定点药店医保制度.docx
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定点药店医保制度
内蒙医保管理制度
xx药店
1、组织机构
2、医保管理小组管理制度
3、组长岗位职责
4、专营责岗位职责
5、门店经营岗位职责
6、职业药师岗位职责
7、划卡操作员岗位职责
8、营业人员岗位职责
9、定点零售药店的管理制度
10、医保工作内部审核制度
11、定点药店处方药销售管理制度
12、划卡购药流程图
13、药品的管理制度
14、服务公约
15、服务承诺
16、参保人员划卡购药费用结账规定
17、参保人员政策须知
18、参保人员就诊购药须知
19、基本医疗保险管理办法
20、内蒙古本级职工补充医疗保险基本知识
内蒙医保组织机构
组 长：
专管员：
组 员：
信息管理人员：
驻店药师：
医保管理小组管理制度
为了更好地为参保者提供优良的服务，为快速发展的社会保险事业作出贡献，我店特制定如下工作制度，以便加强监督管理。
一、由管理小组组织销售人员及其它有关人员一个月一次业务及有关医保政策法规等内容的学习，并记录当时学习内容。
二、加强药品管理。
业务部必须保证参保者的药品需求，库存药品保持一周销售储备量，把好进货关，坚持从正规大型企业进货，减少中间环节。
所有进货单位必须进行生产企业证照等资料的备案工作。
三、药品销售做到“两查两对”查药名查批号，对规格对数量，管理小组随时抽查，发现差错及时提出批评或酌情给予经济处罚。
四、定期考核销售人员服务态度，帮助他们树立“为社会服务”的思想，提倡奉献精神，服务质量以顾客满意作为标准（特殊情况例外）。
五、参保人员持方购药时，先由药师进行处方审核，处方合格，方可开药。
微机员对待方者证件审核无误后，方可刷卡付药，并登记备案，处方保留两年。
六、定期与上级主管部门进行工作沟通，咨询工作中解决问题的办法，了解新的医保发展动向，解决好参保者和政府政策间的协调性。
工作职责
一、组长岗位职责：
1全面负责基本医疗保险服务工作，组织领导全店人员严格执行国家有关基本医疗保险政策、法规及协议规定并制定有关医保方面的各项规章制度，并做好组织贯彻落实工作。
2、组织营业人员参加医保部门的培训，同时要做好有关医保政策《药品目录》知识的培训、考核工作，做到每月确保一次，并有学习记录。
3、做好医保政策的宣传工作，并按规定上墙。
同时负责宣传栏的更换，向参保人员及时宣传医保政策。
4、负责认真查实参保人员投诉的有关问题，并及时处理。
5、负责建立内部审核制度，定期考核，做好审核记录。
6、组织落实医保年度考核的各项工作。
7、做好与各级医保管理部门的沟通与协调工作。
二、专管员岗位职责：
1、负责全店的内蒙医保工作。
2、严格执行医保政策、管理办法及各项配套规定，积极配合各级医保工作协助、配合医保局对参保人员的购药过程进行检查、监督、审核。
3、建立健全报表的报送制度，按要求及时准确地做好日报、月报；每月5日前将月结算报表、售药明细及登记本报医保局。
4、对医保参保人员的药费要单独建账，分别核算。
及时与建行和医保局对账，做好购药费用结算工作。
5、妥善保存参保人员的购药小票、明细、外配处方，购药登记本并将购药小票贴在医保刷卡票后等以便备查。
6、负责对全体员工进行医保政策的培训，负责向参保人员解释个人账户医保卡内资金的使用与管理规定，以及各项医保政策的咨询工作。
7、协助领导做好各项基础工作，确保年度定点零售药店考核工作达标。
三、采购人员岗位职责
1、严格遵守国家的法律、法规及《协议》规定，规范进药渠道，禁止三无药品进店，保证药品质量安全有效。
2、为参保人员提供医保《药品目录》范围内的处方药和非处方药的购药服务，药品备药率达到80%以上，尤其要保证参保人员的购药，及时供应医保用药。
3、把握药品价格，明码标价，药品价格不得高于国家或自治区物价部门所定价格，并向参保人员张榜公布药品价格。
4、为方便参保人员购药，应备有小包装，以符合基本医疗保险关于处方剂量的规定。
四、门店经理岗位职责：
1、保证营业时间内有1名药师在岗，未参保人员提供购药指导服务。
2、加强对营业人员的培训工作，每月确保进行一次医保政策《药品目录》知识的培训，为参保人员提供优质的购药服务。
3、加强药品分类管理，标识清楚，明码标价，为参保人员提供方便快捷的服务。
4、做好处方药的管理工作，凡是购买抗菌素类药品的必须凭处方购药，并做好登记。
5、确保药店营业场所的清洁卫生，各类药品分类摆放，规范有序，在岗员工统一着装，并佩带工号牌。
6、教育营业人员热情周到的接待参保人员，并对咨询医保政策规定的顾客给予耐心细致的宣传解答。
五、信息管理人员岗位职责：
1、做好日常的网络维护工作，确保医保刷卡业务正常进行。
2、完整准确的输录医保《药品目录》，以便满足医保刷卡业务的需求。
3、POS机、刷卡微机、打印机出现故障应及时到场进行处理，自己无法解决的应及时与各级医保信息管理中心联系，并积极配合他们的工作。
4、经常对操作员进行业务指导，正确使用刷卡设备，避免因使用不当，造成数字丢失或设备损坏。
六、执业药师的岗位职责：
1、熟悉国家有关药品管理工作的法律、法规及医保药品目录，严把质量关，认真审核供药厂家的资质，“三无药品”严禁进店，为参保人员提供安全有效的药品。
2、对门店的药品分类管理进行定期检查，对不符合规定的有权提出整改意见。
3、做好处方药的管理工作，处方药必须有执业药师的审核、签字方可调配和销售。
当遇到配伍禁忌和超剂量处方时，应当拒绝调配销售。
4、为顾客提供购药知识咨询服务工作，指导参保人员科学、合理用药，达到安全用药，有效用药。
5、执业药师应全面在岗并佩戴服务卡。
七、操作员岗位职责：
1、熟悉医保《药品目录》知识，完整、准确的输录参保人员购药情况，不得串换药品，不得兑换现金。
2、参保人员刷卡购药时，应认真核对人、证、卡，因工作不负责，发生购药差错，应全额赔偿，并视同收银差错进行扣分。
3、熟练掌握和操作POS机、刷卡微机，每次购药将刷卡小票，销售票核对后粘贴在一起，定期整理后保存。
八、营业人员岗位职责：
1、熟悉医保用药及药品的摆放位置，为参保人员提供方便的购药环境。
2、参保人员购买非处方药时，应告知参保人员服药剂量、方法和禁忌症等。
3、经常不断地整理药品货架，发现接近禁效期的药，应及时通知有关人员进行返仓、退货，发现缺货时应及时向有关领导反映，以便尽快补货，从而为顾客及时提供安全、有效的药品。
4、热情周到的为顾客提供购药服务，主动向他们询问病情，介绍药品，以便使他们对症购药。
5、营业员上岗着装整洁，佩带工号牌，对顾客的提问应做到有问必答，对参保人员咨询医保方面的问题给予耐心的解答。
内蒙医保定点零售药店的管理制度
一、根据国家有关法律、法规及协议规定，为参保人员提供《药品目录》范围内处方药和非处方药的购药服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策、法规的相应措施，做到药品质量合格，安全有效。
二、领导亲自挂帅，配备专兼职管理人员，成立药店基本医疗保险服务管理工作领导小组，与内蒙医保局共同做好定点零售药店的服务管理工作。
三、及时供应基本医疗保险用药，并严格执行药品收费的有关规定及收费标准，确保在营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员必需经过市级以上药监局及内蒙医保的培训，持证上岗。
四、基本医疗保险《药品目录》内的处方药和非处方药要单独管理，分柜摆放，明码标价，一药一签，药品应备有小包装，符合处方剂量的规定。
五、建立健全基本医疗保险药品专柜的管理制度，由专人负责药品的管理工作，分工明确，责任到人。
六、建立健全报表的报送制度，按要求及时准确地做好日报，每月5日前将月结算报表及售药明细报医保局。
七、按《药品目录》所列药品由采购部备药，备药率达到80%以上。
八、有责任为医保局提供相关的信息资料和数据，并配合医保中心做好各项工作。
九、对医保参保人员药费要单独建帐，分别核算。
十、协助、配合医保中心对参保人员的购药过程进行检查、监督、审核。
十一、负责参保人员在我店购药的服务管理，并向参保人员解释个人帐户医保卡内资金的使用与管理规定。
十二、妥善保存参保人员购药小票、明细、外配处方及登记记录、购药登记本等以便备查。
十三、设立宣传专栏和投诉箱，向参保人员及时宣传新的医保政策，并接受他们的监督，认真查实投诉的有关问题，做出及时处理，及时反馈医保中心。
十四、参保人员购药时应认真进行身份、证件、及处方的识别，要求证卡合一，严格执行刷卡购药范围，不允许串换药品，不允许兑换现金。
十五、为参保人员提供优质服务，做到来有问声，走有送声，并应告知参保人员服药剂量、方法和适应禁忌症等。
医保工作内部审核
1、组成医保工作管理小组，设组长一名，组员两名，负责对医保工作中的所有环节进行定期或不定期的监督、指导。
2、每月组织职工学习有关医保工作的政策、法规、不定期组织职工进行业务学习，巩固药学基础理论，提高服务技巧，所有活动记录备案。
3、由医保工作管理小组监督药师工作，检查备案的处方，检查药师在岗情况，检查结果与资金挂钩。
4、由医保工作管理小组负责监督微机员工作，考核其在岗工作态度，操作技巧，及时提出批评意见。
5、当月医保财务报表上报前，由管理小组协调财务部与微机员的工作，对行政主管部门提出问题及时给予答复并进行内部自查。
6、内部医保定期综合审核考评工作定为每半年一次，记录备查。
划卡购药流程图
定点药店处方药销售管理制度
一、参保人员持外配处方购药时，应进行处方的识别，发现外配处方有明显疑义或伪造时，并扣留有关医疗保险证件，并及时通知医保局。
二、处方药销售要经驻店执业药师或从业药师以上职称人员审核并签字或盖章后方可调配、销售。
审方内容主要包括：
1、剂量、用法；
2、剂型与给药途径；
3、是否有重复给药现象；
4、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。
三、参保人员的外配处方，若认定处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医师修改后给予调剂。
四、配调人员见药师审核签字后方可调配。
五、参保人员的外配处方，必须是定点医院出具的处方，有医师的签名并加盖专用签章方可销售。
六、处方药销售后，调配人员应在处方上签字、并妥善保存，或认真填写处方药销售记录。
药品管理制度
根据《定点零售药店服务协议》的要求，为了保证药品质量更好地为参保人员服务，规定如下：
一、药品分类管理
1、按处方药和非处方药分类，并分类摆放。
2、配伍禁忌药品不能混放，避免拿错药。
3、毒性药品、二类精神药品单独存放。
4、中西药品分别管理。
5、外用药及内服药分开摆放。
二、严格执行国家及药监部门颁发的有关法律法规和各项制度。
1、不得出售假药。
2、不得出售劣药。
3、不得出售不合格药。
4、所售药品应必须标明有效期、生产批号，不允许更改效期及批号。
5、规范进货渠道，严格按照GSP认证的要求，规范进货协议、药品购进记录、出货记录、厂家的营业执照、药品许可证、税务登记证等。
6、确保所售药品标识清楚，明码标价，一药一签，药品价格不高于国家或自治区物价部门所定价格。
三、严禁出售国家禁售药品及不合格药品。
四、严格执行医保刷卡购药范围及用药规定；
1、购药小票和明细必须一一对应；
2、购药小票必须登记姓名和卡号；
3、严禁违规操作《药品目录》外的一律不准刷卡，违者严惩不待。
五、处方药的管理
严格按照店内处方药销售管理制度执行。
六、保障参保人员用药的需求，按《药品目录》所列药品备药，备药率达到≥80%。
服务公约
一、接待顾客 主动热情
二、文明礼貌 耐心周到
三、问病卖药 当好参谋
四、配方发药 核对无误
五、明码标价 货价对位
六、童叟无欺 态度和谐
七、商品整齐 卫生整洁
八、销售药品 质量第一
九、懂法知法 执行政策
十、防病治病 做好供应
监督电话：
内蒙医保6606240
服务承诺
1、执行医保政策，确保药品质量，不出售假药、劣药、不合格药；
2、执行国家药品价格，规范进货渠道，确保药品质优价廉；
3、确保营业时间，至少有一名药师在岗，营业人员执证上岗。
4、按《药品目录》所列药品备药，备药率达80%以上。
5、处方药和非处方药单独管理，分柜摆放，明码标价，一药一签；
6、为参保人员设立投诉箱，认真查实参保人员投诉的有关问题，并做出及时处理
7、为参保人员提供24小时服务。
8、主动热情为参保人员服务，做好基本医疗保险政策的宣传。
9、根据参保人员的需求，可提供上门送药服务。
10、参保人员持卡购药和现金购药价格一致，以价签为准。
医疗参保人员划卡购药费用结账规定
一、参保人员在定点零售药店购药时，必须携带医疗证历，社会保障卡，划卡人员应仔细核对证、卡，做到人、证、卡相符。
杜绝冒名顶替，购药划卡时，划卡人员在社会保障卡中扣除本次消费金额，然后将打印明细一联交顾客，一联留店内保存备查。
二、参保人员购买《药品目录》所属处方药品必须凭医保定点医疗机构门诊开具处方，定点零售药店必须严格按照处方调配程序配药，不得串方、改方，严禁以物代药。
处方留存两年备查，《医保目录》所属非处方药品可在定点零售药店药师指导下直接划卡购买。
三、参保人员购买《医保目录》所属药品和可以用社会保障卡结账，个人账户不足支付时，由本人用现金结账。
参保人员就诊购药须知
门诊
参保人员在定点医院凭个人社会保障卡和职工医疗保险证历挂号就医，门诊医疗费用通过社保卡划卡结算，当卡上金额不足时，由参保人员现金支付，也可持外配处方到定点药店划卡购药。
住院
参保人员在定点医院住院，必须持本人社保卡和职工医疗保险证历本，并按要求交纳费用押金，押金出院结算时多退少补，经医院医保部门同意，也可持住院外配处方到定点药店划卡购药，发生的费用并入住院费用一同结算。
急诊
参保人员急诊就医必须持本人基本医疗保险证历及本人身份证，到定点医院急诊科，直接划卡消费，急诊期为一天。
购药
参保人员持本人社会保障卡和职工医疗保险证历、定点医疗机构开具的处方可在定点零售药店购买医保处方药品，非处方药的医保药品科直接购买。
五、参保人员因违法、酗酒、车祸、打架斗殴、工伤（含职业病）意外发生的医疗费用，基本医疗保险基金一律不予支付。
基本医疗保险管理办法
基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立
基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。
参保人员缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。
参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户部分，按不同年龄段确定。
以本人上年度工资收入为基数，年龄在45岁以下（含45岁）的职工，按%的比例计入个人账户；年龄在45岁以上至退休的职工，按%的比例计入个人账户；退休人员按退休金总额%的比例计入个人账户。
参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用和在定点零售药店购买购买费用，用个人医疗资金支付。
个人医疗账户资金用完后由职工个人现金支付。
个人医疗账户资金及利息桂个人所有，主要用于支付门诊就医购药费用，个人账户资金可以结转使用和依法继承。
在职职工实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准，每年核定一次。
当年内其个人账户计入此比例不做变动，在下年度核定时同意调整。
3、基本医疗保险有参保人员个人共同缴纳。
缴费基数每年六月份核定一次。
年度内不做调整。
缴纳标准：
（1）、参保单位以上年度职工工资总额为基数，按7%缴纳。
（2）、参保以上年度职工工资总额为基数，按7%缴纳。
（3、参保单位提前退休人员，在未达到法定退休年龄之前、旗基本医疗保险待遇、执行在职人员规定和标准。
到法定退休年龄后，享受退休人员待遇。
二、基本医疗保险基金的支付
1、基本医疗保险统筹基金和个人账户要划分各自的支付范围，按以收定支、收支平衡、略有节余的原则，分开管理、分别核算，不的相互挤占。
2、个人账户主要用于支付：
（1）、在定点医疗机构门诊就医、持门诊外配处方在定点零售药店购药支出的医疗费、药费。
（2）、统筹基金起伏标准以下的医疗费用。
（3）、统筹基金起伏标准以上，最高支付限额以下有个人负担的医疗费。
个人账户不足支付的部分由本人自付。
3、统筹基金主要用于支付参保患者的住院、紧急抢救、经批准的特殊慢性病的门诊特殊检查治疗的医疗费用。
基本医疗保险一个年度内的最高限额为万元，大额医疗保险基金一个年度内最高支付总额为10万元，公务员补贴一个年度内最高限额为万元。
超过自治区医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施的费用，统筹基金不予支付。
参保人员统筹基金支付比例
基本医疗保险统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，按“分段计算，累加支付”的办法执行，统筹基金支付比例见下表：
单位：
万元%
住院医疗费用
在职人员统筹基金支付比例
退休人员统筹基金支付比例
三甲
三乙
其他
三甲
三乙
其他
起付线一万元
85
97
95
88
93
98
万元以上
95
96
97
96
97
98
内蒙古本级职工补充医疗保险基本知识
一、保障范围
（一）参保职工一个年度内发生的住院医疗费用，基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金、公务员医疗补助累计支付超过20000元（含20000元）以上，医疗费总额扣除基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金支付额、公务员医疗补助、其它费用和超标准床位费后需由参保职工负担的费用，补充医疗保险予以赔付。
具体赔付标准和计算公式如下：
1、参保职工一个年度内发生的住院医疗费，基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金、公务员医疗补助累计支付超过20000元（含20000元）以上，最高支付限额以下的费用，医疗费总额扣除基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金支付额、公务员医疗补助、其它费用和超标准床位费后由个人负担的医疗费，补充医疗保险赔付30%，个人负担70%；
2、参保职工一个年度内发生的超过基本医疗保险、大额医疗保险最高支付限额以上的医疗费，扣除公务员医疗补助、其它费用和超标准床位费后由个人负担的医疗费，补充医疗保险赔付70%，个人负担30%。
计算公式:
赔付额=（医疗费总额-基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金支付额-公务员医疗补助-其它费用-超标准床位费）*赔付比例
（二）享受特殊慢性病门诊待遇的参保职工，在慢性病定点医院或药店和住院发生的医疗费年终合并计算，基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金、公务员医疗补助累计支付超过20000元（含20000元）以上，医疗费按照本条
（一）中1、2的标准予以赔付。
参保职工年终须持《医保证历》到自己选择的定点医院或药店登记统筹基金支付总额，合并结算时做为赔付的依据。
（三）一个年度内，被保险人享受补充医疗保险赔付最高限额为12万元。
人保健康公司对被保险人累计赔付达到该最高限额后，保险责任终止。
二、补充医疗保险不予支付的项目费用
（一）应当从工伤保险基金中支付的费用；
（二）应当由第三方负担的费用；
（三）应当由公共卫生负担的费用；
（四）在国外（含港、澳、台地区）就医的费用；
（五）医保政策规定的不予支付的其它费用。
三、补充医疗保险费用结算
为了方便参保职工及时结算费用，人保健康公司在呼市地区的内蒙古自治区人民医院、内蒙古医学院第一附属医院、内蒙古医学院第二附属医院、内蒙古中蒙医院、解放军第253医院、呼和浩特市第一医院出院结算处设立服务窗口，参保职工出院先结算医疗保险费用，然后再结算补充医疗保险费用。
参保职工在呼市地区人保健康公司未设服务窗口的其他医院住院、转往区外就医和外埠居住及因公出差或探亲所发生的费用，人保健康公司在医保局一楼大厅和人保健康公司分别设立服务窗口进行医疗费用的结算，并设立业务咨询电话解答参保职工的有关问题。
办理补充医疗保险业务时需提供以下材料：
（一）《医疗保险证历》和社会保险卡；
（二）身份证原件；
（三）医院出院结算收费专用收据原件及费用明细单或《医疗保险基金支付清单》；
（四）住院病历复印件；
（五）参保职工本人与身份证信息一致、具有结算功能的个人账户银行卡。
咨询电话：
3303906
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