广州市社区卫生家庭病床病历附件1.docx
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广州市社区卫生家庭病床病历附件1
附件1
居民健康档案号：
付费方式：
身份证号：
医保号：
广州市XX社区卫生服务中心
家庭病床病历
姓名：
性别：
年龄：
血型：
婚姻：
民族：
籍贯：
药物过敏史：
工作单位：
职业：
家庭住址：
电话：
联系人①姓名：
与患者关系：
联系电话：
②姓名：
与患者关系：
联系电话：
首次建床日期：
家庭病床号：
建床诊断：
1.
2.
家庭病床分型：
治疗型□康复型□舒缓照顾型□临终关怀型□
XX社区卫生服务中心
家庭病床建床记录
姓名年龄性别家庭病床号
病史陈述者与患者关系
主观资料（S）：
主诉
现病史
既往史：
免疫接种史：
无□有□
传染病或慢性病史：
无□有□
严重疾病：
无□有□
外伤手术史：
无□有□
输血及输血制品史：
无□有□
药物过敏史：
无□有□
个人史：
近期疫水、疫源接触史：
无□有□
大量射线及化学毒物长期接触史：
无□有□
冶游史：
无□有□
重大精神创伤史：
无□有□
嗜烟：
无□有□支/天烟龄：
嗜酒：
无□□已戒□有两/日
月经、婚育史：
家族史：
父：
健在□患病□；已故□，死因
母：
健在□患病□；已故□，死因
兄弟姐妹、子女及其他：
客观资料（O）：
体格检查
T℃，P次∕分，R次∕分，BPmmHg，体重kg
一般情况：
神志体位发育营养面容
皮肤（黏膜）：
发绀□黄染□苍白□出血点□（部位）
其他：
淋巴结：
全身浅表淋巴结：
无肿大□肿大□（部位及特征）
头颈部：
头颅（），颈抵抗（），颈静脉怒张（），肝颈征（），颈动脉搏动（），血管杂音（），甲状腺（）
胸部：
胸廓（正常□、桶状□、扁平□、漏斗胸□、鸡胸□、串珠肋□）
肺：
心：
其他：
腹部：
腹型（），柔软度（），压痛（），反跳痛（），腹水征（），腹部血管搏动（），包块（），肝（），胆囊（），
脾（），肾（），输尿管（），血管杂音（），肠鸣音（）
其他：
肛门及外生殖器：
脊柱：
（），关节（）
四肢：
畸形（），杵状指（趾）（），下肢浮肿（），肌张力（级），
肌力（级），神经反射（）
专科情况：
辅助检查：
综合评价（A）：
建床诊断：
疾病的程度及预后：
管理计划（P）：
（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育）
其他需要说明：
与联系人沟通情况：
责任医师签名:
年月日
XX社区卫生服务中心
巡诊记录
姓名年龄性别家庭病床号
医师签名，记录日期：
年月日
第页
XX社区卫生服务中心
家庭病床续建记录
姓名年龄性别家庭病床号
病史陈述者与患者关系
主观资料（S）：
主诉
现病史
客观资料（O）：
（包括体格检查、辅助检查）
综合评价（A）：
（包括续建诊断、疾病的程度及愈后）
管理计划（P）：
（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育）
与联系人沟通情况：
责任医师签名:
年月日
XX社区卫生服务中心
家庭病床会诊记录单
患者姓名
性别
年龄
家庭病床号
建床时间
患者目前的病情、诊断、治疗：
会诊目的：
特邀医院科医师会诊
申请医师：
年月日
会诊意见：
会诊医师：
年月日
XX社区卫生服务中心
家庭病床撤床记录
姓名年龄性别家庭病床号
建床日期撤床日期转诊医院
建床天数巡诊次数
撤床诊断
治疗情况小结
撤床医嘱
转归：
痊愈□好转□稳定□转院□患者（或家属）要求撤床□
死亡□死亡时间：
死亡诊断：
患者（或法定监护人）签名责任医师签名：
年月日年月日
双向转诊记录单
姓名年龄性别身份证号
住址：
联系电话：
家属姓名：
联系电话：
转诊病历摘要：
（诊断、治疗经过、目前情况、转诊注意事项）
拟转诊：
医院科
患者（或法定监护人）签名转诊医师签名：
年月日
XX社区卫生服务中心
年月日时
双向转诊记录单（存根）
姓名年龄性别家庭病床号
住址：
联系电话：
家属姓名：
联系电话：
转诊医院：
转诊时间：
追踪随访情况：
患者（或法定监护人）签名转诊医师签名：
年月日
XX社区卫生服务中心
年月日时
XX社区卫生服务中心编号（建议用居民健康档案号）
家庭病床服务协议书
甲方：
XX社区卫生服务中心
乙方：
（或法定监护人），身份号
住址
家庭病床服务是社区卫生服务重要形式之一，是解决老龄化社会带来的老年人口保健和医护照顾问题的重要途径，是减少居民医疗费用支出的重要举措。
为进一步规范家庭病床服务，经甲乙双方友好协商，就XX社区卫生服务中心与
（或家属）达成以下协议。
一、甲方责任
1.责任全科医师、护士告知患者（或家属）建床手续、服务内容、查床及诊疗基本方案、收费、有关医疗风险和家属需要注意的事项、指导患者（或家属）按规定办理撤床手续。
2.责任医师应根据患者病情制定查床计划。
3.定期查床时应作必要的体检和适宜的辅助检查，并作出诊断和处理。
向患者（或家属）交待注意事项，进行健康指导。
4.责任护士根据医嘱执行相应治疗计划。
5.责任护士执行医嘱时，应严格遵守各项护理常规和操作规范，严格执行查对制度，严格遵循无菌操作原则，避免交叉感染和不良事件发生。
6.静脉输液等治疗过程中应有医务人员全程观察。
7.责任护士应指导家属进行相关生活护理和心理护理。
8.医务人员发现建床患者病情变化，不适宜接受上门服务时，应告知患者（或家属）及时转上级医院。
9.其他
二、乙方责任
1.提供患者资料情况属实。
2.提供有效的通信联络方式，确保准确联系。
3.患者病情变化及时与责任医师联系，或立即拨打120转院。
4.配合责任医师、护士进行治疗。
5.静脉输液过程中，或生活不能自理的患者在医务人员开展医疗服务时，必须有具备完成民事行为能力的人员陪同。
6.有关收费项目及费用，按医院规定要求及时支付。
7.病情不适宜在家治疗时，应遵照责任医师要求及时转诊。
8.按要求办理建床、撤床手续。
9.其他
二、具体细则双方协商。
三、其他未尽事宜，甲、乙双方在工作中协商解决。
乙方已认真看过以上告知内容，医生已作过详细解释，完全理解，经考虑决定：
同意委托XX社区卫生服务中心提供家庭病床服务。
（注：
当患者不识字或失去行为能力或不具备有行为能力时，由近亲代签。
）
本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，均具同等法律效力。
附件：
家庭病床建床告知书
甲方（盖章）：
乙方（签名）：
代表签字：
法定监护人（签名）：
日期：
年月日日期：
年月日
附件
XX社区卫生服务中心
家庭病床建床告知书
患者及家属：
您好，欢迎选择本社区卫生服务中心提供家庭病床服务。
家庭病床由专业医师及护士向您或您的家人提供家庭连续性医疗服务，本着相互尊重的原则，现将有关事项告之如下：
1、收治范围
家庭病床的收治对象应是诊断明确、病情稳定，并经医师确认适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者，具体包括：
1.诊断明确，需连续治疗的慢性病患者，因行动不便，到医疗机构就诊确有困难。
2.经住院治疗病情已趋稳定，出院后仍需继续观察和治疗。
3.其他诊断明确、病情稳定的非危、重症患者，需连续观察和治疗。
4.处于疾病终末期需姑息治疗。
2、服务项目
服务项目为适宜在家中开展的诊疗服务，包括全科医疗、社区护理、中医中药以及康复服务，提供的服务以安全有效为准则。
三、建床手续
1.患者或家属提出建床申请。
2.对属于收治范围的患者，医师应告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险及患者和家属需要注意的事项。
3.双方签订《家庭病床服务协议书》。
四、服务内容及时间
1.医生巡诊服务：
一般每周巡诊1次，并根据病情调整巡诊次数。
2.护理服务：
护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导。
3.服务时间：
五、告知服务
1.告知日常的注意事项以及病情变化时在家庭医疗、康复的局限性。
患者（或家属）尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。
2.告知因服务地点和设备局限性，家庭病床服务可能存在潜在风险。
若发生难以防范的意外事件，患者（或家属）应予以理解，并承担相应的抢救及后续治疗费用。
3.告知有关收费项目及费用标准。
六、撤床手续
1.当患者病情适合撤床条件时，责任全科医生应指导患者（或家属）按规定办理撤床手续。
2.有关收费项目及费用，患者（或家属）按医院规定要求及时支付。
七、医疗安全
1.原则上家庭病床不开展静脉输液，确需在家中进行静脉输液或其他特殊治疗的患者，须告知患者（或家属）有关医疗风险，与患者（或家属）签订知情同意书后，方可进行相应治疗。
2.生活不能自理或不具备完全民事行为能力的病人，在医务人员开展服务时应有法定监护人陪同在场。
3.医务人员发现建床患者病情加重，应告知患者（或家属）及时转到医院。
如拒绝转院，责任医师应在病历上记录并要求患者（或家属）签字。
家庭静脉输液治疗知情同意书
为减少药物不良反应的发生，我们治疗疾病给药的原则是：
能口服用药者不必采用肌肉注射，能肌肉注射者不采用静脉输液。
当必须采用静脉输液时，由于存在输液反应等危险的可能，原则上应在医院或社区卫生服务中心内进行，以确保安全。
如患者坚决要求在家庭内进行静脉补液，为确保双方权益，特签订此协议书。
望双方密切配合，以保证用药安全和治疗成功。
1、护士应履行以下职责：
1）责任护士根据医嘱执行相应治疗计划，并按要求完成预约患者的治疗。
2）严格执行无菌操作及查对制度。
3）输液治疗中责任护士全程观察，一旦发生输液反应或其它紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治。
4）以下药物不得在家庭病床静脉输注：
青霉素类药物、头孢类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物、中药制剂及其他临床上易引起不良反应的药物。
5）耐心向有关人员交待输液注意事项使之配合治疗工作。
2、患者及家属应认识到输液可能会出现的问题，包括药物反应如：
药物过敏（含迟缓反应）、药物副作用（出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等），严重时可能危及生命。
3、患者及家属应配合护士做到以下事项：
1）按预约时间提前做好各项准备工作。
2）静脉输液治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察。
3）严禁自行改变输液滴速，防止因输液过快引起的急性左心衰等不良反应。
4）如出现心慌、憋气、寒战等不良反应，应立即告知护士。
4、其他可能出现的意外情况不在上述之列的，但严重时会造成：
以上告知内容我已充分了解，并同意社区卫生服务中心为我进行家庭静脉输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者本人签名：
日期：
患者家属签名：
签名人与患者关系：
日期：
责任医师签名：
日期：
XX社区卫生服务中心
化验报告粘贴单
姓名：
性别：
年龄：
家庭病床号：
第页
XX社区卫生服务中心
家庭病床医嘱单
姓名：
性别：
年龄：
家庭病床号：
起始时间
医生签名
医嘱
执行日期
执行者签名
日期
时间
日期
时间
第页
XX社区卫生服务中心
首次家居探访护理评估表
姓名：
性别：
□男□女年龄：
岁家庭病床号：
家庭地址：
离医疗机构距离：
公里
电话：
评估日期：
年月日时资料来源：
□患者□家属□朋友□其他
诊断：
一、个人及家庭情况
教育程度：
□文盲□小学□中学□大专以上婚姻状况:
□未婚□已婚□离异□孤寡□丧偶
家庭成员：
□父母□配偶□子女□独居□其他：
职业：
□离退休□无业□在职
宗教信仰：
□无□佛教□天主教□基督教□其它：
民族：
□汉族□其他：
吸烟：
□无□已戒□有：
支/天烟龄：
嗜酒：
□无□已戒□有两/日
饮食：
□清淡□偏咸□偏甜□偏油腻□半流□流质□软饭
运动：
□无□偶尔□经常（每周3次及以上、每次30分钟及以上）运动种类：
□散步□太极□其他：
主要日常照顾者：
□自我照顾□夫/妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他：
家居环境：
□安全□潜在危险电梯：
□有□无
光线：
□充足□微弱□一般空气流通：
□清新□欠佳□混浊
活动空间：
□宽敞□狭窄
厕所：
□居家（□坐厕□蹲厕扶手：
□有□无）□公厕
过敏史：
□未发现□有（□青霉素□头孢类□链霉素□磺胺类□食物：
□其它：
□不明确
二、护理评估
生理状况
T_______℃P次/分R次/分BPmmHg
血糖值：
mmol/L（□空腹□餐前□餐后小时）
意识状况
呼之：
口能应口不应对答：
口切题口不切题
沟通及感官
最常用语言：
□粤语□普通话□其他语言表达：
□清楚□含糊□失语
听力：
口正常口欠佳口耳聋（口左口右）
视力：
口正常口模糊（口左口右）口失明（口左口右）
心理状况□平静□开朗□焦虑□激惹□悲哀□抑郁□其它
对病情态度：
□积极□消极□接受□不接受
认知能力短期记忆：
□完整□受损长期记忆：
□完整□受损
睡眠状态
□正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□服用安眠药（药物名称）
睡眠时间：
_____小时/日睡眠体位：
□平卧□半坐卧位□端坐卧位
肢体功能
自理能力：
□自理□部分自理（□进食□穿衣□行走□如厕□沐浴□转移）□完全不能自理
四肢活动：
□自如□无力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫
四肢肌力：
□0级□1级□2级□3级□4级□5级
营养状态
体型：
□正常□肥胖□消瘦□恶液质脱水体征：
□无□有
进食情况：
□正常□纳差□吞咽困难□恶心□呕吐
□管饲□胃造瘘（胃管/胃造瘘管型号_____更换日期）□其他
口腔黏膜：
□完整□溃疡□白斑□其他
牙齿：
□齐全□缺失□龋齿□假牙
呼吸情况
呼吸困难：
□无□有发绀：
□无□有居家吸氧：
□无□有L/min
咳痰：
□无□有（□易咳□难咳）痰液性状：
□稀□稠
颜色：
□白色□黄色□黄绿色□其它痰量：
□少□多
排泄情况
排便情况：
□正常 □便秘□腹泻□失禁 □造口（□结肠造口□回肠造口）□其它
习惯：
每日_____次
性状：
□正常□糊状□水状□粘液□柏油样□其它___________
排尿情况：
口正常□失禁□尿频□尿急□尿痛□尿潴留□其它
颜色：
□澄清□黄色□橙色□血尿□茶色□混浊
引流情况：
□无□有（导尿管/尿套型号_____更换日期）
通畅：
□是□否沉淀物：
□无□有
皮肤及其他
颜色：
□正常□苍白□潮红□紫绀□黄疸□出血点□其它_______
嘴唇颜色：
□粉红□苍白□紫绀□其它_______
完整性：
□完整□伤口（部位，范围，性质）
压疮：
□无□有（详见压疮（伤口）护理单）疼痛：
□无□有（详见疼痛护理记录单）
药物使用
用药情况：
□无□有（如有，请继续评估）
□处方药□中草药□精神科药□非处方药□其它
服药依从性：
□规律服药□不规律服药□不服药
三、其他情况
四、主要问题及指导
评估护士签名：
评估时间：
XX社区卫生服务中心
巡诊护理记录单
姓名：
年龄：
性别：
家庭病床号：
日期
入户时间
出户时间
T
（℃）
P
（次/min）
R
（次/min）
BP
（mmHg）
护理记录
签名
第页
XX社区卫生服务中心
撤床护理记录单
姓名：
性别：
□男□女年龄：
岁家庭病床号：
建床日期：
撤床日期：
巡诊次数：
诊断：
一、撤床原因
□完成治疗□病情好转□病情恶化□转院（医院科）□死亡
二、撤床评估
对疾病认识程度
□了解□部分了解□不了解
对宣教的理解程度
患者：
□完全理解□部分理解□不理解
照顾者对宣教理解程度：
□完全理解□部分理解□不理解
心理状况
□平静□开朗□焦虑□激惹□悲哀□抑郁□其它
肢体功能
自理能力：
□自理□部分自理（□进食□穿衣□行走□如厕□沐浴□转移）□完全不能自理
四肢活动：
□自如□无力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫
四肢肌力：
□0级□1级□2级□3级□4级□5级
营养状况
进食情况：
□正常□纳差□吞咽困难□恶心□呕吐
□管饲□胃造瘘（胃管/胃造瘘管型号_____更换日期）□其他
皮肤情况
□完整□伤口□压疮
排泄情况
□正常□引流（导尿管/尿套型号_____更换尿管日期）
服药依从性
□规律服药□不规律服药□不服药
三、撤床指导
用药指导
□遵医嘱服药□特殊用药指导
饮食指导
□普食□半流□少量多餐□清淡饮食□糖尿病饮食□避免刺激性食物□其他
特殊指导
责任护士签名：
日期：
XX社区卫生服务中心
Norton压疮风险评估护理单
姓名：
性别：
年龄：
诊断：
家床号：
日期
时间
评估项目
身体状况
很好④一般③较差②很糟①
精神状态
灵敏④冷淡③混乱②昏迷①
活动能力
可自由走动④步行/需要帮助③轮椅②卧床①
移动性
不受限④轻微受限③非常受限②完全受限①
失禁
没有④偶有③经常尿失禁②大小便均失禁①
评估得分
护理措施
体位
转换
鼓励转动体位
帮助变换体位
每天下床坐椅子
其他
减少摩擦力和剪切力
移动患者时正确使用移动技巧
摩擦点处粘贴保护膜
保持半坐卧位，床头摇起应≤30度，特殊情况除外
侧卧位＞30度，特殊情况除外
其他
压力减缓用具的使用
气垫床、悬浮床、波浪床
肘部和足后跟使用压力减缓装置
翻身枕
水垫
其他
皮肤
护理
每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位
帮助个人卫生，例如床上浴、更换衣物
当皮肤弄脏时及时清洁
干性皮肤使用皮肤润肤霜
受刺激物浸润区域使用皮肤保护物
使用纸尿片或纸尿裤
使用尿套
留置导尿管
大小便失禁者安装造口袋或收集器材
其他
营养
支持
合适的热量和蛋白质的摄入
请专业人员会诊
鼻饲
静脉高营养
监测饮食的摄入和排出
其他
其他
责任护士签名：
评分标准说明
身体状况
良好：
身体状况稳定，
看起来很健康，营养状
态很好
好：
一般身体状况稳定，
看起来很健康
差：
身体状况不稳定，看起来还算健康
非常差：
身体状况很危险，看起来真的生病了
精神状况
灵敏：
对人、事、地点
向感非常清楚，对周围
事物敏感
冷淡：
对人、事、地点认识只有2-3项清楚，反应迟钝、被动
混乱：
语言反应接近消失，不理解别人语言
升级会员 