医务科质量管理考核标准33页.docx

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医务科质量管理考核标准33页

医护技科室考核计分统计表

科室

分值

医疗质量考评

护理质量考评

感控质量考评

防保质量考评

药事管理考评

经营管理考评

医德医风考评

分值

原始得分

权重

分值

原始得分

权重

分值

原始得分

权重

分值

原始得分

权重

分值

原始得分

权重

分值

原始得分

权重

分值

原始得分

权重

临床医生

50%

10%

10%

10%

10%

10%

临床护理

35%

25%

10%

10%

10%

10%

功能科

50%

10%

10%

10%

10%

10%

放射科

50%

10%

10%

10%

10%

10%

检验科

50%

10%

10%

10%

10%

10%

胃镜室

25%

10%

25%

10%

10%

10%

10%

供应室

25%

35%

10%

10%

10%

10%

说明：

病理科、输血科、心电图纳入主管科室考核，校医考核由医务科按照门诊医生考核条款进行考核，医保、农合考核归入经营管理，科研科教管理列入年度评优评先范畴，不列入月度考核范畴。

二、临床科室医疗质量考核标准

（一）住院科室质量考核标准

考核项目及分值

考核方法及评分标准

一、入院24小时内

（一）普通病人处理

1、普通病人住院30分钟内处理。

及时打印医嘱并签名。

无特殊原因：

每一例未处理扣1分、不及时打印医嘱扣一分。

（二）危重病人抢救

2、坚持“首诊负责制”，对急、危、重病人即刻处理，绿色通道畅通，并及时向上级医师报告。

未执行“首诊负责制”扣3分。

未即刻处理扣2分，未及时向上级（主治医师以上）医师报告扣2分。

3、严格遵循危重患者抢救制度的要求对危重病人进行及时处理。

检查科室有无设立危重病人抢救登记本，若无，扣3分。

抢救病人未及时报科主任扣2分。

（三）会诊制度

4、疑难危重病人必要时应组织科内或院内外会诊。

未组织会诊，一例扣2分。

（四）病历书写

5、按规定时间完成病历书写（普通病人24小时内、首次病程记录8小时内完成，抢救记录在抢救治疗后6小时内据实补记）。

未按规定时间完成，发现一次每一例扣2分，抢救记录未及时补记扣1分。

6、病历书写完整规范，不得缺项。

主诉描写准确，现病史重点突出并与主诉相符，既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科检查、诊断、签名不得缺漏。

主诉描写不准确、现病史重点不突出、与主诉不符各扣1分，每缺一项扣0.5分。

7、病历书写严格按照病历书写规范进行书写，字迹清晰，每页涂改3处以上或字数超过10个字应重写。

病历书写不规范、字迹不清楚，每例扣0.5分。

二、入院三天后患者

（一）常规诊疗

8、确诊者按诊疗计划进行。

未按诊疗计划进行，发现一次扣1分。

9、未确诊者做进一步检查、会诊。

未进行进一步检查或会诊，发现一次扣1分。

10、24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能和其它所需的专科检查。

查开医嘱时间，遗漏一项扣0.5分

11、其它相关检查是否完成并按时向上级医师报告，对“危急值”能及时处理并报告上级医师，病程记录及时、到位，各项申请单书写正确，异常结果在病历上有分析及处理意见。

对“危急值”未进行处理、未报告、未记录1例扣2分，对“危急值”处理不及时或未报告1例扣1分，未记录1例扣0.5分。

申请单书写不正确一次扣0.5分。

（三）三级医师查房

12、入院2天内有上级医师查房记录。

2天内无上级医师查房记录，每例扣1分，每推迟一天加扣1分。

13、查房内容详实。

不详实一次扣1分（查病程记录、现场检查）。

14、严格执行“三级医师查房制度”，普通病人每周主任医师（副主任医师）不得少于两次查房、主治医师每两天查房一次，住院医师每天不得少于两次查房（无主任医师的科室科主任查房）。

急危重病人上级医师随时查看。

各级医师每少一次查房扣1分。

（四）病历书写

15、入院3天内、术后三日内每天有日常病程记录。

无病程记录每例扣1分，每推迟一天加扣1分。

16、病危患者随时有病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟。

病重患者至少2天记录一次病程记录。

病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。

发现一次无病程记录扣1分。

17、重大处理措施有上级医师的意见记录。

无上级医师记录每例扣1分。

18、主要用药及更改应有病程记录。

无病程记录每例扣1分。

19、特殊检查及异常检查报告单在病历上有分析及处理意见。

无分析及处理意见，一次扣1分。

20、住院过程中按规定时间及要求完成下列各项医疗文件书写（病危患者每天有病程记录，普通病人每3天有病程记录，病情变化或重要诊疗处置后有病程记录，术前小结，术后记录，麻醉医师术前巡视意见及术后病情观察记录，会诊记录，转科记录，转入记录，交班记录，接班记录，阶段小结，输血前后评价记录，输血同意书及各种诊疗措施征求家属意见记录，特殊治疗记录，出院小结）等等。

患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。

持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范。

缺一项记录扣1分/例，记录不及时每推迟1天加扣1分，记录不规范如记录不全、记录不准确、缺签名扣1分/例，代签名扣1分/例。

出院小结符合率，每降低一个百分点扣1分。

（五）疑难病例讨论、会诊制度

21、必要时组织科内及院内会诊，会诊意见要有记录。

无会诊记录，扣1分，急会诊超过10分钟，常规会诊未在48小时内完成扣1分/例，会诊记录项目填写不全、病历择要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不清、缺签名扣0.5分/例。

22、病危病人入院3天、其他病人入院7天未确诊应组织科内疑难病例讨论，入院2周未确诊应组织科间会诊或院外会诊。

未在限定时间内组织会诊因此延误诊断一例扣2分，每推迟一天加扣1分。

（六）死亡病例讨论

23、死亡病例1周内要有讨论，在病历上有总结性记录。

无讨论每1例扣2分，无总结性记录每1例扣2分。

（七）合理检查

24、根据病情需要合理检查。

检查不合理一次扣1分。

（九）合理治疗

25、按照现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。

严格专科专治（医务科协调住院除外）。

3个月对临床路径进行一次总结、分析，并报医务科。

未按照现行制度规范诊疗行为的，发现一次扣1分。

未经许可收治它科病人发现一次扣1分。

未执行医院临床路径实施方案扣3分。

缺报一次临床路径扣2分。

26、根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案。

根据病情、疗效适时调整诊疗方案。

并分析调整原因和背景。

上述诊疗活动由高年资主治医师以上负责评价与核准签字，并在病历中体现。

未及时调整方案致贻误治疗时机一次扣1分，引起医患纠纷扣2分，并落实责任追究制度。

无上级医师签字扣1分。

27、按要求进行术前讨论，手术治疗按手术分级审批及手术常规操作，急诊手术及时报告上级医师或科主任，重大手术、新开展手术、重要脏器切除根据相关制度要求及时报告医务科审批。

手术人员具备相应手术资质。

（1）术前：

分类告知书（手术同意书、输血同意书等），认真填写并完善签名（各级医师、病人及家属），手术前讨论是保证手术质量的重要措施之一，必须按卫生厅的要求格式认真执行，非急诊手术应在术前完成。

术前手术标识规范，查对到位。

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（2）术中：

手术必须按既定方案实施，规范操作，术中发现意外难点或疑点时，必须立即报请上级医师或组织院内外专家会诊。

术中因病情需要更改手术方案，须与家属或代理人有效沟通。

手术查对到位。

（3）术后：

24小时内由术者（或第一助手）书写手术记录，参加手术医师即时完成术后首次病程记录。

（4）严密观察病情变化，最大限度防止切口感染及并发症的发生，手术查对到位。

手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。

手术人员资质与手术级别不符每例扣2分。

手术告知书缺项或不完善，每缺一项扣1分缺告知书一项扣2分。

三、四级手术必须有术前讨论，缺术前讨论扣2分。

术前未进行手术标识每例扣1分，术前、术中、术后未进行查对每例扣1分，查对不全每例扣1分。

因手术操作不当，造成不应有的组织损伤、异常失血、瘘管、窦道形成、切口破裂等扣10分，违反无菌操作扣5分/例。

未及时报请上级医师或上级医师未及时妥善处理者扣5分。

更改术式未与家属或代理人有效沟通扣5分。

未及时书写手术记录扣１分，由第一助手书写，主刀未签名每次扣1分。

切口感染率≧5%扣2分，发现非正常并发症的发生扣5分。

重大手术未按程序审批者

28、严格执行“临床输血审核制度”及“危急值”报告制度与流程。

违规一次扣0.5分。

29、特殊治疗按适应症严格选择治疗对象，治疗前进行病例讨论，执行操作要有签字手续。

违规一次扣1分。

30、治愈者由责任主治或以上职称医师批准出院。

31、缓解、好转者由责任主治或以上职称医师批准出院并继续门诊治疗。

32、未愈者由科主任批准转院或出院。

33、对于出院患者，经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。

违规一次扣0.5分。

34、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，有明确管理规定。

科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。

违规一次扣1分。

35、疑难病例讨论、术前讨论记录本：

对疑难病例讨论、中大手术术前讨论在记录本上作详细记录。

科室无疑难病例讨论记录本扣2分，每缺一例讨论扣1分，参加疑难病例讨论每缺一级医师参加扣1分/例，缺相关科室人员参加扣1分/例，讨论记录未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名扣1分/例。

三、四级手术无术前讨论或术者未参加讨论的扣2分/例，术前讨论记录缺手术适应症或手术适应症描述笼统、无针对性扣1分/例，无手术风险评估或对风险估计不足扣1分/例，无手术意外或并发症、合并症处理预案扣1分/例，无医师签名扣1分/例。

36、抢救记录本：

抢救危重病人，必须有上级医师参加，记录内容规范。

无上级医师参加抢救，每次扣2分，抢救无记录每次扣2分，记录不全扣1分/次。

37、死亡病例讨论记录本：

死亡病例1周内要有讨论，并在记录本上作详细记录。

科室无死亡病例讨论记录本扣2分，每缺一例扣2分/例，讨论记录未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草难辨认、缺签名每项扣1分/例。

38、学习记录本：

将业务学习、科内考试考核及政治学习作好记录，有签到。

院例会传达有记录。

科室业务学习每月不少于2次。

无记录扣1分，记录不全扣０.５分。

39、严格执行交接班制度，查值班、交接班本：

危重病人应床边交接班，每天有交接班记录。

未执行交接班制度，扣2分。

无交接班记录本扣2分，内容简单、重点不突出扣1分，危重病人未床旁交接扣2分/例，医护交班内容不符扣1分/例，记录项目填写不全扣1分/次，交接者未双签名扣1分/次。

※40、病床使用率≥95%，入（出）院诊断符合率≥95%，急危重症抢救成功率≥80%，手术前后诊断符合率≥95%，无菌手术切口甲级愈合率≥97%，无菌手术切口感染率≤1%，成分输血比例≥95%，发生医疗争议、医疗事故导致医院赔偿。

每一项指标每下降5%扣1分。

相关重大医疗事故或纠纷，依据严重性扣罚，其中1~5万元医疗纠纷赔款扣3~5分，6~10万元扣6~8分，10万元以上扣10分。

（十）质控

41、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。

有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

质量与安全管理小组履行职责，进行质量与安全管理培训与教育。

定期自查、评估、分析、整改，有记录。

无质控小组及相关制度扣2分。

未进行自查、评估、分析、整改，扣1分。

42、每月有一次全科医疗质量、医疗安全的检查及讨论，要体现质量控制的内容和措施，有记录。

（并于每月5号前将上月检查表交医务科）

不按规定检查讨论扣2分，无措施无记录扣1分。

48、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

未按规定执行扣2分/次。

（十一）缺陷管理

43、建立医疗缺陷登记制度。

如有明显缺陷，应于24小时内上报，发生医疗纠纷应及时上报（有明显医疗缺陷，但未引起医疗纠纷，及时主动汇报并有记录不扣分）。

每月有医疗缺陷改进措施。

无制度扣1分，科内无登记本扣1分，上报不及时扣1分，无改进措施扣1分。

※44、达到院方规定的科室平均住院日水平，并且有缩短平均住院日的具体措施。

有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。

当月平均住院日多一天，扣1分。

无缩短平均住院日具体措施扣1分。

（十二）三基三严

45、每年有一次基础理论、基本知识的考试或有一次基本技能的考核。

务学习每月不少于2次。

不按规定执行扣1分/项，院级三基考试考核不及格扣0.5分/人，未达标扣1分/人。

（十三）病历管理

46、出院病历于次月5号之前必须将上月出院患者病历上交病案室。

借阅病案应办理借阅手续，一周内归还，不得损坏、遗失。

47、各临床科室每月对本科病历书写质量进行检查评价，甲级病历率≥90%，无丙级病历，并报医务科。

出院病案归档不及时每延迟1天每1份扣1分，凡借阅病案未按时归还，每份扣1分，遗失病案每份扣10分。

每1个科室缺1次检查、评价扣1分。

甲级病历率每降低一个百分点扣1分。

出现丙级病历每份扣10分。

48、每月填写对医技科室当月的评价表，并于每月5号前将上月评价表交医务科。

不填写扣2分，上交不及时每推迟1天扣1分。

（十四）教学、科研

50、有健全的教学工作规章制度，做到有检查、有评价。

年终考核无一项扣1分。

（二）麻醉科质量考核标准

考核内容

考核方法及评分标准

一、规章制度

1、有麻醉手术科的工作制度和人员岗位职责，并严格执行各项工作制度和人员岗位职责。

2、实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，并落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。

无超权限操作情况。

3、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

缺科室工作制度和人员职责扣5分，没执行科室工作制度和人员岗位职责每次扣1分。

二、医疗常规

4、有麻醉技术（椎管内、全麻、臂纵、深静脉置管）操作常规（书面）并严格按规范操作。

必备技术操作常规缺一项扣1分，一次违章操作扣2分。

三、值班、交接班制度

5、值班人员随喊随到，必须在完成本班内规定的工作才能下班。

不按规定执行发现一次扣2分。

四、访视制度

6、对麻醉病人实行麻醉前访视、术后48小时随访，并有记录，危重或有麻醉并发症的病人应连续随访3天以上，直至病情稳定。

抽查除局麻以外的手术病历，无访视及随访记录率≤50%扣3分，弄虚作假者扣10分/例，不及时访视扣2分/例。

五、查对制度

7、“做好术前三方核查”

查阅病历及现场检查，每发现少一次扣2分，。

8、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

未按规定执行扣2分/次。

六、危急值报告制度

9、严格执行“危急值”报告制度与流程。

未按规定执行一次扣2分。

七、会诊制度

10、急会诊随请随到，一般会诊24小时内完成，院外（内）会诊由医务科安排。

发现一次做不到扣1分，因会诊不及时延误抢救一次扣5分，未经医务科批准私自外出会诊、手术者每次扣5分。

八、应急措施

11、保持麻醉器械性能良好，有呼吸、心跳停止的应急措施。

术前未检查器械扣2分，无应急措施文字记录扣5分。

12、手术病人应由麻醉医师护送回病房，并向值班医护人员交待术后病人病情及观察事项。

抽查手术病人情况，询问有关工作人员，发现一例病人做不到扣2分。

13、择期手术按规定时间准时进行麻醉，如麻醉准备工作不充分，最迟应在术前一天18:

00之前通知手术医师及科室。

根据反馈信息，经核实，无故延长手术时间每30分钟扣1分（如为手术科室责任扣手术科室的分）。

术前未及时通知一次扣5分。

14、麻醉记录书写清晰无误，字体工整，项目齐全，术语运用恰当，签名易认，日期明确。

一项不符合要求扣1分。

九、疑难病例讨论

15、科主任每月组织一次临床病例或疑难麻醉病例讨论，并有记录可查。

不按规定执行扣5分，无记录扣3分。

十、沟通制度

16、每季度与临床手术科室沟通一次，收集反馈信息，并有记录可查。

未按规定执行每缺少一科扣1分。

十一、质控

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。

17.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

18.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

19、每月一次质量检查及全科讨论评价，并有书面记录。

要体现质量控制的内容和措施。

（并于每月5号前将上月检查表交医务科）

无质控小组扣1分，无质量检查、科室评价、书面记录分别扣2分，无质量控制内容和措施扣4分。

十二、缺陷管理

20、建立事故、差错登记制度，无重大医疗缺陷及医疗事件发生（如有发生，应于24小时内上报，发生医疗纠纷应及时上报）。

每月有对医疗缺陷的改进措施。

每发生一起明显医疗缺陷未及时报告扣5分，无登记每例扣2分，本院医疗安全委员会鉴定为医疗事故并负完全责任或主要责任，造成较大经济损失加扣10分。

有明显医疗缺陷但未引起医疗纠纷，有登记，并及时报告不扣分。

21、准确及时报送各种统计报表，要求数据真实、可靠，不得虚报。

（手术台次、全麻台次、持硬台次、麻醉不满意台次等）

每月10日报上月报表。

漏报每项扣1分，每迟报1天加扣1分，数据不真实或虚报每项扣2分，填写不规范每份扣1分。

22、各种登记本、记录本记录及时，内容完整。

（疑难病例讨论本、与病房沟通记录本、质控与缺陷管理记录本、随访登记表）

检查病历及登记本、记录本，每发现缺少一项扣1分。

23、三基三严：

每年有一次基础理论、基本知识的考试或有一次基本技能的考核。

务学习每月不少于2次。

麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

并且继续教育达标率≥95%。

不按规定执行扣1分/项，院级三基考试考核不及格扣2分/人，未达标扣1分/人。

继续教育达标率每降低一个点扣2分。

（三）急诊科质量考核标准

考核内容

考核方法及评分标准

一、规章制度

1、有急诊科的工作制度和人员岗位职责，并严格执行各项工作制度和人员岗位职责。

有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

有急诊留观患者的管理制度与流程。

有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。

对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。

相关医师知晓与履职，及时妥善处。

缺科室工作制度和人员职责，缺少一项扣4分，没执行科室工作制度和人员岗位职责每次扣1分。

二、医疗常规

2、有诊疗常规，并严格执行。

违反诊疗常规每次扣1分，造成不良后果扣5分。

三、值班、交接班制度

3、值班人员坚守岗位，必须在完成本班内规定的工作才能交班，要坚持当面交班，并做好交班记录。

根据反馈信息，经核实或查阅交接班记录本，不按规定执行发现一次扣1分。

四、首诊负责制

4、严格执行首诊负责制，医务人员能熟知并执行，不得推诿病人。

未按规定执行，发现一次扣1分。

五、严格执行“查对制度”

5、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

未按规定执行扣2分/次。

6、严格执行“危急值”报告制度与流程。

未按规定执行一次楼2分。

六、病历书写

7、健全急诊日志。

急诊病人必须书写急诊病历，书写符合规范。

检查日志，缺登一次扣1分，检查发现未书写病历一人次扣2分，发现一人次书写不符合规范扣1分。

8、急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

急诊留观病人原则上不超过72小时。

有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。

查留观病人登记本无留观病历每人扣2分，抽查留观病例，发现一例超时留观且未报告医务科（中毒病人除外）扣5分。

无病历质量评价记录扣2分。

七、绿色通道管理

8、急诊抢救病人到院后立即进行抢救，手术“绿色通道”畅通，需紧急手术者30分钟内做好术前准备（中大手术直接送手术室）。

未及时处置一例扣5分，抽查急诊需紧急手术的病例2例，查看是否按时做好术前准备，如有耽误时间造成不良后果的一例扣5分。

八、院前急救

9、“120”通讯通畅，急救车出车及时（接到出诊呼叫５分钟内出诊）。

出诊车内应配备各种抢救设备（包括担架、输液设施、复苏囊、喉镜、气管插管设备以及各种抢救用药）。

随时有备用救护车，车况良好。

病人接入医院后接诊医师及护士应与相关科室医师及护士认真交接病人情况并双签名。

120一线人员必须在值班室候命、随时准备出诊。

急救中心车辆一律不能挪作私用、他用。

转诊病人须先报医务科备案，并履行签字确认手续，情况紧急的报告后取得口头同意即可转诊，1日内补办签字确认手续。

无人接警或电话故障（接警员未及时发现者），当事人每次扣3分，５分钟没按时出诊扣1分，无备用救护车1次扣1分，5公里10分钟到达现场，做不到一次扣1分，因车况不好延误病人救治或致病人转诊者1次扣5分，车上装备不齐全、不完好、不适用扣2分，120医师跨科送诊病人1例扣3分，一线人员不在岗者1人1次扣5分。

转诊病人未及时报告医务科并取得同意扣5分/次，未及时补签字扣1分/例。

八、危重病人抢救

10、抢救各种危重急症有抢救记录和登记，危重病人急诊抢救成功率≥80%。

死亡病例一周内讨论。

无登记每一人次扣1分，经抢救生命延长大于12小时为成功，每下降1%扣2分。

死亡病例不及时讨论扣5分。

11、医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序。

对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持,能落实到位。

推诿一例扣5分。

12、抢救病人诊疗处置（气道、静脉穿剌、呼吸机）在10分钟内完成。

抢救病人的诊疗处置不能在10分钟内完成扣3分，每拖延1分钟加扣1分，必要时报告科主任及医院总值班。

13、合理用药，药