质监总站临时资质下发表格.docx
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质监总站临时资质下发表格
公路水运工程工地试验室设立授权书
编号:
冀GJC乙022
因长深高速唐山段工程建设的需要,决定设立
河北翼民工程咨询有限公司长深高速唐山段JL-3驻地办工地试验室,授权启用试验室公章:
长深高速唐山段JL-3驻地办试验室授权李肖同志为试验室负责人(检测工程师证书编号:
(公路)检师0712714Q),负责工地试验室的管理工作。
授权开展的试验检测项目及参数为:
一、土工;二、集料;三、水泥;四、水泥砼、砂浆;五、无机结合料稳定材料;六、沥青;七、合料;八、钢筋;九、道路工程;十、结构混凝土;十一、地基基础。
授权有效期:
2010年1月16日至本工程结束。
授权机构等级专用标识章:
检测机构:
河北翼民工程试验检测有限公司(章)
授权人单位负责人签字:
2010年1月16日
附件2:
公路水运工程工地试验室备案
登记表
工地试验室:
(章)
备案日期:
年月日
交通运输部基本建设质量监督总站制
填表须知
一、本表统一采用A4尺寸纸张,内容必须打印,检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印,填写的内容受表格限制时,可按本表格格式增加附页,但须连同正页编第页,共页。
三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构,若母体检测机构不是独立法人,则填写其所属的法人机构。
一、工地试验室综合情况
项目情况
工地试验室名称
工程投资
项目业主单位
联系人
电话
工地试验室设立单位
联系人
电话
母体检测机构情况
母体检测机构及法人机构名称
等级及编号
计量认证编号
法人代表
联系方式
行政负责人
联系方式
技术负责人
联系方式
质量负责人
联系方式
工地试验室情况
工地试验室
详细地址
电话
传真
邮编
E-mail
持试验检测人员证书总人数
持试验检测工程师证书人数
相关专业高级职称人数
试验检测用房
总面积(m2)
工地试验室授权业务范围
二、工地试验室试验检测业务范围表
第页共页
序号
试验检测项目及参数
采用的试验检测方法和标准(名称/编号)
所用主要仪器设备名称
设备编号
主要操作人员
备注
注:
按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。
三、工地试验室授权负责人简历
姓名
性别
出生日期
照片
学历
职称
从事试验检测工作年限
试验检测师证书编号
工作单位及职务
本
人
主
要
试
验
检
测
工
作
经
历
和
业
绩
本人签名:
四、工地试验室在岗人员一览表
序号
姓名
性别
出生年月
学历和专业
职称
检测人员证书
编号
从事试验
检测年限
五、工地试验室试验检测仪器设备一览表
设备
编号
设备名称
型号规格
生产厂家
购置
日期
单价
(元)
量程或规格
准确度
检定/校准周期
检定/校准单位
最近检定/校准日期
保管人
备注
六、相关资料
1、工地试验室设立授权书;
2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件;
3、工地试验室授权负责人的聘用证明;
3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的,应提供委托合同书复印件;
4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件(如有)。
七、备案审核意见
母体检
测机构
意见
(公章)
年月日
项目建设单位意见
(公章)
年月日
备案审核质监机构意见
(公章)
年月日
备 注
附件3:
公路水运工程工地试验室备案通知书
编号:
工地试验室:
你试验室报送的《公路水运工程工地试验室备案登记表》及相关资料收悉。
经审核,满足《公路水运工程试验检测管理办法》(交通部令2005年第12号)有关规定,同意备案。
你试验室应严格按照有关标准、规范、规程和授权范围,客观、公正、独立开展检测工作,并对所出具的检测报告和检测结果的真实性和准确性负责。
相应责任由母体检测机构及你试验室授权负责人承担。
特此通知。
审核质监机构(章)
年月日