最新安全生产事故分析.docx

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最新安全生产事故分析

安全生产事故分析

案例一：

龙门吊拆除事故

1、事故经过：

2007年10月17日，某地铁盾构区间实现盾构贯通，随后，承包商着手进行施工机械拆除等收尾工作。

11月2日承包商与河南某公司（以下简称分包商）签订合同，委托对方进行龙门吊拆卸工程。

2007年11月14日上午8：

00左右，分包商租用110T、50T汽车吊各一台，准备拆除左线45T龙门吊机。

承包商在对分包商租用的汽车吊和作业人员上岗证进行检查时发现两台汽车吊均没有随车携带安全检验合格证，遂要求分包商停止施工，分包商以证件在保险公司办理保险、工期紧张、保证不会出现问题等为由，不顾禁令仍进行拆除作业。

中午11：

30左右，市安全监督站人员现场检查时发现分包商的资质未在建设行政主管部门备案，遂责令停止施工。

承包商收到停工令后立即要求分包商停止施工，但分包商以龙门吊大梁螺栓已经拆除，如不吊放到地上存在极大的安全隐患为由继续施工。

由于待拆除龙门吊大梁长达21m，宽4.5m，重约21T，受场地制约，拆除时需要两台吊车抬吊大梁。

中午12：

00左右，在分包商把用两台汽车吊把大梁吊起来平移的过程中，110T的汽车吊突然倾倒，致使大梁和110T汽车吊的臂杆一起砸向50T汽车吊。

事故造成110T汽车吊臂杆变形、驾驶室损坏，50T汽车吊局部受损，汽车驾驶室被砸坏，龙门吊大梁变形，无人员伤亡。

事故中侧翻的吊车

事故中损坏的吊车

2、事故原因分析：

事故发生后，经过多方调查取证，发现：

1）110T吊车外表比较新，其部件实际比较陈旧，属于翻新车辆；

2）吊车的左前支腿（受力腿）伸出量比左后支腿伸出量少14cm；

3）分包商对作业人员未进行安全教育和考核，无教育考核记录。

直接原因：

1）分包商在收到停工指令后多次冒险左右；

2）110T汽车吊在吊抬大梁过程中，左前支腿油缸突然失压，支腿内锁造成吊车车身失稳，以致吊车向负重侧倾翻。

间接原因：

1）分包商资质未在施工地建设行政主管部门备案，且租用陈旧设备进行施工；

2）承包商对现场管理不力，对分包商的资质审查不严格，在发现分包商租用不合格施工机械后未能禁止其进场。

停工指令未得到严格落实。

3）作业人员安全意识淡薄，安全教育未落实到位，未对作业人员进行技术交底；

4）管理人员安全观念不够强烈，心存侥幸心理。

3、经验教训

1）加强对分包商的管理，不管是劳务分包还是专业分包，总包方不得将工程分包给不具备相应资质的单位或者个人进行施工；总包方应该对分包方进行严格的管理，加大管理的执行力度，确保安全措施落实到位；

2）劳务分包和专业分包属于两个或两个以上企业在同一场地内进行施工，施工前应该签订《安全生产管理协议》或者在分包合同中明确双方的安全管理责任和义务，

3）对所有进场设备进行严格的验收（包括自购设备和分包队伍自带设备）。

应对设备进行详细的检查，确认其证照齐全，机械性能合格，安全装置齐全有效，操作人员资质完备。

对检查不合格的坚决不允许进入施工现场。

4）严格落实安全生产责任制。

把安全生产责任制作为工作的一部份，将安全生产责任制分解到人。

将安全生产与员工的收入挂钩，保证全员参与安全管理。

5）加强安全教育。

除重视作业人员的安全教育之外，管理人员安全教育亦非常重要。

应通过各种形式多样的学习活动，让员工充分认识到自身的安全生产职责，提高安全生产意识，克服麻痹和侥幸心理。

6）重视特殊施工阶段的安全管理。

从以往的经验来看，工程进场，节假日以及附属结构施工等阶段由于管理力量不足等原因往往是生产安全事故多发的时期。

本次事故发生在盾构隧道贯通，即将移交场地的时候，这再次说明了特殊时期安全管理的重要性。

安全生产以结果论成败，在任何一个阶段都丝毫不能松懈，安全管理是全过程的管理。

案例二：

暗挖隧道透水事故

1、事故经过：

某车站采用明挖二层（局部五层）、站台暗挖的明暗挖结合方案，暗挖隧道长108.5m，利用2个竖井提升，竖井深34.25m，与车站站厅交叉作业。

2007年9月底，因初小小范围涌水，曾停工进行处理。

10月1日～3日，某市停止爆破用品的供应，该站随之停止掘进，并对掌子面喷砼进行封闭，现场采用超前小导管注浆进行预加固，其中拱部范围注浆采用∮32×3.25小导管，长度4m，环向间距0.3m左右，注水泥浆8.7立方。

10月4日恢复掘进施工，21：

30左右，右线隧道上台阶完成格珊钢架、锁脚锚管、钢筋网等施工，项目部质检工程师会同监理工程师进行了质量检查，认为符合设计要求，同意进行下道工序。

现场随后即进行喷射砼施工。

10月5日凌晨3：

00左右，喷射砼完成后突然有大股不明水从封闭的掌子面顶部涌出，且出现夹带泥砂的小掉块。

现场人员紧急喷砼进行封堵，但无法止住水头。

见此情形，现场施工员立即组织井下作业人员撤离，并将险情报告项目部值班领导。

项目部接报告后，立即启动应急预案：

1、清点确认从井下撤离至地面人员的人数；2、对地表塌陷区设立警戒；3、组织专人疏散周边居民130人至安全地带；4、立即将险情报告有关单位。

至凌晨4：

13左右，涌水部位地表已塌陷成面积约1000平方的大坑，临近的多间平房倒塌。

此次事故未造成人员伤亡。

事故塌方区域照片

2、事故原因分析

直接原因：

大股不明性质的水夹带大量泥砂，在极短的时间内快速冲入隧道，经15分钟左右，就充满已开挖的洞室，现有技术无法控制险情。

间接原因：

车站西侧紧邻一条大江，常年地下水位标高在4.22～5.88米，地下水与江河水连通，软弱底层广泛分布，地址条件复杂。

3、经验教训

1）在招投标期间需充分考虑施工场地周边环境对地质的影响和对施工的过程的影响；在施工组织编制之前，必须深入了解地层结构，对危险地层采取考考措施；

2）在施工过程中，应重视应急预案的针对性和有效性，加强预案的演练。

事故调查过程中，该施工现场的总承包方在事故发生前曾根据应急预案有针对性地进行了隧道坍塌事故的应急演练，该演练提升了作业人员的应急能力，起到了良好的效果，是事故发生后能够在极短的时间内将作业面的工人及工地附近的群众进行有效的疏散，避免了人员伤亡的关键所在。

3）落实安全专项保护设计。

安全管理的重点是事故前预防，在工程设计的过程中必须考虑周边环境对结构及施工安全的影响，落实安全专项保护设计，实现本质安全。

4）工程管理人员应熟悉施工现场的环境，对施工过程中可能存在的不利因素，尤其是地质条件和周边建、构筑物情况要有充分认识。

必要时要组织对地质、水文情况进行超前预报，以指导施工。

5）积极推动前期工程进展，降低工程风险，地下工程危险性极大，稍有不慎即有可能造成无法挽救的后果，故应尽量推动前期工程进展，以减少施工对周边的影响。

6）保证节假日安全生产。

节假日期间出现生产安全事故存在社会影响大，人员、物资到位情况不佳等特点，处理来颇为不利。

在节假日之前，各级管理单位必须进行详细的安全检查，并对员工进行安全教育。

节假日期间，必须落实值班制度，保证安全信息畅通。

如遇春节等重大节假日，有条件的工地应放假停工；仍需进行生产的工地必须要保证应急救援体系能够正常运作，施工现场应有专人进行安全监控，保证各项安全措施落实到位。

案例三：

基坑坍塌事故

（北京地铁十号线熊猫环岛基坑坍塌事故）

1、事故经过

2005年11月30日下午，熊猫环岛车站奥运支线站安排正常施工：

主体基坑南侧第五段正在进行地下一层柱砼浇注及侧壁清理，第六段地下二层正在进行梁底支模等作业，第七段正在进行防水层施工，第八段正在出土。

现场值班经理康××，值班领工李××。

当时第八段基坑下部挖掘机正在进行土方开挖工作，基坑上面有两部吊车，一部正在停在基坑南端进行吊土施工，另一部没有安排作业。

吊车支腿距离基坑边缘约3米左右。

由于北侧结构顶板回填需要部分土方，故在基坑东侧距离基坑14.7米以东，南侧12米以南设置堆土区域，堆土高度为3～5米。

14：

20分左右，基坑南侧深度约8米处有水渗出。

五分钟后，出现大量涌水，十分钟后，基坑南侧边上出现裂缝，现场值班人员发现此情况后，立即要求基坑内所有人员马上撤离。

14点35分左右基坑南侧中间部分突然坍塌，并迅速向两侧发展，造成斜向钢支撑体系脱落，引起两侧围护桩倒塌。

塌方导致基坑南侧的通信电缆和其它电缆裸露悬空。

基坑东侧φ600自来水管断裂，自来水注入基坑内，同时造成一根φ1600上水管弯曲，一根直径800的污水管断裂，一根燃气管线外露，多根电信管线断开。

事故发生后现场经理及领工员迅速召集各作业班组进行人数清点，确定伤亡人员。

事故发生时基坑内塌方段（结构第七段、第八段）正在进行土方吊运及防水施工，共有挖掘机司机1人、防水施工工人3人，共计4人。

第五段施工人员26人，第六段施工人员65人。

由于值班领工及时发现险情并及时组织工人进行撤离，所以事故未造成人员伤亡。

因坍塌范围在施工围挡之内，熊猫环岛周围的道路交通未受到影响。

事故现场照片

事故现场照片

3、事故原因

直接原因：

1）首先倒塌的南侧基坑外围均为管线改移区，管线较多且在基坑正南端中间部位设有污水井和雨水井各一个。

根据前期地下管线调查情况及产权单位反映的情况显示，该区域φ800的污水管（距南侧基坑边缘5.1m）渗漏严重。

造成该区域土体长期被积水浸泡。

同时11月28日的雷达探测报告也显示该区域在地下8.0m左右深度范围内发现明显的异常区域：

“地下土层局部含水量较高，尤其在管线下部可能有积水渗入”。

根据以上资料及基坑突然涌水坍塌反映出来的情况分析坍塌是由于污水（雨水管）管长期渗漏，在车站基坑南端形成水囊，水对车站南端土体长期浸泡使土体的稳定性受到破坏。

2）南端喷射混凝土厚度仅为8cm，不能抵挡内侧土性质变化带来的侧压力变化，并在水的作用下开始出现裂缝，水从裂缝渗出，很快发展到涌出，并夹带着大量稀泥，最后在桩体背后形成空洞及松散区域，在东西两侧土体压力的共同作用下造成斜向支撑的整体失稳，从而形成基坑倒塌。

间接原因：

发现隐患排出不及时，对事故征兆认识不够，没有及时进行治理。

4、应该吸取的经验教训

1）对基坑周边的管线应该摸查清楚，严查管线滴漏现象；

2）对已经出现的事故征兆要及时果断处理；

3）做好应急预案和应急演练工作，以防万一；

4）严格保证施工质量，为安全提供保障。

案例四：

起重伤害事故

1、事故经过

2007年7月27日上午7时40分左右，某车站正在进行的底板钢筋绑扎完成，需要将位于基坑1号快底板的电焊机运送到地面，起重指挥工遂用对讲机指挥塔吊丝机将起重吊钩移落到电焊机位置，准备起吊。

起重吊钩移落到电焊机位置后，附近的2名钢筋工将电焊机上的钢丝绳索挂上吊钩，然后示意地面上的指挥工可以起吊。

指挥工据此用对讲机指挥塔吊丝机起吊电焊及。

在电焊机上升距底板3米左右时，电焊机的焊把线挂住了底板钢筋网。

见此情形，先前吊挂电焊机的一名钢筋工冒险进入电焊机下方，想把挂住的焊把线拉开，此时，电焊机上的钢丝绳索突然滑脱，电焊机坠落，击中该钢筋工头部和肩部，致其当场重伤倒地，后经120救护人员证实身亡。

事故现场坠落的电焊机照片

事故中夹头滑脱的钢丝绳

2、事故原因分析

直接原因：

1）电焊机上的钢丝绳索不符合要求，在起吊过程中绳卡夹头松脱，导致电焊机坠落；

2）受害者缺乏自我保护意识，在不具备司索工资质的条件下进行电焊机吊挂，且未准受起重操作规程，在电焊机起吊过程中走到起吊物下方作业，被坠落的电焊及打击导致死亡。

间接原因：

1）在没有确保起吊物钢丝绳捆绑符合安全规定的情况下，指挥工盲目指挥起吊。

2）安全检查不到位，未能及时发现钢丝绳索具存在安全隐患，无人制止违章作业行为。

3）安全教育不到位，作业人员安全意识淡薄，严重违反起重作业操作规程。

4）安全管理松懈，司索工无证上岗作业。

3、应该吸取的教训

1）加强安全教育的有效性和针对性。

从事调查的情况来看，受害者、塔吊司机、司索指挥工的安全教育和安全及时交底等手续完备。

在此情况下，依然发生了因违章操作导致的死亡事故，说明安全教育的有效性和针对性有待加强。

操作规程是血的教训的总结，同时应落实班前安全活动，进行经常性的安全教育，告知作业人员应知应会，提高农民工的安全意识和基本安全技能。

2）加强特种作业及特种作业人员管理。

本次事故当中的受害者作为钢筋工却从事了需经特种作业培训考核后才可进行的司索作业，实质上构成了无证上岗。

在施工过程中，必须凭请足够数量的特种作业人员持证上岗。

在上岗之前，应当组织特种作业人员学习岗位职责，并对其业务水平进行考核，不符合岗位职责要求的应清退出场。

3）落实安全检查制度。

应将安全检查做细、做实，提高检查人员的责任心和业务水平，落实定期检查、日常巡查、专项检查等安全检查制度。

重点施工作业内容必须安排安全管理人员现场监督管理，发现安全隐患立即进行处理。

案例五：

盾构水平运输事故案例

事故时间：

1998年3月19日

事故地点：

地铁二号线陆家嘴--东昌路区间隧道

一、事故经过：

三月十九日晚，宝建405市政工程队，对东昌路车辆段进行正常的清理施工。

至21时许，由于要清理车辆段轨道下的污泥，电瓶车司机（带班人）蔡建华把电瓶车前的拌浆车和电瓶车车后的二节平板车连接后，拖拉出车辆段。

在启动电瓶车时，未打铃警示，车辆慢行至4米时，突然听见人员叫喊，电瓶车司机蔡建华立即刹车，下车后，发现在电瓶车左侧的民工方正飞已倒在轨道与砼结构墙夹墙的地上。

事故发生后，事故单位立即将伤员送往医院救护。

电瓶车司机蔡建华在未打铃的情况下，启动电瓶车，直接导致了挤压伤害事故的发生。

方正飞事故平面示意图

二、原因分析

1、电瓶车司机（带班人）蔡建华，在启动车辆前，未打铃，叫喊、警示，未注意周围人员变动，站位情况是，是发生这起事故的主要原因。

2、结构框梁上堆放电瓶箱，导致机车轨道和框梁之间的距离减小，也是发生事故的主要原因之一。

3、方正飞是新进单位的民工，虽然经过安全教育，但不熟悉隧道环境，自我保护意识差。

在听到警铃后，不能正确站位，站立在夹缝死角未能避让，是事故发生的主要原因。

三、吸取的教训

水平运输系统及机车设备的不安全条件

1、铺设了陈旧或加工不标准的轨枕，使用弯曲、变形、锈蚀的轨道，使电瓶车轨道的轨距不稳定，为安全运行留下了隐患。

2、轨枕未能与轨道牢固连接，出现移位现象；电瓶车轨道轨距不能达标；电瓶车轨道端头未能设置限位装置；电瓶车叉道铺设不规范，造成电瓶车进入叉道处出轨；两轨之间的轨道接头不能按标准错开规定的距离。

3、电瓶车进场未能经过认真验收，在使用过程中，未能进行检查和整改。

4、采用电脑板控制的电瓶车，由于电脑板的突然失灵，导致机车失控飞车。

电瓶车突然失电，造成电瓶车失控飞车。

5、电瓶车警示设备的损坏，主要包括警示铃和警示灯损坏；

6、电瓶车刹车装置失灵，包括气制动失灵和电制动失灵；

7、电瓶车车轮长期使用，磨损严重和碎裂，容易造成电瓶车出轨事故。

8、电瓶车与平板车的连接保险不牢固，造成电瓶车飞车；

9、电瓶车电瓶箱的底座螺栓未能紧固，造成电瓶箱在快速行驶中对驾驶箱进行撞击；

违章作业及不安全行为

电瓶车司机基本来自于分包队伍。

因此，未能进行系统的安全教育交底和岗位技能培训，放松对他们的监管，对留下很大的事故隐患。

1、电瓶车司机无证上岗，或处于实习阶段的电瓶车司机匆忙上岗，都会产生大量的违章作业和不安全行为。

2、电瓶车司机在机车起步阶段不打铃；

3、电瓶车司机装载施工材料不规范；（超长超宽）

4、电瓶车司机超速行驶，在规定的部位不放慢行驶速度；

5、两台电瓶车违章驾车停留在同一条轨道上，前后间隔距离行驶，无严格的管理措施。

6、电瓶车司机违章装载施工人员进出隧道；

7、电瓶车司机在运行过程中，将手、头、脚伸出车外。

8、电瓶车空车停留在井口或隧道斜坡处，未切断电源、未采用钢丝绳等措施进行固定。

9、电瓶车司机将电瓶车停放在吊运重物的下方。

10、施工作业人员在电瓶车轨道旁边冒险交叉作业，电瓶车经过时避让不及。