第四章 房室肥大心电图诊断.docx

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第四章房室肥大心电图诊断

第四章房室肥大心电图诊断

第一节心房肥大

 　　P波是由两侧心房共同除极形成。

心房肥大的病理改变大多数表现为心房肌的扩张，而较少表现为心房肌的肥大。

依据心房肥大的部位不同，可分为左心房肥大、右心房肥大和双侧心房肥大。

　　一、左心房肥大

　　1.病因：

主要见于二尖瓣或主动脉病变、高血压、慢性左心衰等。

其中以二尖瓣病变最为多见，故又称“二尖瓣型P波”。

　　2.发生机理：

当左心房肥大时，由于心房扩张，房间束传导功能减低，造成左心房除极时间延长，从而使整个心房的除极时间也相应延长。

　　3.心电图特点（图4-1-1、4-1-2）

（1）PtfV1（V1导联P波终末指数,即P波负相部分电压与时间的乘积）<-0.04mm.s。

（2）P波顶部双峰切迹，切迹可>0.04s，所谓“二尖瓣型P波”。

　　（3）P波时限>120ms。

　　（4）麦氏指数（P/P-R段）>1.6。

　　（5）易合并房性心律失常：

房性早搏，房性心动过速、心房扑动、心房颤动，以心房颤动最常见。

图4-1-1一例二尖瓣狭窄患者左心房肥大的心电图

图4-1-2一例二尖瓣狭窄患者左心房肥大的心电图

　　4.鉴别诊断：

不完全性左心房内阻滞：

左房内Bachman氏束发生断裂、变性或纤维化时可导致左心房内不完全性阻滞。

心电图表现类似“二尖瓣P波”。

此种情况可见于冠心病、心肌梗死、高血压、糖尿病等。

鉴别主要依靠临床资料。

左房内传导阻滞可间歇发生。

　　二、右心房肥大

　　1.病因：

主要见于肺心病、肺动脉瓣病变、房间隔缺损、三尖瓣病变和肺动脉高压等。

其中以肺心病最为多见，故又称“肺型P波”。

　　2.发生机理：

由于右心房除极较左心房早，且较早除极结束，故右心房肥大时，其除极时间虽有所延长，但不至于延至左心房除极结束之后。

因此，整个心房除极时间不延长。

但由于其除极向量向右前方增大，故P波高耸直立。

　　3.心电图特点（图4-1-3、4-1-4）

（1）II、III、aVF导联P波高耸>0.25mV，且PavL常倒置，P电轴可>+80度。

（2）IPIV1（V1导联P波起始指数，即P波正向部分电压与时间的乘积）>0.06mm.s。

　　（3）P波时限<100ms。

图4-1-3一例慢性肺心病患者右心房肥大的心电图

图4-1-4一例三尖瓣闭锁不全患者右心房肥大的心电图

　　 4.鉴别诊断：

（1）右房内传导阻滞：

右房内结间束因缺血、变性或纤维化而传导延缓时，右房内除级时间延长，可出现肺型P波，经临床及心脏超声检查排除右房肥大外，可诊断右房内传导阻滞。

（2）一过性“肺型P波”：

急性右室心肌梗死、急性肺栓塞时。

主要依靠临床资料（如胸痛、呼吸困难等）。

　　（3）心动过速、交感神经兴奋、深呼吸使胸腔压力增高等也可引起P波电压一时性增高。

　　（4）低血钾：

可出现P波增高变尖，但同时出现U波增高、T-U融和、T波低平等相应低血钾的心电图表现。

　　（5）甲状腺机能亢进。

　　（6）由于右房肥大常伴有右心室肥大，故诊断右房肥大时，应结合右心室肥大的心电图表现。

　　三、双侧心房肥大

　　诊断双心房肥大不像双心室肥大那样困难，因为右心房和左心房各自影响P波的不同部分。

　　1.病因：

主要见于风心病和先天性心脏病。

　　2.发生机理：

左、右心房发生肥大后，各自增大的除极向量均可以显示出来，而不致互相抵消。

故心电图可同时呈现左、右心房肥大的P波。

　　3.心电图特点（图4-1-5）

（1）V1导联P波起始指数（IPI）和终末指数（PtfV1）均异常。

（2）P波时限延长>120ms。

图4-1-5一例扩张型心肌病患者双房肥大的心电图

　　4.鉴别诊断：

某些先天性心脏病如Ebstein畸形或伴严重肺动脉高压者，可引起右心房显著肥大，右心房除极时间延长至左心房除极之后，心电图除P波增高外，P波时限也延长，酷似双侧心房肥大。

鉴别主要靠超声心动描记术。

第二节心室肥大

　　心室肥大指心室肌的肥厚和心室体积的扩大。

两者常同时存在，一般统称为心室肥大。

心室肥厚多由于心脏收缩期压力负荷过重所致；心室扩张多因心脏舒张期的容量负荷过重所致。

不论是心室肥厚或扩张都会影响到心肌的除极和复极过程，主要表现为心室除极面增大，室内激动传导时间延长，继发性心室复极异常。

依据心室肥大的部位不同，可分为左心室肥大、右心室肥大、双心室肥大。

　　一、左心室肥大

　　1.病因：

左心室收缩期负荷过重主要见于高血压、主动脉瓣狭窄、冠心病等；左心室舒张期负荷过重主要见于二尖瓣和主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭等。

　　2.发生机理：

当左心室肥大时，心肌纤维增粗，左心室除极面增大，因左心室的解剖位置位于左后，故向左后方向的向量势必增大，左心室除极时间也延长，在心电图表现为左室QRS波电压增高，时限增宽和电轴左偏。

且由于左心室除极未完全结束时，右心室已经开始复极，致使S-T段向右偏移。

　　3.心电图特征（图4-2-1、4-2-2）

（1）QRS波电压增高（左心室肥大的必备条件）：

可出现RV5、V6>2.5mV或SV1、V2>2.5mV；或RV5+SV1>4.0mV（女性>3.5mV）；或RI>1.5mV；RI+SIII>2.5mV；或RaVL>1.2mV或VF>2.0mV；或RII+RIII>4.0mV。

（2）ST-T改变：

左室导联的S-T段下移>0.05mV；T波低平、负正双向或倒置。

　　（3）电轴左偏<-30度。

　　（4）QRS时限延长>0.10s,但一般<0.12s。

图4-2-1一例高血压患者左心室肥大的心电图

图4-2-2一例肥厚性心肌病患者左心室肥大的心电图

　　4.鉴别诊断：

（1）左心室高电压：

某些健康人、特别是胸壁较薄的瘦长型年轻人。

心电图无其他异常改变。

（2）WPW（B型）：

可出现左心室高电压及继发性S-T、T改变。

　　二、右心室肥大

　　1.病因：

右心室收缩期负荷过重常见于肺动脉瓣狭窄、法乐氏四联症、原发性肺动脉高压、伴有肺动脉高压的房间隔缺损、动脉导管未闭、二尖瓣狭窄等。

右心室舒张期负荷过重主要见于房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣关闭不全。

　　2.发生机理：

因右心室的解剖位置位于心脏的右前方，且右室壁比左室壁薄约1/3，故右心室发生肥大时，虽然向右前的向量增大，由于受到左心室综合向量的影响，QRS波群的振幅和时限可无明显变化。

所以电轴右偏是右心室肥大的必备条件。

　　3.心电图特征（图4-2-3、4-2-4）

（1）电轴右偏：

约有2/3右心室肥大的病例超过+110度。

（2）QRS波群电压的改变：

RV1>1.0mV；或RV1+SV5>1.2mV；或RaVR>0.5mV；R/Q>1；或SV5>0.7mV；V5、V6导联R/S<1；或SI+RIII>2.5mV。

　　（3）V1导联可呈rS、R、Rs、rsR’、qR或V1-V6呈rS。

　　（4）ST-T改变：

STV1-V3可下移>0.05mV；T波可倒置。

图4-2-3一例风湿性心脏病患者右心室肥大的心电图

图4-2-4一例先天性心脏病，法洛氏四联症患者右心室肥大的心电图

　　4.鉴别诊断：

（1）左后分支传导阻滞：

电轴右偏>+120度；II、III、aVF导联呈qR；I、aVL导联呈rS；V1导联无改变。

（2）右心室高电压：

少数年轻人可出现。

　　（3）正后壁心肌梗死：

V1、V2导联R波增高；V7-V9导联出现异常Q波。

　　（4）WPW（A型）：

V1、V2导联R波增高，并出现继发性ST-T改变。

　　（5）前间壁心肌梗死：

V1-V4导联均可出现q波。

　　三、双心室肥大

　　左右心室均发生肥大时，来自左、右心室的激动电位可互相抵消一部分，故在心电图上常不易显示双心室肥大的图形，反而呈正常图形，或只显示一侧心室肥大的图形，一般多显示左心室肥大；只有约1/4病例兼有双室肥大的特征（图4-2-5、4-2-6）。

故心电图常常容易漏诊。

图4-2-5一例动脉导管未闭患者双心室肥大的心电图

图4-2-6一例肥厚型心肌病患者双心室肥大的心电图