绩效考评同等扣分。

药剂科

合理使用抗菌药物

15

按考评规定

按各科绩效考评同等扣分。

药剂科

不合理用药质控

按考评规定

按各科绩效考评同等扣分。

质控科

专科门诊及时到位

5

门诊部签到登记本

无请假，未安排替班，开诊30分钟未到位，扣1分/次。

门诊部

医疗质量

病历未及时完成

15

质控小组考评

1.全科运行病历入院、首次未及时完成每扣1分，科主任相应扣0.2分。

2.全科病程记录未及时完成每扣1分，科主任扣0.1分。

质控科

病历未及时归档

病案科统计

1.除封存病历，科室归档病历不及时造成扣1分，科主任相应扣0.5分。

2.科室出现丙级病历，在月考评前未及时纠正的，科主任相应扣1分/例。

质控科

病历甲级率

病案科统计

3.病历甲级率≤90%时，每下降5%扣2分。

病案科

核心制度执行

科室绩效考评

1.科室核心制度扣1分，科主任相应扣1分。

手术科室围手术期管理扣1分，相应扣1分。

质控科

科室诊疗指南制定与执行情况

科室绩效考评

1.未制定指南和操作规范全扣；制定不符合医院实际情况一病种扣1分；2.无培训记录扣1分；

2.3.执行不到位（诊疗计划未具体到药物和检查，每一份病历扣1分，更改治疗方案无分析记录一次扣0.5分）。

备注该项分值最高扣分5分。

质控科

临床路径及单病种管理

临床路径和单病种管理

5

1.未制定科室临床路径或和未执行单病种管理扣5分

2.临床路径及单病种管理不到位，按照临床路径和单病种管理绩效考核同等扣分。

质控科

医疗安全

出现医疗安全事件

5

医务部医疗安全处理记录

因医疗纠纷或事故进行赔偿，每赔偿1000元扣0.2分。

医务部

医院感染控制

医院感染控制制度执行

10

医院感染检查记录

按照医院感染绩效考评同等扣分。

医院感染管理科

病房管理

病房整洁与秩序维护

5

医院行政现场查房

总值班查房

护理查房

1.支持、指导护士长管理病房整洁与秩序维护，出现病房不整洁、秩序异常扣1分/处。

2.病房设施、设备损坏未及时报修维护，发现一处扣1分。

院办公室

二、一急诊科主任月考核细则（100分）年月日得分

考核内容

分值

考核办法

评分标准

考核部门

医德医风

医患投诉或院内投诉

10

医务部（投诉办）或投诉记录本

1.有医患投诉，门急诊存在不足，扣5分/例。

2.存在院内人员投诉，引起医疗质量与安全隐患，扣3分/例。

3.存在临床科室医务人员投诉，门急诊存在不足，扣3分/次。

4.不配合投诉办或监察科投诉处理扣10分，未及时回复或敷衍答复的扣5分。

监察科

满意度

满意度调查、电话回访

1.调查患者满意度指数应≥90%，小于90%时每一张不满意票扣0.2分。

2.科室工作人员满意度指数应≥90%，小于90%时每一张不满意票扣0.2分。

3.出现因科室管理不当相关的（医护群体）事件，扣2分/次。

监察科

行政管理

院科周会

2

检查科主任会议记录本

1.缺席院周会一次，扣1分/次。

2.未传达院周会内容，扣1分/次。

院办公室

缺席职能部门会议

2

部门会议签到表

缺席扣1分/次。

院办公室

质量与安全管理分析活动

11

检查科主任会议记录本

质量与安全管理会议（以质控通报为参考），缺一次扣2分。

质控科

业务学习活动

2

检查科主任会议记录本

1.每月组织科室内业务学习二次以上，缺一次扣1分。

2.院内业务学习科室出席率≤50%，扣1分/次。

科教科

合理用药

合理使用抗菌药物

30

按考评规定

科室每出现不合理用药扣1分/例。

药剂科

不合理用药质控

按考评规定

科室每出现不合理用药扣1分/例。

质控科

医疗质量

核心制度执行

15

科室绩效考评

按科室核心制度绩效考评同等扣分。

质控科

急诊病历合格率

3

质控小组考评

急诊病历合格率应≥95%,每下降3%扣1分。

质控科

急诊处方合格率

药剂科统计

按各科绩效考评同等扣分。

质控科

急诊日志登记率

预防保健科统计

急诊日志登记率≤80%，每下降5%扣0.5分。

预防保健科

医疗安全

出现医疗安全事件

10

医疗安全处理记录

因医疗纠纷或事故进行赔偿，每赔偿1000扣0.2分。

医务部

医院感染控制

医院感染控制制度执行

10

医院感染检查记录

按照医院感染绩效考评同等扣分。

医院感染管理科

病房管理

病房整洁与秩序维护

5

医院行政现场查房

总值班查房

护士长查房

1.支持、指导护士长（组长）管理病房整洁与秩序维护，出现病房不整洁、

秩序异常扣1分/处。

2.病房设施、设备损坏未及时报修维护，发现一处扣1分。

院办公室

二、二门诊部主任月考核细则（100分）年月日得分

考核内容

分值

考核办法

评分标准

考核部门

医德医风

医患投诉或院内投诉

10

投诉办或投诉记录本

1.有医患投诉，门急诊存在不足，扣5分/例。

2.存在院内人员投诉，引起医疗质量与安全隐患，扣3分/例。

3.存在临床科室医务人员投诉，门急诊存在不足，扣3分/次。

4.不配合投诉办或监察科投诉处理扣10分，未及时回复或敷衍答复的扣5分。

投诉办

监察科

满意度

满意度调查、电话回访

1.调查患者满意度指数应≥90%，小于90%时每一张不满意票扣0.2分。

2.科室工作人员满意度指数应≥90%，小于90%时每一张不满意票扣0.2分。

3.出现因科室管理不当相关的（医护群体）事件，扣2分/次。

监察科

行政管理

院科周会

2

检查科主任会议记录本

1.缺席院周会一次，扣1分/次。

2.未传达院周会内容，扣1分/次。

院办公室

缺席职能部门会议

2

部门会议签到表

缺席扣1分/次。

院办公室

质量与安全管理分析活动

4

检查科主任会议记录本

质量与安全管理会议（以质控通报为参考），缺一次扣2分。

质控科

业务学习活动

2

检查科主任会议记录本

1.每月组织科室内业务学习二次以上，缺一次扣1分。

2.院内业务学习科室出席率≤50%，扣1分/次。

科教科

合理用药

药占比超标

15

按考评规定

全科月药占比每超过1%扣1分。

药剂科

合理使用抗菌药物

15

按考评规定

科室每出现不合理用药扣1分/例。

药剂科

不合理用药质控

按考评规定

科室每出现不合理用药扣1分/例。

质控科

门急诊及时到位率

7

门诊部签到登记本

无请假，未安排替班，开诊30分钟未到位，扣1分/次。

门诊部

医疗质量

核心制度执行

15

科室绩效考评

按科室核心制度绩效考评同等扣分。

质控科

门急诊病历合格率

3

质控小组考评

门诊病历合格率应≥95%,每下降3%扣1分。

质控科

门急诊处方合格率

药剂科统计

按各科绩效考评同等扣分。

质控科

门急诊日志登记率

预防保健科统计

门诊日志登记率≤80%，每下降5%扣0.5分。

预防保健科

医疗安全

出现医疗安全事件

10

医疗安全处理记录

因医疗纠纷或事故进行赔偿，每赔偿1000扣0.2分。

医务部

医院感染控制

医院感染控制制度执行

10

医院感染检查记录

按照医院感染绩效考评同等扣分。

医院感染管理科

病房管理

病房整洁与秩序维护

5

医院行政现场查房

总值班查房

护士长查房

2.支持、指导护士长（组长）管理病房整洁与秩序维护，出现病房不整洁、

秩序异常扣1分/处。

2.病房设施、设备损坏未及时报修维护，发现一处扣1分。

院办公室

三、麻醉科主任月考核细则（100分）

考核内容

分值

考核办法

评分标准

考核部门

医德医风

医患投诉或院内投诉

20

投诉办或监察科投诉记录本

1.有医患投诉，科室存在不足，扣5分/例。

2.存在院内人员投诉，引起医疗质量与安全隐患，扣3分/例。

3.存在临床科室医务人员投诉，科室存在不足，扣3分/次。

4.不配合投诉办或监察科投诉处理扣10分，未及时回复或敷衍答复的扣5分。

投诉办

监察科

满意度

满意度调查、电话回访

1.调查患者满意度指数应≥90%，小于90%时每一张不满意票扣2分。

2.科室工作人员满意度指数应≥90%，小于90%时每一张不满意票扣2分。

3.出现因科室管理不当相关的（医护群体）事件，扣3分/次。

监察科

行政管理

院科周会

2

检查科主任工作手册

1.缺席院周会一次，扣1分/次。

2.未传达院周会内容，扣1分/次。

院办公室

缺席职能部门会议

2

部门会议签到表

缺席扣0.5分/次。

院办公室

月度质量与安全管理分析活动

2

检查科主任工作手册

1.每月一次质量与安全管理会议（以质控通报为参考），缺一次扣2分。

2.每月一次绩效考评分析会议（以绩效考评分表为参考），缺一次扣2分。

质控科

业务学习活动

2

检查科主任工作手册

1.每月组织科室内业务学习二次以上，缺一次扣1分。

2.院内业务学习科室出席率≤50%，扣1分/次。

科教科

合理用药

药占比超标

10

按科室考评规定

按各科绩效考评同等扣分。

药剂科

合理使用抗菌药物

30

按科室考评规定

按各科绩效考评同等扣分。

药剂科

不合理用药质控

按科室考评规定

按各科绩效考评同等扣分。

质控科

医疗质量

核心制度执行

20

按科室考评规定

按各科绩效考评同等扣分。

质控科

麻醉访视制度

按科室考评规定

按各科绩效考评同等扣分。

质控科

患者安全管理

按科室考评规定

按各科绩效考评同等扣分。

质控科

非计划在手术管理

非计划再手术月报表

每月向质控科送“非计划再手术”报表，每上报1例加0.5分。

质控科

围手术期管理

从麻醉科角度分析外科医师围手术管理

5

外科医师围手术管理分析反馈月报告

每月组织麻醉医师进行一次“外科医师围手术期准备”分析反馈报告，提出外科围手术期管理问题，向质控科报送“外科医师围手术管理报告”，缺一次扣2.5分。

质控科

医疗安全

出现医疗安全事件

10

医务部医疗安全处理记录

1.出现与科室过错相关的医疗纠纷，扣5分/例。

2.因医疗纠纷或事故进行赔偿，每赔偿1000扣0.2分。

医务部

医院感染控制

医院感染控制制度执行

10

医院感染检查记录

按照医院感染绩效考评同等扣分。

医院感染管理科

手术室及病房管理

病房整洁与秩序维护

5

医院行政现场查房

护理查房

院感科检查

1.支持、指导护士长管理病房整洁与秩序维护，出现病房不整洁、秩序异常

扣1分/处。

2.病房设施、设备损坏未及时报修维护，发现一处扣1分。

院办公室

四、医技科主任月考核细则（100分）年月日得分

考核内容

分值

考核办法

评分标准

考核部门

医德医风

医患投诉或院内投诉

20

投诉办或监察科投诉记录本

1.有医患投诉，科室存在不足，扣5分/例。

2.存在科室内部人员投诉，引起医疗质量与安全隐患，扣3分/例。

3.存在临床科室医务人员投诉，科室存在不足，扣3分/次。

投诉办

监察科

满意度

满意度调查、电话回访

1.调查患者满意度指数应≥90%，小于90%时每一张不满意票扣0.2分。

2.科室工作人员满意度指数应≥90%，小于90%时每一张不满意票扣0.2分。

3.出现因科室管理不当相关的（医护群体）事件，扣3分/次。

监察科

行政管理

院科周会

4

检查科主任工作手册

1.缺席院周会一次，扣1分/次。

2.未传达院周会内容，扣1分/次。

院办公室

缺席职能部门会议

4

部门会议签到表

缺席扣0.5分/次。

院办公室

月度质量与安全管理分析活动

2

检查科主任工作手册

每月一次质量与安全管理会议，缺一次扣2分。

医务部

业务学习活动

5

检查科主任工作手册

1.每月组织科室内业务学习二次以上，缺一次扣1分。

2.院内业务学习科室出席率≤50%，扣0.5分/次。

科教科

医技质量

危急值报告制度执行

10

科室绩效考评

科室危急值制度扣1分，科主任考评相应扣0.5分。

质控科

核心制度执行

20

科室绩效考评

科室核心制度扣1分，科主任考评相应扣1分。

医务部

检查报告管理制度

科室绩效考评

科室报告管理制度扣1分，科主任考评相应扣0.5分。

质控科

患者安全管理

科室绩效考评

科室患者安全管理制度扣1分，科主任考评相应扣0.5分。

医务部

结果追溯

医技检查登记制度

10

检查检查登记本

有医技检查登记本，登记完整。

少登记一天扣1分。

质控科

医技检查结果存储

医技检查存储记录

医技检查（摄片、B超、检验、心电图）存储设备运行正常，不能查询扣5分。

质控科

设备管理

仪器设备使用管理

10

检查医技科室仪器设备使用与维护有记录本

医技科室仪器设备使用与维护有记录，缺一次扣1分。

器械科

医疗安全

出现医疗安全事件

10

医务部医疗安全处理记录

1.出现与科室过错相关的医疗纠纷，扣5分/例。

2.因医疗纠纷或事故进行赔偿，每赔偿1000扣0.2分。

医务部

医院感染控制

医院感染控制制度执行

10

医院感染检查记录

按照医院感染绩效考评同等扣分。

医院感染管理科

窗口管理

接诊窗口整洁与秩序维护

5

医院行政现场查房

总值班查房

院感科查房

1.支持、指导护士长（组长）管理服务窗口整洁与秩序维护，出现窗口不整

洁、秩序异常扣1分/处。

2.设施、设备损坏未及时报修维护，发现一处扣1分。

院办公室

五、各科室年度考核细则（总分100分）

考核内容

分值

考核办法

评分标准

考核部门

临床

医技

科研

论文

10

10

全年科技论文数量

省级期刊发表论文得1分/篇，国家级期刊发表论文得3分/篇，北大核心期刊发表论文得5分/篇.

科教科

课题

申报、完成课题数量

1.申报市级、省级、国家级课题分别得3分/项，5分/项，8分/项。

2.完成鉴定省内、国内、国际先进课题分别得1分/项，3分/项，5分/项。

。

科教科

教学与培训

科内讲课

10

15

科内讲课（签到本与课件）数量

科内小讲课1分/次。

科教科

院内讲课

10

15

院内讲课（签到本与课件）数量

1.院内讲课3分/次。

2.院内讲课科室医、护人员参加人数少于2人，扣2分/次。

科教科

医疗实习、进修学生评价

5

5

实习医生满意度评价

实习医生满意度评价好评率90以上得5分，70-90%得3分，70%以下0分。

科教科

护理实习、进修学生评价

5

0

实习护士满意度评价

实习护士满意度评价好评率90以上得5分，70-90%得3分，70%以下0分。

护理部

年度三基考核

15

15

年度三基考核

1.年度三基考核科内有医师缺考本项不得分。

2.年度三基考核科室平均分排名全院前3名得5分，4-6名得3分，6-10名得1分。

科教科

新技术

开展新技术项目数

10

15

申请开展新技术数

申请开展新技术得2分/项。

科教科

新项目诊疗人次

5

5

新技术诊疗人数

诊疗人数在40人以下不得分，40-100人/年得2分，≥100人/年得5分。

病案科

新项目经济效益

10

15

效益审计

产生效益5万元以下不得分，5-20万元/年得5分，≥20万元/年得10分。

财务科

学科建设

院优秀学科

10

5

科室建设在院内排名前列

1.经济利润增长排名全院前3名得3分，4-6名得2分，6-10名得1分。

2.科员（科主任、副主任、护士长以外人员）较前一年工资增长率排名全院前3名得5分，4-6名得3分，6-10名得1分。

财务科

工资科

市重点学科

评为或保持市重点学科

评为（或保持）市重点学科的科室，加5分。

科教科

省重点学科

评为或保持省重点学科

评为（或保持）省重点学科的科室，加10分。

科教科

全年指标完成

出院人数

5

0

统计全年出院人数

完成年度责任指标得5分，每超1%扣1分。

院办公室

平均住院费用

5

0

统计全年住院费用

完成年度责任指标得5分，每超1%扣1分。

院办公室

药占比

5

0

统计全年药占比

完成年度责任指标得5分，每超1%扣1分。

院办公室

医院职能部门负责人绩效考核评分细则（草案）

医院职能部门服务工作调查

科室

您认为他们首问责任制做得如何？

您认为他们遵守劳动纪律的情况怎样？

您对他们提供的服务是否满意

尊重领导，服从院长及分管副院长安排

好

一般

差

好

一般

差

满意

基本满意

不满意

院办

劳资人事科

财务科

医务部

护理部

质控科

病案科

医保科

体检科

医院感染管理科

后勤服务中心

保卫科

药剂科

设备科

组宣科

对外协作部

监察科

信息科

投诉办（纠纷办）

团委

工会

备注：

医院办公室主任考核评分细则及考核结果年月得分

考核项目

考核内容

分值

考核评分办法

得分

备注

公

共

内

容

考

核

（40分）

工作

任务