广东省医疗机构医疗责任保险条款后.docx

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广东省医疗机构医疗责任保险条款后

广东省医疗机构医疗责任保险条款

（2010年7月1日后适用）

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。

凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条凡依法设立、有固定场所的医疗机构及经国家有关部门认定合格的医务人员，均可作为本保险合同的被保险人。

保险责任

第三条在保险单中列明的保险期间或追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中因过失造成患方损害，患方或其近亲属及代理人首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律，下同）应由被保险人承担的下列经济赔偿责任，保险公司按照本保险合同约定负责赔偿：

（一）患者的人身伤亡，包括并不限于：

1、患方增加的医疗费用支出；

2、患方发生的误工费、交通费、住宿费、陪护费、住院伙食补助、残疾用具费、伤残赔偿金、死亡赔偿金、丧葬费等；

3、应给予患方的残疾生活补助费、被抚养人生活费；

4、直接造成患方死亡或伤残所需支付的精神损害抚慰金；

5、法律、法规明确规定的其他赔偿项目和费用。

（二）保险事故发生后并在仲裁或诉讼前经保险公司书面同意的仲裁或诉讼费用（案件受理费、勘验费、鉴定费、律师费等），本保险负责赔偿,该赔偿金额单独计算。

全年累计赔偿限额以保险单中所列金额为限。

（三）发生保险责任事故后，被保险人为避免或减轻对患方人身的损害，或者为了防止赔偿扩大所支付的必要的、合理的费用，保险公司也负责赔偿。

该赔偿金额单独计算，但不超过保险单中列明的每人每次及累计事故赔偿限额。

（四）医务人员在诊疗活动中未按照规定向患者或者其近亲属说明病情和医疗措施以及在实施手术、特殊检查、特殊治疗的，没有说明医疗风险、替代医疗方案等情况造成的患者损害；

（五）医务人员在诊疗活动中没有尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务而造成的患者损害；

（六）因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害，患者向医疗机构请求赔偿，保险公司代医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者和血液提供机构追偿；

（七）患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，医疗机构和医务人员存在过错而应当承担的相应的赔偿责任；

第四条在保险单中列明的保险期间或追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗过程中无过失行为，但发生了无法预料、不能防范的事故或医疗意外给患者造成不良后果，患方或其近亲属及代理人在保险期间内首次向参保医疗机构提出补偿要求，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任；或经广东省医疗纠纷人民调解委员会进行调解，广东省医疗责任保险事故处理中心基于公平原则，同意参保医疗机构给予患者的适当补偿，保险公司在约定的限额内负责赔偿。

责任免除

第五条下列原因造成的损失、费用和责任，保险公司不负责赔偿：

（一）被保险人的故意行为；

（二）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、盗窃、抢劫；

（三）核反应、核子辐射和放射性污染。

但使用放射器材进行治疗发生的赔偿责任，不在此限；

（四）地震、雷击、暴雨、洪水等自然灾害；

（五）火灾、爆炸。

第六条下列原因造成的损失、费用和责任，保险公司不负责赔偿：

（一）未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗护理工作；

（二）被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作；

（三）被保险人被吊销执业许可证或被取消执业资格以及受停业、停职处分后仍继续进行诊疗护理工作；

（四）被保险人在酒醉或药剂麻醉状态下进行诊疗护理工作；

（五）被保险人使用未经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械；

（六）被保险人在正当的诊断、治疗范围外使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。

第七条下列损失、费用和责任，保险公司不负责赔偿：

（一）被保险人的人身伤亡；

（二）罚款、罚金或惩罚性赔款；

（三）保险单中规定的应由被保险人自行负担的免赔额；

（四）被保险人在本保险单中列明的追溯期起始日以前进行的诊疗护理工作中所致的损害或索赔；

第八条其他不属于本保险责任范围内的损失、费用和责任，保险公司不负责赔偿。

赔偿限额与免赔额

第九条责任限额包括每人每次事故赔偿限额及累计赔偿限额，在保险合同中载明。

第十条每次事故免赔额由投保人与保险公司在签订保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。

保险期间

第十一条除另有约定外，保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务

第十二条本保险合同成立后，保险公司应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十三条保险事故发生后，投保人、被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，保险公司应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十四条保险公司收到被保险人的赔偿请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人。

情形复杂的，应当在三十日内做出核定并通知被保险人，对于属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。

保险公司按照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。

第十五条保险公司自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险公司最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十六条订立保险合同，保险公司就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除保险合同。

前款规定的合同解除权，自保险公司知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

自合同成立之日起超过二年的，保险公司不得解除合同；发生保险事故的，保险公司应当承担赔偿保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿保险金的责任，但应当退还保险费。

保险公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险公司不得解除合同；发生保险事故的，保险公司应当承担赔偿保险金的责任。

第十七条投保人应按照合同约定一次性全额缴纳保险费。

第十八条被保险人应遵守《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》及其实施细则、《护士管理办法》以及国家及政府有关部门制定的相关法律、法规及规定，加强管理，教育医务人员遵守诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，采取合理的预防措施，尽力防止医疗事故和医疗差错的发生。

保险公司可以对被保险人遵守前款约定的情况进行检查，向投保人、被保险人提出消除不安全因素和隐患的书面建议，投保人、被保险人应在力所能及，合理限度内认真付诸实施。

投保人、被保险人未按照约定履行上述安全义务的，保险公司有权要求增加保险费或者解除合同；

第十九条保险公司对被保险人及其医务人员的专业资格、使用药品和医疗器械及其他各项医疗条件进行查验时，被保险人应积极协助并提供保险公司需要的用以评估有关风险的详情和资料。

但上述查验并不构成保险公司对被保险人及其医务人员的专业资格、使用药品和医疗器械及其他各项医疗条件符合相关法律、法规或规定的确认。

保险公司将所发现的缺陷或危险书面告知被保险人后，被保险人应在力所能及，合理限度内及时采取整改措施。

投保人、被保险人未按照约定履行上述安全义务的，保险公司有权要求增加保险费或者解除合同；

第二十条在保险合同有效期内，被保险人资质等级等本合同载明的重要事项发生变更或保险标的危险程度显著增加的，被保险人应当及时书面通知保险公司，保险公司应及时办理批改手续或调整保险费。

被保险人非故意的延迟、错误或遗漏通知保险公司有关信息，保险公司不应因此拒绝赔偿。

一旦被保险人明白其疏忽或遗漏，应在合理的时间内通知保险公司，并配合保险公司对保险费进行相应调整。

被保险人未履行前款约定的通知义务的，因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险公司不承担赔偿保险金的责任。

第二十一条知道保险事故发生后，被保险人应当：

（一）尽力采取必要、合理的措施，避免或减轻对患方人身的损害，并防止赔偿扩大，否则，对因此扩大的损失，保险公司不承担赔偿责任；

（二）及时通知广东省医疗纠纷人民调解委员会和保险公司，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外；

（三）按照规定向有关部门报告，并按照规定的程序进行或申请进行调查、分析、鉴定。

妥善保管有关的原始资料，不得涂改、伪造、隐匿或销毁，并对引起不良后果的药品、医疗器械等现场实物按照有关规定进行封存并妥善保管，以备查验；允许并且协助保险公司进行事故调查。

第二十二条被保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险公司和广东省医疗纠纷人民调解委员会。

未经保险公司及广东省医疗纠纷人民调解委员会书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险公司不受其约束。

对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险公司有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险公司不承担赔偿责任。

第二十三条被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险公司；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险公司。

必要时，保险公司可以以法律规定的第三人名义参加有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件并给予必要协助。

对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失，保险公司不承担赔偿责任。

第二十四条被保险人请求赔偿时，应按照《广东省医疗责任保险赔偿处理办法（暂行）》相关规定向保险公司提供证明材料。

赔偿处理

第二十五条本保险合同采用期内索赔制。

（一）期内索赔制是指保险责任的承担以索赔发生为基础；凡在保险期间及追溯期内发生诊疗活动引起保险事故，并在保险期间内提出索赔的，本保险予以负责。

（二）本保险追溯期从首次投保合同生效之日起计算,连续投保最长不超过3年。

（三）凡患方提出索赔请求，必须为在保险期间及追溯期内接受诊疗且在保险期间内首次提出。

诊疗发生在追溯期之前，保险公司不予负责。

首次投保合同生效之日前患方已提出过的索赔，保险公司也不负责赔偿。

第二十六条本保险合同赔偿处理按照《广东省医疗责任保险赔偿处理办法（暂行）》规定执行。

但在任何情况下，保险公司实际赔偿金额都不应超过保险合同中所约定的各项赔偿限额。

第二十七条被保险人给患方造成损害，保险人应直接向患方赔偿保险金。

被保险人给患方造成损害，被保险人对患方应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向患方赔偿保险金。

被保险人怠于请求的，患方有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。

被保险人未向患方赔偿的，保险公司不得向被保险人赔偿保险金。

第二十八条发生保险责任范围内的损失，保险公司按以下方式计算赔偿：

（一）对于每人每次事故造成的人身伤害，保险公司在每人每次事故赔偿限额内计算赔偿，其中对于被保险人依法应承担的精神损害赔偿责任，保险公司的赔偿金额以保险单中列明的精神损害赔偿限额为限，并计算在每人每次事故赔偿限额之内；

（二）在依据本条第

（一）项计算的基础上，保险公司在扣除每次事故免赔额后进行赔偿；

（三）在保险期间内，保险公司对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计赔偿限额。

第二十九条发生保险事故时，如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下也能够获得赔偿，则本保险公司按照本保险合同的责任限额与其他保险合同及本合同的责任限额总和的比例承担赔偿责任。

其他保险公司应承担的赔偿金额，本保险垫付后可进行追偿。

若被保险人未如实告知导致保险公司多支付赔偿金的，保险公司有权向被保险人追回多支付的部分。

第三十条发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，保险公司自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利，被保险人应当向保险公司提供必要的文件和所知道的有关情况。

被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险公司赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。

保险事故发生后，在保险公司未赔偿保险金之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的，保险公司不承担赔偿责任；保险公司向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险公司同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的，该行为无效；由于被保险人故意或者因重大过失致使保险公司不能行使代位请求赔偿的权利的，保险公司可以扣减或者要求返还相应的保险金。

第三十一条被保险人向保险公司请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理

第三十二条因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交广东省医疗纠纷人民调解委员会调解。

当事人协商和调解都无法解决的，可申请仲裁或依法向人民法院起诉。

第三十三条本保险合同的争议处理适用中华人民共和国法律。

其他事项

第三十四条本保险合同成立后，保险公司不得解除本保险。

第三十五条本保险合同成立后，投保人可随时书面通知解除本保险合同。

保险责任开始前，投保人要求解除本保险合同的，应当向保险公司支付保险费的2%作为退保手续费，保险公司应当退还保险费；保险责任开始后，投保人要求解除合同的，自通知保险公司之日起，本保险合同解除，保险公司根据保险责任开始之日起至合同解除之日止实际发生的天数计收实际保险费，保险期限不满一个月的，保险费按一个月计收。

释义

第三十六条除非另有约定，本合同中有关名词的定义如下：

1、医务人员：

指经过国家有关部门考核、批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员，也包括医疗管理人员、外聘医务人员、进修生。

2、医疗事故：

指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

3、医疗意外：

指诊疗过程中由于无法抗拒的因素导致的难以预料和难以防范的不良后果。

4、追溯期：

是保险公司和被保险人事先约定并载明在保单明细表中的、保单生效前的与保险期间相连续的一段时期。

5、重要事项：

直接关系保险双方当事人利益或足以影响保险公司确定保险费率的各种因素。

如被保险人的名称、所有制和经营性质、执业范围变更等。

6、每人每次及累计事故赔偿限额：

即每位医务人员每次及累计事故赔偿限额。

7、广东省医疗纠纷人民调解委员会：

由广东省医疗责任保险统保项目的保险经纪公司负责组建，包括医学专家、法律专家等在内的专业医疗责任保险事故调解、处理机构，负责对医疗纠纷、医疗意外和医疗事故所引起的损害赔偿进行定性、定责和调解处理。

8、广东省医疗责任保险赔偿处理中心：

由广东省医疗责任保险统保项目的保险经纪公司负责组建，包括医学专家、法律专家、保险公司代表、经纪公司代表和人民调解员等在内的机构，负责对医疗纠纷、医疗意外和医疗事故所引起的损害赔偿进行定损和定赔处理。