角膜病教案.docx

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角膜病教案

第八章角膜病

第一节  概  述

 一、角膜的组织结构和生理

二、角膜的病理生理

第二节  角膜炎症

    一、角膜炎总论

    角膜防御能力的减弱，外界或内源性致病因素均可能引起角膜组织的炎症发生，统称为角膜炎（keratitis），在角膜病中占有重要的地位。

       【临床表现】角膜炎最常见症状为眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等，可持续存在直到炎症消退。

角膜炎常常伴有不同程度的视力下降，若病变位于中央光学区，则视力下降更明显。

化脓性角膜炎除出现角膜化脓性坏死病灶外，其浸润灶表面还伴有不同性状的脓性分泌物。

       【诊断】

    1.临床诊断根据典型的临床表现如眼部刺激症状及睫状充血、角膜浸润混浊或角膜溃疡形态特征等，角膜炎的临床诊断通常不困难，

    2.实验室诊断  

    【治疗】

    角膜炎治疗的原则为积极控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成。

    二、细菌性角膜炎

    【临床表现】  一般起病急骤，常有角膜创伤或戴接触镜史，淋球菌感染多为经产道分娩新生儿。

患眼有畏光、流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。

眼睑、球结膜水肿，睫状或混合性充血，病变早期角膜上出现界线清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的浸润灶，周围组织水肿。

【诊断】药物治疗前，从浸润灶刮取坏死组织，涂片染色找到细菌，结合临床特征大体能作出初步诊断。

真正的病原学诊断需要作细菌培养，同时应进行细菌药物敏感试验筛选敏感抗生素指导治疗。

【治疗】局部使用抗生素是治疗细菌性角膜炎最有效途径。

    三、真菌性角膜炎

    真菌性角膜炎（fungalkeratiti）是一种由致病真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变。

随着抗生素和糖皮质激素的广泛使用以及对本病的认识和诊断水平的提高，其发病率不断增高。

        【临床表现】多有植物性角膜外伤史（例如树枝、甘蔗叶、稻草）或长期用激素和抗生素病史。

起病缓慢，亚急性经过，刺激症状较轻，伴视力障碍。

角膜浸润灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，溃疡周围有胶原溶解形成的浅沟或抗原抗体反应形成的免疫环。

    【诊断】临床上可根据角膜植物损伤后的感染史，结合角膜病灶的特征作出初步诊断。

实验室检查找到真菌和菌丝可以确诊。

    【治疗】局部使用抗真菌药治疗。

 四、单纯疱疹病毒性角膜炎

    单纯疱疹病毒（herpessimplexvirus，HSV）引起的角膜感染称为单纯疱疹病毒性角膜炎（herpessimplexkeratitis,HSK）简称单疱角膜炎。

此病为最常见的角膜溃疡，而且在角膜病中致盲率占第一位，

    【临床表现】　

（一）原发单疱病毒感染

（二）复发单疱病毒感染

    1.上皮型角膜炎

    2.神经营养性角膜病变

    3.基质型角膜炎

    4.角膜内皮炎

    【诊断】根据病史、角膜树枝状、地图状溃疡灶，或盘状角膜基质炎等体征，可以诊断。

    【治疗】HSK的总体治疗原则为抑制病毒在角膜里的复制，减轻炎症反应引起的角膜损害。

1.树枝状角膜炎可清创性刮除病灶区上皮，减少病毒向角膜基质蔓延。

 2.药物治疗  常用抗病毒药物有更昔洛韦（ganciclovir，GCV），眼药水和眼膏剂型均为0.15％

 3.手术治疗已穿孔的病例可行治疗性穿透角膜移植。

HSV角膜溃疡形成严重的角膜瘢痕，影响视力，穿透性角膜移植是复明的有效手段，但手术宜在静止期进行为佳。

术后局部使用激素同时应全身使用抗病毒药物。

    五、棘阿米巴角膜炎

    棘阿米巴角膜炎（acanthamoebakeratitis）由棘阿米巴原虫感染引起。

是一种严重威胁视力的角膜炎。

该病常表现为一种慢性、进行性的角膜溃疡，病程可持续数月之久。

       【临床表现】本病常因角膜接触棘阿米巴污染的水源，特别是污染的接触镜或清洗镜片的药液。

多为单眼发病，患眼畏光、流泪伴视力减退，眼痛剧烈，多数病程长达数月。

【诊断】棘阿米巴角膜炎的诊断建染色

找到棘阿米巴原虫或从角膜刮片培养出棘阿米巴的基础上。

【治疗】疾病早期，可试行病灶区角膜上皮刮除。

药物治疗选用二咪或联咪类药（0.15%羟乙醛酸双溴丙咪），咪唑类（咪康唑10mg/ml）或强化新霉素。

    六、角膜基质炎

    角膜基质炎（interstitialkeratitis）是以细胞浸润和血管化为特点的角膜基质非化脓性炎症，通常不累及角膜上皮和内皮。

    【临床表现】先天性梅毒性角膜基质炎是先天性梅毒最常见的迟发表现。

    后天性梅毒所致的角膜基质炎，临床少见，多单眼受累，炎症反应比先天性梅毒引起的角膜基质炎要轻，常侵犯角膜某一象限，伴有前葡萄膜炎。

    结核性角膜基质炎较少见，

    其他的角膜基质炎见于Cogan综合征（眩晕、耳鸣、听力丧失和角膜基质炎）、水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、腮腺炎、风疹、莱姆病（Lymedisease）、性病淋巴肉芽肿、盘尾丝虫病等。

    【治疗】全身给予抗梅毒、抗结核治疗。

    七、神经麻痹性角膜炎

    神经麻痹性角膜炎（neuroparalytickeratitis）为三叉神经遭受外伤、手术、炎症或肿瘤等破坏时，失去神经支配的角膜敏感性下降以及营养障碍，对外界有害因素的防御能力减弱，因而角膜上皮出现干燥及易受机械性损伤。

    【临床表现】因角膜敏感性下降，即使严重的角膜炎患者仍主观症状轻微，只有出现肉眼可见的眼红、视力下降，分泌物增加等症状方来就诊。

神经营养性角膜病变通常发生在中央或旁中央下方的角膜，最初体征为荧光素染色下见浅层点状角膜上皮着染，继而片状上皮缺损，甚至大片无上皮区域出现。

反射性瞬目减少，如果继发感染则演变为化脓性角膜溃疡，极易穿孔。

    【治疗】治疗措施包括使用不含防腐剂的人工泪液和眼膏保持眼表的湿润，用抗生素眼药水及眼膏等预防感染，羊膜遮盖、戴用软性接触镜或包扎患眼等促进角膜缺损灶的愈合。

    八、暴露性角膜炎

    暴露性角膜炎（exposurekeratitis）是角膜失去眼睑保护而暴露在空气中，引起干燥、上皮脱落进而继发感染的角膜炎症。

【临床表现】病变多位于下1/3的角膜。

初期角膜、结膜上皮干燥、粗糙，暴露部位的结膜充血、肥厚，角膜上皮逐渐由点状糜烂融合成大片的上皮缺损，新生血管形成。

继发感染时则出现化脓性角膜溃疡症状及体征。

 【治疗】治疗目的是去除暴露因素、保护和维持角膜的湿润状态。

    九、蚕蚀性角膜溃疡

    蚕蚀性角膜溃疡（Mooren’sulcer）是一种自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性角膜溃疡。

确切病因不清，可能的因素包括外伤、手术或感染（寄生虫感染、带状疱疹、梅毒、结核、丙型肝炎等）。

    【临床表现】多发于成年人，单眼Mooren溃疡常见于老年人。

男女比例相似，病情进展缓慢。

双眼发病者，进展迅速，治疗效果差，常伴有寄生虫血症。

患者症状有剧烈眼痛、畏光、流泪及视力下降。

    【治疗】此病治疗相当棘手。

局部可用糖皮质激素或胶原酶抑制剂（如2%半胱氨酸眼药水）点眼。

全身应用免疫抑制剂如环磷酰胺、氨甲蝶呤和环孢霉素有一定疗效。

        十、浅层点状角膜炎

    浅层点状角膜炎（superficialpunctatekeratitis，SPK）是一种病因未明的上皮性角膜病变，其特点为粗糙的点状上皮性角膜炎，伴或不伴结膜轻度充血。

本病的发生与感染无关。

它是角膜的活动性炎症，但不诱发角膜新生血管。

    十一、丝状角膜炎

    各种原因引起角膜表面出现由变性的上皮及粘液组成的丝状物均称为丝状角膜炎（filamentarykeratitis）。

本病临床症状严重，治疗较困难，易复发。

第三节  角膜变性与营养不良

 角膜变性（cornealdegeneration）指由于某些先期的疾病引起角膜组织退化变质并使功能减退。

引起角膜变性的原发病通常为眼部炎症性疾病，少部分原因未明，但与遗传无关。

角膜营养不良（cornealdystrophy）指角膜组织受某种异常基因的决定，结构或功能进行性损害发生具有病理组织学特征的组织改变。

    一、角膜老年环

    二、带状角膜病变

    三、边缘性角膜变性

    四、大泡性角膜病变

    五、脂质变性

    六、角膜营养不良

（一）上皮基底膜营养不良（epithelialbasementmembranedystrophy）是最常见的前部角膜营养不良。

（二）颗粒状角膜营养不良（granulardystrophy）是角膜基质营养不良之一，属常染色体显性遗传。

    （三）Fuch角膜内皮营养不良（Fuchendothelialdystrophy）是角膜后部营养不良的典型代表。

以角膜内皮的进行性损害，最后发展为角膜内皮失代偿为特征的营养不良性疾病。

可能为常染色体显性遗传。

第四节  角膜软化症

 角膜软化症（keratomalacia）由维生素A缺乏引起，治疗不及时角膜干燥、软化、坏死、穿破，以粘连性角膜白斑或角膜葡萄肿告终

第五节  角膜的先天异常

    一、圆锥角膜

    圆锥角膜（keratoconus）是一种表现为局限性角膜圆锥样突起，伴突起区角膜基质变薄的先天性发育异常。

常染色体显性或隐性遗传。

可伴有其它先天性疾患如先天性白内障、Marfan综合征、无虹膜、视网膜色素变性等。

    二、大角膜

    大角膜（megalocornea）是一种角膜直径较正常大而眼压、眼底和视功能在正常范围的先天性发育异常。

    三、小角膜

    小角膜（microcornea）是一种角膜直径小于正常，同时常伴有其他眼部异常的先天性发育异常。

    四、扁平角膜

    扁平角膜（applanation）是一种角膜曲率低于正常，同时常伴有其他眼部异常的先天性发育异常。

第六节  角膜肿瘤

 一、角结膜皮样瘤

    角结膜皮样瘤（cornealdermoidtumor）是一种类似肿瘤的先天性异常，肿物内由纤维组织和脂肪组织构成，来自胚胎性皮肤，属典型的迷芽瘤。

    二、上皮内上皮癌

    上皮内上皮癌（intraepithelialepithelioma）又称角膜原位癌或Bowen病，是一种单眼发病，病程缓慢的上皮样肿瘤。

    三、角结膜鳞癌

    角结膜鳞癌（cornealsquamouscellcarcinoma）是一种原发性上皮恶性肿瘤，也可由上皮内上皮癌迁延而来。

第七节  角膜新生血管

第八节  角膜接触镜及相关并发症

一、接触镜本身引起的并发症

（一）接触镜本身引起的并发症

    1.镜片缺陷

    2.镜片沉积物

    二、接触镜引起的角、结膜异常

    1.中毒性结膜炎 2.过敏反应 3.3.乳头性结膜炎 。

4.角膜上皮损害  。

5.角膜基质浸润 6.角膜内皮变化  7.角膜新生血管   8.感染性角膜炎  

第九节  药物局部使用的角膜毒性

第十节  角膜屈光手术的并发症

一、放射状角膜切开（radialkeratotomy，RK）

二、角膜散光矫正手术

三、表面角膜镜片术（epikeratophakia）

四、准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractivekeratectomy，PRK）

主要并发症有：

    1.角膜雾状混浊（haze）

    2.屈光回退

    3.角膜知觉下降

    4.夜间眩光和光晕

    5.欠矫

    6.过矫

    7.类固醇性青光眼

五、准分子激光原位角膜磨镶术（laserinsitukeratomileusis，Lasik）

    主要并发症有：

    1.角膜瓣移位或丢失

    2.角膜上皮植入或内生  

    3.感染

    4.医源性圆锥角膜

5.过矫或欠矫

    6.类固醇性高眼压

课堂小结（summary）

角膜病中以角膜炎最为常见，本章节在掌握角膜的解剖结构及生理功能的基础上，通过学习角膜炎的病理变化过程，认识常见类型角膜炎的病因、临床表现、病变转归、诊断及治疗原则；

课后思考题

细菌性、病毒性及真菌性角膜炎鉴别诊断