课程教案6手术前后病人的护理.docx
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课程教案6手术前后病人的护理
第六章手术前后病人的护理
授课科目:
外科护理学授课类型:
理论课
计划学时:
3学时授课时间:
授课地点:
授课对象:
授课题目手术前后病人的护理
目的要求
一、掌握手术前和手术后病人的护理。
二、熟悉手术后并发症的预防及护理。
重点难点
重点:
手术前和手术后病人的护理。
难点:
手术前和手术后病人的护理。
教学方法讲授法、讨论法、案例法、提问法。
教具Powerpoint幻灯片、教材、教案、讲稿、黑板、粉笔、激光笔
教学步骤
导言:
手术是外科治疗疾病的重要手段,但手术本身也是一种创伤,会给人体的生理代谢和脏器功能带来扰乱。
因此,术前应做好充分准备,术后进行精心护理,才能使手术病人顺利恢复。
手术前后护理是指全面评估病人生理、心理状态,提供身心整体护理,增加病人对手术的耐受性,以最佳状态顺利渡过手术期,预防或减少术后并发症,促进早日康复,重返家庭和社会。
围术期包括:
即术前、术中及术三个阶段。
第一节手术前病人的护理(50分钟)
【概念】(3分钟)
从病人准备手术至进入手术室,这一时期称为手术前期。
手术前护理重点是:
评估和纠正可能增加手术危险性的生理和心理问题;给予病人有关手术的健康教育;指导病人适应术后变化的锻炼。
【护理评估】(18分钟)
(一)健康史:
1、现病史:
诱因、主诉、主要病情、症状和体征。
2、既往史:
系统疾病史、创伤史、手术史、过敏史、家族史、遗传史、用药史等。
(二)身体状况:
1、生理状况:
①年龄②营养状况③体液平衡状况④有无感染
⑤重要器官功能:
心血管功能、呼吸功能、神经系统功能、肾功能、肝功能、血
液功能、内分泌功能
(三)心理——社会状况:
(四)手术分类:
1、按照手术时限性分类:
择期手术、限期手术、急症手术
2、按手术范围分类:
大手术、中手术、小手术、微创手术
3、按彻底程度:
根治手术、姑息手术
4、按细菌接触:
无菌手术、污染手术、感染手术
5、按程序计划:
一期手术、分期手术
(五)辅助检查:
1、实验室:
血尿便常规、出凝血时间、凝血酶原、血型、血交叉试验、血液电解质、肝肾
功能、血糖
2、胸部x线
3、心电图
4、肺功能
【护理诊断/问题】(2分钟)【护理目标】(1分钟)
(一)焦虑、恐惧焦虑、恐惧心理消除或减轻
(二)知识缺乏了解疾病和手术前后配合知识
(三)疼痛疼痛减轻或缓解
(四)营养失调获得足够的营养
(五)睡眠型态紊乱得到充足的休息和睡眠
(六)体液不足病人体液平衡得以维持
(七)有感染的危险未发生感染或感染得以控制
【护理措施】(25分钟)
(一)心理护理
1、做好入院宣教、介绍病区及主管医护人员。
2、了解恐惧焦虑的原因、作好解说、沟通关怀、心理支持。
3、做好术前宣教,讲解手术目的、方法、注意事项术前术后的常规护理等。
(二)生理准备
1、呼吸道准备:
(1)术前2周戒烟。
(2)控制肺部感染:
有肺部感染者,术前3~5天应用抗生素。
(3)糜蛋白酶化痰、体位引流排痰、深呼吸、哮喘用激素雾化、有效排痰法训练等。
2、胃肠道准备:
(1)择期手术:
术前禁食12h,禁饮水4~6h。
(2)胃肠道手术:
术前1~2天开始进流质饮食,常规放置胃管,幽门梗阻病人术前3日每
晚生理盐水洗胃,排空胃内滞留物,减轻胃粘膜充血、水肿。
(3)结、直肠手术:
术前3日开始口服肠道不吸收抗生素,服缓泻剂,术前1日
及手术晨行清洁灌肠,以减少术后感染机会。
3、排便练习:
术前训练床上排便练习,以免发生尿潴留和便秘。
4、手术区皮肤准备:
(备皮):
目的:
预防切口感染。
时间:
术前一天(颅脑手术、骨科手术连续3天)。
范围:
以切口为中心上下左右15~20cm。
操作:
解释→遮挡→铺单→暴露→涂皂水→剃毛→照射检查→洗净→更衣。
注意:
防剃破、防感冒。
特殊部位:
头部、脸部、口腔、骨科、会阴部。
5、疼痛护理:
(1)取半卧位,放松腹肌。
(2)放松技巧:
搓擦、按摩、热水擦洗背部、深呼吸。
(3)分散注意力:
数数、念字、听音乐。
(4)急腹症者,必要时禁食、胃肠减压、注射止痛剂、解痉剂,但诊断未明确前禁止使用
止痛剂,以免掩盖病情。
6、休息:
(1)消除诱因。
(2)良好的休息环境,保证充分的睡眠。
(3)术前晚遵医嘱用镇静安眠药。
7、手术日晨护理:
(1)四测:
T、R、P、BP,发热、血压升高、女患者月经来潮及时通知医生,必要时延迟
手术。
(2)检查备皮,更衣、禁食、禁饮情况。
(3)遵医嘱灌肠或插胃管。
(4)排空膀胱或留置尿管。
(5)取下假牙、首饰、发夹等。
(6)药物过敏试验、注射术前用药。
(7)备血(血型鉴定、交叉配血试验)。
(8)准备手术需要的物品(病历、x线片、CT片、药品、引流瓶等),随病人一同送入手
术室。
(9)准备床单位(麻醉床)。
(三)特殊病人准备:
1、营养不良
2、脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调
3、心血管疾病
4、肝疾病
5、肾疾病
6、糖尿病
(四)急症手术准备:
争分夺秒,迅速建立静脉通道,纠正休克、简单覆盖伤口、禁饮禁食、备皮、药敏试
验、急查尿常规、出凝血时间、血型、血交叉试验、术前用药、嘱病人排尿、送往手
术室。
【护理评价】(1分钟)
1、病人焦虑或恐惧是否减轻或缓解
2、病人是否具备相关知识
3、疼痛是否减轻或缓解
4、营养状况是否改善。
5、休息和睡眠是否充足
6、体液平衡是否得到维持,生命体征是否稳定。
7、病人未发生感染或感染得以控制。
第二节手术后病人的护理(82分钟)
【概念】(2分钟)
是指病人手术后返回病室直至出院这一阶段的护理。
护理要点:
尽快恢复正常的生理功能;减少生理和心理的痛苦与不适;预防并发症的
发生。
【护理评估】(9分钟)
(一)健康史:
了解麻醉的种类、手术方式、术中处理、术中出血量、补液输血量、尿量、用药情况、
安置何种引流管及安放的部位、名称及作用等。
(二)身体状况:
1、麻醉恢复情况:
甚至、呼吸、循环功能等
2、呼吸:
频率、深浅度、节律性等。
3、循环:
血压、心率、肢端血液循环情况。
4、体温:
术后24h,每4h测体温一次。
5、疼痛:
部位、性质、程度、持续时间
6、排便情况:
有无尿潴留、肠蠕动恢复情况。
7、切口情况:
有无渗血、渗液、感染及愈合不良。
8、引流管与引流物:
引流是否通畅,引流物量、颜色、性质。
(三)并发症:
(四)心理—社会状况:
解脱感、担忧、焦虑等。
(五)辅助检查:
血尿常规、生化检查、血气分析、X线片、B超、CT、MRB)
(六)判断预后
【护理诊断/问题】(2分钟)【护理目标】(1分钟)
(一)清理呼吸道无效能有效清理呼吸道,保持呼吸道通畅
(二)体液不足体液平衡得到维持
(三)舒适改变术后舒适感增加
(四)活动无耐力术后活动量增加
(五)有无感染的危险未发生感染,切口愈合良好
(六)知识缺乏具有术后饮食、活动、切口护理、导管护理的要点
和相关知识
【护理措施】(68分钟)
一、卧位与搬移
(一)迎接安置病人:
1、床边交接、接好引流管
2、少搬动,避免发生体位性低血压和引流管脱落。
3、输液通畅、注意保暖、常规吸氧。
(二)体位:
根据麻醉及病人的全身情况、手术方式、疾病的性质选择卧势。
1、全麻未清醒者,去枕平卧,头偏向一侧,避免误吸。
2、蛛网膜下腔阻滞的病人,平卧或头低卧位12h,防止脑脊液外渗。
3、全麻清醒后、蛛网膜下腔阻滞12h后及硬膜外腔阻滞、局麻等病人,可根据手术需要安置卧式。
(1)施行颅脑手术后,如无休克或昏迷,可取15~30。
C头高脚低斜坡卧位。
(2)颈胸手术后,多取高半坐卧位,以便于呼吸及有效引流。
(3)腹部手术后,多取低半坐卧位或斜坡卧位,以减少腹壁张力。
(4)腹腔内有污染的病人,尽早改为半坐位或头高脚低位,使炎性渗出物流入盆
腔,避免形成膈下脓肿。
4、腹部手术后,取低半坐卧位的优点?
(1)有利于血液循环和病人的呼吸,增加肺通气量。
(2)松弛腹肌,减少腹壁张力,减轻疼痛。
(3)使炎性渗出物流入盆腔,有利于炎症的局限,避免形成膈下脓肿。
二、维持循环与呼吸功能:
(一)生命体征的观察:
1、P、BP、R每15~30分钟测一次,稳定后改为1~2小时测一次
2、T术后第一天,2~4小时测一次,以后每8小时测一次
3、预防低血压:
输液;防体位性低血压
4、此外应观察:
神志、瞳孔皮温皮色未梢血运及尿量情况
(二)保持呼吸道通畅:
1、防止舌后坠。
2、促进排痰和肺扩张
(1)鼓励病人深呼吸和有效咳淑;
(2)协助病人翻身,叩击背部,促进痰液排出;
(3)指导病人使用深呼吸运动器;
(4)痰液粘稠病人可用超声雾化吸入;
(5)吸痰;
(6)吸氧。
三、维持消化系统功能:
(一)留置胃肠减压管
(二)鼓励运动:
翻身、床上运动及早下床活动。
(三)促肠蠕动:
术后3-4天仍无肠蠕动,可遵医嘱给予开塞露、肛管排气或灌肠。
(四)口腔护理:
为病人做好口腔护理,尤其是昏迷病人。
口唇干裂者应涂甘油保护,保持口腔卫生。
(三)静脉补液:
补充禁食期间所需的液体和电解质,必要时进行肠外营养支持。
四、静脉补液:
五、尿液的观察:
量、颜色、形状
六、增进病人的舒适:
(一)疼痛:
术后24h,疼痛最为剧烈,2~3天后逐渐缓解,若疼痛呈持续性或减轻后又加剧,警惕
切口感染的可能。
1、妥善固定各类引流管,防止其移动所致切口牵拉痛。
2、翻身、深呼吸时,用手按压伤口部位,减少因切口张力增加或震动引起的疼痛。
3、指导病人利用非药物措施,如听音乐、数数字等分散注意力方法减轻疼痛。
4、医护人员在进行使疼痛加重的操作,如较大创面换药前,适量应用止痛剂。
(二)发热:
手术后病人的体温可稍微升高,幅度在0.5~1.0。
C,一般不超过38.5。
C,临床上称为外
科热。
若术后3~6天仍持续发热,则提示存在感染或其他不良反应(伤口感染、尿路感
染、肺部感染)。
若持续高热,应警惕是否存在严重的并发症如腹腔残余脓肿。
高热者,
物理降温,如冰袋降温、乙醇擦浴,必要时应用解热镇痛药物,保证病人有足够的液体
输入,及时更换潮湿的床单位或衣裤。
(三)恶心、呕吐:
原因:
麻醉反应、水电解质紊乱、颅内压升高、糖尿病酮症酸中毒、急性胃扩张或肠梗
阻所致。
护理:
观察病人出现恶心呕吐的时间及呕吐物的量、色、质并做好记录,协助病人取适
合体位,头偏向一侧,防止发生吸入性肺炎或窒息,遵医嘱使用镇静、镇吐药物。
(四)腹胀:
原因:
多为麻醉、腹部手术致肠功能紊乱所致,若术后数日未排气且伴严重腹胀、肠鸣
音消失,可能为腹腔炎症或其他原因所致的肠麻痹。
腹胀伴阵发性绞痛、肠鸣音
亢进或有气过水音或金属音,警惕机械性肠梗阻。
严重腹胀使膈肌抬高,影响呼
吸功能,使下腔静脉受压影响血液回流,影响胃肠吻合口和腹壁切口的愈合。
处理:
①鼓励早期下床活动,促进胃肠功能恢复;
②酌情禁食,持续胃肠减压、肛管排气;
③非胃肠道手术者,使用促进肠蠕动的药物,直至肛门排气;
④低钾血症或腹膜炎所引起者,给相应处理。
⑤确诊为机械肠梗阻者,严密观察下经非手术治疗未缓解者,完善术前准备后再次手术治疗。
(五)呃逆:
原因:
为中枢神经或膈神经受刺激所致。
处理:
压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液,给予镇静、解痉药,排除膈下感染、脓肿。
(六)尿潴留:
原因:
多为麻醉、不习惯床上排尿及切口疼痛所致。
处理:
①安慰、鼓励病人。
②改变体位,坐于床沿或站立排尿。
③建立排尿反射,诱导排尿:
听流水声、下腹部热敷、轻柔按摩、肌注氨甲酸
胆碱。
④用镇静止痛药解除切口疼痛,利于病人自行排尿。
⑤无效时,行导尿术。
七、切口护理及引流管护理:
1、切口护理:
(1)观察伤口:
有无出血、渗血、渗液、敷料脱落、局部红肿热痛等,若切口有渗血、渗
液或敷料被大小便污染,应及时更换,以防切口感染。
若腹壁切口裂开,应先用无菌
纱布、无菌巾覆盖。
四肢切口大出血,先用止血带止血,再通知医生紧急处理。
(2)切口愈合分甲、乙、丙级
(3)伤口拆线时间:
依据病人年龄、切口部位、局部血液供应情况而决定:
头面颈部4~5天拆线;胸、腹、背、臂部,7~9天;下腹部、会阴部6~7天拆线;四肢10~12天,减张缝线14天。
2、引流管护理:
(1)引流管观察:
引流管是否通畅、引流是否有效、有无阻塞、扭曲、折叠、脱落,观察引流物量、色、质。
(2)拔引流时间:
乳胶片1~2天,橡胶管2~3天拔除,胃肠减压管待胃肠功能恢复、肛门排气后拔管。
八、健康教育
1、饮食:
(1)非腹部手术:
视手术大小、麻醉方法、病人的反应来决定开始饮食的时间:
局麻手术、体表或肢体手术,全身反应较轻者,术后即可进食。
手术范围大,全身反应较明显的,需待2~3日后方可进食。
蛛网膜下腔阻滞和硬膜外腔阻滞者,术后3~6h即可进食。
全麻者,应待麻醉清醒,恶心、呕吐反应消失后,方可进食。
(2)腹部手术:
择期胃肠道手术,待肠道蠕动恢复,开始饮水,进少量流质、半流质、普
通饮食。
禁食及少量流质饮食期间,应经静脉输液供给水、电解质、营养。
出院时,
指导进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。
2、活动:
早期活动有利于增加肺活量,减少肺部并发症,改善全身血液循环,促进切口愈
合,减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率。
有休克、心力衰竭、严
重感染、出血、极度衰竭等情况,以及施行过有特殊固定、制动要求的手术病人,
则不宜早期活动。
3、服药和治疗:
遵医嘱按时按量服药,肿瘤患者,定期接受化疗和放疗。
4、切口护理:
(1)闭合性切口:
拆线后用无菌纱布覆盖1~2天。
(2)开放性切口:
遵医嘱定期到医院复查,更换敷料。
5、就诊和随访:
T>38。
C、伤口引流物有异味、切口红肿或有异常腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等症
状,应及时就诊。
九、手术后并发症的预防及护理(32分钟)
(一)术后出血:
(5分钟)
1、原因:
①术中止血不完善,创面渗血未完全控制;
②术后结扎线松脱;
③原痉挛的小动脉短端舒张;
④凝血机制障碍等。
2、临床表现:
①少量出血,伤口敷料浸湿或引流管引出少量血液;
②大量出血,短期内出现失血性休克的表现;
③腹部手术病人,密切观察,必要时进行腹腔穿刺;
④胸腔手术后病人,胸腔引流管内每小时引流血性液体>100ml,提示内出血。
3、预防:
①术中严格止血,关闭切口前检查手术野有无出血点;
②术后严格观察生命体征、切口敷料有无渗血及引流液颜色;
③术中渗血较多者,术后可应用止血药物;
④凝血机制异常者,于围手术期输注新鲜全血、凝血因子、凝血酶原复合物。
4、处理:
①少量出血,更换切口敷料,加压包扎,全身使用止痛药;
②大量出血,迅速输液、输血,完善术前准备,再次手术探查,彻底止血。
(二)切口感染:
(术后3~4天)(5分钟)
1、原因:
①操作无菌技术不严格;
②切口内遗留有血肿、死腔、异物等使局部组织抵抗力低下;
③全身营养不良,致切口愈合不良,增加感染机会。
2、临床表现:
①切口疼痛加剧或减轻后又加重,体温↑,p↑;
②切口红、肿、热、痛或波动感、压痛;
③WBC↑,切口分泌物作涂片染色,阳性。
3、预防:
①术前完善皮肤和肠道准备;
②严格无菌操作,术中防止残留死腔、血肿;
③加强营养护理,增强抗感染的能力;
④保持切口敷料的清洁、干燥;
⑤合理使用抗生素。
4、处理:
①早期勤换敷料,局部热敷、理疗,有效应用抗生素;
②晚期,形成脓肿者,拆除局部缝线,敞开切口,畅通引流,争取二期愈合。
(三)切口裂开:
(术后一周左右)(6分钟)
1、原因:
①营养不良,组织愈合能力差;
②切口缝合欠佳;
③切口感染;
④腹内压突然增高(如咳淑、便秘)
2、临床表现:
腹部突然用力时自觉切口疼痛和松开感,有时可听到缝线崩裂的响声。
3、预防:
①加强营养支持;
②用减张缝合;
③加强切口包扎,适当用腹带或胸带包扎;
④间断拆线法;
⑤及时处理腹胀,便秘、咳淑时压迫切口两侧,防止裂开。
4、护理:
①完全裂开者:
立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口,并用腹带包扎。
通知医生,
护送入手术室,重新缝合处理。
若有内脏脱出,切勿在床旁还纳内脏,以免
造成腹腔内感染。
②部分裂开:
用蝶行胶布固定,腹带加压包扎。
(四)肺不张:
(5分钟)
1、原因:
呕吐物、分泌物误吸,阻塞气道。
2、临床表现:
早期发热、呼吸↑、心率↑、T↑、WBC↑。
3、预防:
①术前锻炼深呼吸;
②术前禁烟2周,减少气道内分泌物;
③术前治疗原有支气管炎、慢性肺部感染;
④防止呕吐物、分泌物误吸;
⑤鼓励病人深呼吸、咳淑,体位排痰或给予药物化痰;
⑥胸腹带包扎松紧适宜,避免限制呼吸;
⑦注意保暖,防止呼吸道感染。
4、处理:
①协助病人翻身、拍背及体位排痰,以解除支气管阻塞,使不张的肺重新膨胀;
②鼓励病人自行咳淑排痰、雾化吸入、化痰、吸痰,必要时气管切开;
③保证摄入足够的水分;
④全身或局部抗生素治疗。
(五)尿路感染:
(5分钟)
1、原因:
尿潴留(基本原因)。
2、临床表现:
①急性膀胱炎:
尿频、尿急、尿痛、排尿困难,无全身症状,尿常规多红细胞
和脓细胞。
②急性肾盂肾炎:
女性病人多见,全身发冷、发热、肾区疼痛、WBC↑。
3、预防:
术后指导病人尽量自主排尿,预防和及时处理尿潴留是预防尿路感染的主要措施。
4、处理:
保持尿路通畅。
①鼓励病人多饮水,尿量保持在1500ml以上;
②根据药敏试验,合理选用抗生素;
③尿潴留量>500ml,应放置导尿管持续引流,严格无菌操作,做好尿管护理。
(六)深静脉血栓形成:
(6分钟)
1、原因:
①病人卧床过久,活动少,导致下肢血流缓慢;
②血液凝固性↑,处于高凝状态;
③血管反复穿刺置管,或反复输注刺激性较强药物,造成血管内膜损伤。
2、表现:
小腿腓肠肌疼痛,下肢凹陷性水肿,下肢浅静脉发红、变硬,有明显触痛,常伴
体温升高。
3、预防:
①鼓励病人早期床上活动或离床活动;
②卧床期间多作下肢运动,加速静脉血液回流,防止血栓形成;
③血液处于高凝状态的病人,根据情况服用小剂量阿斯匹林或复方丹参片。
4、处理:
①抬高患肢,制动;
②忌经患肢静脉输液;
③严禁局部按摩,以防血栓脱落;
④药物溶栓、抗凝治疗。
【护理评价】
(一)病人术后生命体征是否平稳。
(二)体液是否得以维持,未发生水电解质紊乱。
(三)病人无术后不适。
(四)病人营养状况得到改善。
(五)病人活动耐力是否增加。
(六)病人能否复述有关术后健康知识,积极配合治疗与护理。
(七)病人情绪稳定,积极配合治疗与护理。
(八)未发生并发症,或能及时发现和处理并发症。
Ⅲ小结:
(1分钟)
手术成功与否,关键在于术前准备是否充分。
因此,医护人员应该高度重视术前准备。
术前准备包括病人的心理和生理两大方面的准备。
术后尽快恢复正常生理功能,减少生理和心理的痛苦与不适,防治各种术后并发症,巩固手术疗效,促进病人早日康复。
Ⅳ复习参考题:
1、名词解释:
限期手术、外科热
2、术前一般准备包括哪些内容?
3、手术晨准备包括哪些内容?
4、术后护理措施包括那些?
5、术后常见不适有哪些?
如何处理?
6、术后并发症有哪些?
如何处理?
Ⅴ板书设计:
第六章手术前后病人的护理
第一节手术前病人的护理
一、护理评估
(一)健康史:
1、现病史:
2、既往史:
(二)身体状况:
(三)心理——社会状况:
(四)手术分类:
1、按照手术时限性分类:
择期手术、限期手术、急症手术
2、按手术范围分类:
3、按彻底程度:
4、按细菌接触:
5、按程序计划:
(五)辅助检查:
二、护理诊断/问题
三、护理目标
三、护理措施
(一)心理护理
(二)生理准备
1、呼吸道准备:
2、胃肠道准备:
3、排便练习:
4、手术区皮肤准备:
(备皮):
5、疼痛护理:
6、休息:
7、手术日晨护理:
(三)特殊病人准备:
(四)急症手术准备:
第二节手术后病人的护理
一、护理评估
(一)健康史
(二)身体状况(三)并发症:
(四)心理—社会状况(五)辅助检查(六)判断预后
二、护理诊断/问题
三、护理目标
四、护理措施
(一)卧位与搬移:
(二)维持循环与呼吸功能:
(三)维持消化系统功能:
(四)静脉补液:
(五)尿液的观察:
(六)增进病人的舒适:
1、疼痛:
2、发热:
外科热
3、恶心、呕吐:
4、腹胀:
5、呃逆:
6、尿潴留:
(七)切口护理及引流管护理:
(八)健康教育
1、饮食:
2、活动:
3、服药和治疗:
4、切口护理5、就诊和随访
(九)手术后并发症的预防及护理
1、术后出血:
2、切口感染:
3、切口裂开
4、肺不张
5、尿路感染
6、深静脉血栓形成