泸州市基本医疗保险定点零售药店服务协议.docx

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泸州市基本医疗保险定点零售药店服务协议

泸州市基本医疗保险定点零售药店

服务协议

甲方机构名称：

地址：

邮政编码：

联系电话：

乙方机构名称：

乙方医保编码:

地址：

邮政编码：

联系电话：

年月

为保障基本医疗保险（以下简称医保）参保人的合法权益，维护医保基金安全，确保医保事业可持续发展，根据《社会保险法》《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、《人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《四川省城镇职工基本医疗保险定点药店管理暂行办法》、四川省医疗保障局《关于印发四川省医疗保障定点医疗机构服务协议范本（试行）四川省基本医疗保险定点零售药店服务协议范本（试行）的通知》（川医保发〔2019〕26号）、泸州市人民政府《关于印发泸州市基本医疗保险实施办法的通知》（泸市府发〔2017〕46号）等法律法规及相关政策，甲乙双方（以下简称双方）在自愿、平等、协商的基础上签订本服务协议（以下简称协议）。

第一章总则

第一条双方应当严格遵守国家有关法律、法规，贯彻执行国家、省、市医保、市场监管等政策规定，为参保人提供医保服务。

第二条双方有权监督对方工作人员严格遵守医疗保险各项规定，向对方提出合理化的建议，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为。

双方应当明确并公布举报投诉渠道，对参保人维护合法权益、医保服务质量等方面的举报投诉应当及时核实处理。

第三条双方应当为参保人提供相关咨询服务。

甲方应当采取多种方式开展医保政策宣传。

乙方应当在本店的显要位置悬挂医保定点零售药店标牌，公布医保基金监督举报电话，并向参保人宣传医保政策、社会保障卡使用结算流程等。

第四条甲方有权对乙方执行医保政策情况、为参保人提供医保服务情况实施监督检查和考核，对乙方的违约行为进行处理。

根据乙方违约情节和性质的轻重，依据有关规定和本协议约定，采取约谈、警示通报、限期整改、暂停支付、拒付费用、放大比例拒付、暂停协议、解除协议、追回违规获取的医保基金等相应方式处理，必要时有权委托具备资质的第三方机构对乙方的医保业务收支等情况进行审计。

暂停协议的，暂停期满后，经甲方验收合格恢复联网。

第五条乙方违反协议约定的，在甲方监督检查过程中，主动消除或者减轻危害后果、配合医保部门查处违规违法行为有立功表现等情形的，可以从轻或减轻处理。

第六条甲方应当及时向乙方通报相关医保政策规定、管理制度及操作规程，并负责组织相关业务培训；指导乙方开展医保服务；及时审核并按规定向乙方支付应由医保基金支付的费用。

第七条乙方应当建立健全医保业务内部管理制度，配备专（兼）职管理人员，按照要求参加甲方召开的医保会议或组织的业务培训。

为参保人提供购买药品、医疗器械、医用耗材、辅助器具等（下简称“药品”）、信息查询、密码修改、政策咨询等医保服务。

第八条乙方应当按照有关要求配备执业药师，并保证营业时间内在岗在位，负责处方审核、提供用药指导等服务。

第九条乙方应当严格按照市场监管部门的规定采购和销售药品，确保药品质量合格、安全有效。

乙方应当建立完善的药品购、销、存管理制度并实行计算机系统管理。

药品购销记录必须注明药品的通用名称、生产厂家（中药材标明产地）、批准文号、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、购（销）单位、购进日期、购（销）价格、购（销）数量、购（销）金额。

发票上的购、销单位名称及金额、品名应当与付款流向及金额、品名一致，并与财务账目内容相对应。

发票按有关规定保存备查。

乙方应按市场监管部门注册登记的经营范围开展经营，将药品、医用器械、医用耗材与其它商品实行分类管理、分区摆放。

第十条乙方企业名称、经营地址、法定代表人（企业负责人）、银行账号、医保负责人、联系电话发生变更的，应当自变更之日起15个工作日内向甲方申报备案。

如因变更产生的经济和法律责任由乙方承担。

乙方因违规违约处于暂停协议处理期间或涉嫌违规违约处于调查处理期间等情形，甲方不受理其变更备案。

跨区县变更地址的，按新定点申报程序办理。

第二章购药服务管理

第十一条乙方的药品（医疗器械、医用耗材、辅助器具等）应当明码标价，使用社会保障卡和现金购买应当价格一致。

参保人使用社会保障卡购药时，乙方提供药品费用清单（包含药品名称、剂型、规格、数量、单价、总价等内容），清单内容与实际购买药品一致，并按要求保存费用清单以备核查。

提供符合税务管理要求的专用发票，并注明医保基金支付金额。

严禁虚报费用或串通参保人及第三方骗取医保基金或套取个人账户基金。

第十二条参保人持外配处方到乙方购药时，乙方应当严格按照《处方管理办法》和有关规定调配，并妥善保存处方备查。

乙方无正当理由，不得拒绝参保人外配处方购药。

对外配处方调配或剂量有疑义时，要及时告知参保人。

如因调配不当发生药品安全事故的责任由乙方承担。

第十三条乙方应当对参保人所购药品的名称、药性、适应症、用法用量、副作用、禁忌等内容履行告知义务。

第十四条参保人（或代购人）在乙方购药时，乙方应当认真查验社会保障卡，并要求持卡人本人输入密码，经核实无误后方能进行费用结算。

如因乙方操作不当造成参保人损失的由乙方承担。

第十五条乙方对一次性刷卡购药金额1000元以上的或当日同一张卡同一药店购药金额累计达到1000元以上的，应当详细登记购药人的真实姓名、联系电话等有效信息，不得以任何方式回避登记。

如乙方违反本规定造成参保人个人账户等医保基金损失的由乙方承担。

第十六条乙方应严格执行医保基金支付范围的规定，不得允许或者协助参保人使用医保基金支付医保规定范围外的商品。

第三章审核与费用结算管理

第十七条乙方每月1－3日在《泸州市医疗保险信息管理系统》中向参保人员医疗保险关系所在地的医保经办机构分别提交结算申请。

如业务数量少，可多月合并提交结算申请。

但每年1月10日前必须将上年度的费用全部提交结算申请。

无特殊原因超过申报时限的甲方不予受理，相关费用由乙方自行承担。

第十八条甲方对乙方所申报的参保人使用个人账户结算的费用有权进行审核。

审核如需乙方提供药品费用清单、处方、收据、账单等相关资料，乙方应当积极配合，并在接到甲方通知后3个工作日内送达甲方。

逾期不送达的，暂停当月医保费用支付。

第十九条甲方对乙方当期申报的参保人使用个人账户结算的费用，应当在20个工作日内完成审核及费用支付，逾期不能支付的应当向乙方说明原因，乙方不能完整准确提供申报资料的除外。

第四章信息系统管理

第二十条甲方应当结合医保管理相关规定，指导乙方做好药品、药师等相关信息管理、变更和维护等工作。

乙方积极配合甲方建立和完善各类基础数据。

第二十一条乙方应当做好参保人个人信息的安全保护工作，严格执行信息保密制度，保护参保人购药等个人信息隐私，非法泄露个人信息按照国家相关规定追究责任。

第二十二条乙方应按泸州市医疗保险信息管理系统（以下简称“泸州医保系统”）的技术要求配备相应的硬件设备及网络环境。

甲方根据工作需要制定定点零售药店联网接口规范标准（以下简称“联网接口标准”）。

乙方需按联网接口标准整改自身系统，实现与泸州医保系统对接。

乙方信息系统需通过甲方验收后方可上线；乙方应确保测试系统和正式上线系统一致，上线后若涉及到医保功能的改造，需重新通过甲方验收。

若因信息系统未按甲方要求设计，导致医保数据有误，甲方有权拒付相关费用。

联网接口标准有变更时，甲方应及时将整改安排通知乙方。

乙方应建立有效的联网接口标准调整机制，在甲方要求的时限内完成系统改造并通过测试。

逾期未完成的，由乙方承担损失。

第二十三条乙方与甲方连接的信息系统与其他网络联网时，应采取有效的安全隔离措施，并保证与互联网物理隔离，做到医保网络专网专用。

甲方有权对乙方接入到医保专网的设备及网络环境进行安全监督、现场检查和指导。

第二十四条乙方系统中涉及到与医保系统相关的网络、软件、硬件设备须按照甲方要求予以建设，不得私自调整。

第二十五条乙方应当严格按照甲方要求，实时上传参保人购药信息，上传的数据信息须由系统自动生成，确保数据信息真实、准确、完整，并做好数据备份工作。

第五章监督检查与考核

第二十六条根据监管工作需要，甲方或受甲方委托的第三方机构可定期或不定期对乙方执行医保政策和履行协议情况进行检查，有权调取、查看、复印乙方的配方记录、外配处方、账单、收据、药品购销存账目等有关资料，乙方应当积极配合，及时、完整提供有关资料，不得推诿、拒绝和弄虚作假。

第二十七条甲方有权采取在线监控、医保大数据分析等方式对乙方及其从业人员提供的医保服务行为、服务过程及结算费用实行事后、事中、事前监管。

第二十八条根据全省医保监管联动机制工作要求，甲方根据服务协议对乙方作出暂停结算、暂停协议、解除协议处理的，省内其他统筹地区可同步执行。

甲方有权对乙方为异地参保人提供的医保服务及产生的费用进行监督检查或稽核调查，乙方应予以配合。

检查结果按照本协议相关条款进行处理。

第二十九条甲方根据医保政策和本协议对乙方履行协议的情况进行定期考核，考核结果与续签协议等挂钩，并有权向医保、卫生健康、市场监管部门及定点医药机构、媒体和公众等通报和公告。

甲方将乙方执行医保政策和本协议的约定情况纳入诚信体系建设内容。

第六章协议的签订、变更和终止

第三十条乙方自愿按规定向甲方提出签订定点服务协议的申请后，甲方依据国家、省、市规定的定点零售药店申请条件，组织开展考察评估。

符合条件的，双方签订服务协议。

第三十一条协议有效期内，经双方协商一致，可变更本协议相关内容。

第三十二条有下列情形之一的，本协议终止：

1.协议期满，非甲方原因未与甲方续签协议的；

2.乙方停业或歇业（特殊情况报备经甲方核实的除外）的；

3.双方协商一致的；

4.因不可抗力致使协议不能履行的；

5.法律、法规及省、市医保政策规定的其他情形。

协议履行期间，双方需终止协议的，应提前30天通知对方（解除协议的除外）。

终止、解除、缓签协议的，双方应共同做好善后工作。

第三十三条乙方暂停服务或自行停业、歇业的，应当从批准之日或自行停业、歇业之日起30个工作日内，向经办机构申请保留协议，经批准可暂停协议不超过6个月。

超过6个月未恢复正常服务的，双方自动终止协议。

待乙方恢复正常服务后，按规定重新申请协议定点。

第七章违约责任

第三十四条甲方有下列情形之一的，乙方应当要求甲方纠正，也可提请医疗保障行政部门督促甲方整改：

1.未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；

2.未按本协议约定结算、支付医保费用，或设置不合理条件的；

3.工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；

4.其他违反医保法律、法规的行为。

第三十五条乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、警示通报、限期整改等处理：

1.未公布医保举报投诉电话、设置医保知识宣传栏的；

2.未建立医保业务内部管理制度的；

3.超出注册登记的经营范围开展经营的，商品未分类管理、分区摆放的；

4.企业名称、经营地址、法定代表人（企业负责人）、银行账号、医保负责人、联系电话发生变更，未在规定时间申报备案的；

5.处方登记不全或未妥善保管外配处方的；

6.营业时间内执业药师不在岗的；

7.医保结算专用网络未与互联网或其他网络物理隔离的；.

8.网络运行正常情况下，拒绝参保人刷卡付费的；

9.泄露参保人信息或隐私的；

10.未按要求参加培训或会议2次（含）以上的；

11.未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的；

12.未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子资料的。

第三十六条乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，予以警示通报、暂停支付，情节较轻的拒付违规费用或追回已支付的违规费用并放大1倍处理；情节较重的并处暂停协议1－2个月，同时报请医疗保障行政部门进一步处理：

1.未向参保人出具具有刷卡标记的购药发票、清单，出具的发票、清单与实际购买药品品名及金额等不相符合或发票、清单未按规定保存的；

2.上传的刷卡购药药品明细与参保人实际购药药品明细不一致的；

3.违反药品价格政策的；

4.未按《处方管理办法》规定调配药品或超剂量调配药品，擅自更改外配处方的；

5.未按规定做好参保人（或代购人）购药登记，造成其个人账户等医保基金损失的；

6.药品购、销、存业务报表和财务管理相关资料不能真实、完整反映医保结算情况，或未建立完整的购、销、存台账，或不提供购、销、存台账的；

7.营业章、收费章、财务专用章与协议名称不一致的；

8.信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的，或未按要求上传医保数据的；

9.其他违反基本医疗保险政策规定行为，情节较轻的。

第三十七条乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，予以警示通报、暂停支付，情节较轻的拒付违规费用或追回已支付的违规费用并放大2倍处理；情节较重的并处暂停协议2－3个月，同时报请医疗保障行政部门进一步处理：

1.医保刷卡购药价格高于现金购药价格的；

2.将门诊特殊疾病目录外的药品纳入报销的；

3.虚增费用冲抵门诊特殊疾病自付费用的；

4.其他违反基本医疗保险政策规定的行为，情节较重的。

第三十八条乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，予以警示通报、暂停支付，情节较轻的拒付违规费用或追回已支付的违规费用并放大3倍处理；情节较重的并处暂停协议3－6个月，同时报请医疗保障行政部门进一步处理：

1.允许或者协助参保人使用医保基金支付医保规定范围外的商品的；

2.未经甲方审批同意，为不具备医保结算资格的分支机构提供医保结算专用网络接入的；

3.无正当理由在规定时间内拒不执行甲方作出的违约处理决定的；

4.故意收集、滞留参保人员社会保障卡或其他就医凭证的；

5.其他违反基本医疗保险政策规定的行为，情节严重的。

第三十九条乙方有下列违约行为之一的，甲方对乙方一律作出解除协议处理，追回已支付的违规费用，并报请医疗保障行政部门进一步处理。

乙方被解除协议的，以原地址或原法人、原主要负责人参与新设立药店，3年内不得申请医保定点。

1.伪造虚假凭证或串通参保人兑换现金骗取基金的;

2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的;

3.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的;

4.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;

5.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；

6.拒绝、阻扰或不配合经办机构开展必要监督检查的；

7.年度考核结果为不合格的;

8.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

第四十条乙方发生分立、合并的，分立、合并前的违约行为由分立、合并后的经营主体承担违约责任。

乙方股权变动或法定代表人（企业负责人）、企业名称、经营地址发生变更前的违约行为，由变动或变更后的经营主体承担违约责任。

第四十一条乙方违约的，甲方在调查期间可暂停乙方医保服务。

乙方因违约被暂停或解除服务协议，造成的所有损失由乙方自行承担。

第四十二条乙方在停止医保业务期间（含暂停协议、解除协议、终止协议等），应在营业场所显要位置进行公告，并向参保人解释说明。

因未公告或未解释说明造成不良后果的由乙方负责。

第八章附则

第四十三条协议履行期间，国家法律、法规和政策有调整的，按新规定执行。

若新规定与本协议不一致时，双方按照新规定对本协议进行修改和补充。

甲乙双方签订服务协议以后，统筹区内其他医保经办机构均按本协议执行，不再与乙方重复签定协议。

第四十四条本协议有效期自签订之日起至2020年12月31日止。

协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，本协议继续生效。

协议到期当月，符合续签协议条件的定点医疗机构自愿提供书面资料申请续签协议。

协议期满后，未与甲方续签协议的，视为自动放弃续签协议，本协议终止。

第四十五条甲乙双方在履行协议过程中发生争议的，可通过协商解决。

双方协商未果的，由管辖地医疗保障行政部门进行处理。

第四十六条本协议未尽事宜，经双方协商一致，可签订补充协议，效力等同于本协议。

第四十七条本协议一式二份，甲乙双方各执一份，双方签字盖章后生效。

第四十八条本协议的最终解释权归甲方所有。

甲方：

乙方：

泸州市江阳区医疗

保障服务中心（代章）药店（签章）

法人代表：

（签名）法人代表：

（签名）

年月日年月日