第四章重点病人诊疗制度.docx

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第四章重点病人诊疗制度

第四章重点病人诊疗制度

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重点病人诊疗管理制度

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3-1

一、重点病人的范围

1.危重病人，主要指心、肺、脑、肾、肝等人体生命器官出现功能衰竭者，其中最常见的为心功能衰竭、呼吸衰竭，也可见于多器官功能不全综合征以及各种休克（最常见的为创伤性失血性休克、心源性休克、过敏性休克）、昏迷（脑性和代谢性昏迷等）；

2.手术后病人，尤其是心脑手术、神经外科手术、移植手术后病人；

3.新生儿病人，其高危险程度比较明显；

4.疾病晚期的临终病人，是需要进行特别照料的人群；

5.急诊病人，尤其是成批交通事故或工伤事故的外伤病人，或成批中毒病人，对社会影响较大；

6.社会上有影响有地位的人物；

7.与医疗纠纷或司法案例有关的病人等。

二、“四三”管理责任制度

1.门诊、急诊、病房负责制

（1）对急诊病人和危重病人，门诊要及时发现和处理；

（2）急诊要24小时应诊，作好一切抢救的准备；

（3）病房要做门急诊的后盾，及时全力支持医务人员的抢救并收治必须住院的病人。

2.住院医师（包括进修医师）、主治医师、主任医师负责制，各负其责，各在其位，加强请示报告和督促检查制度；

3.临床、医技、行政工勤人员负责制

重点病人诊疗不只是医师护士之事，要靠各医技部门的支持配合，要靠行政后勤部门的服务，任何环节的失误都会招致不良后果；

4.院长（业务院长）、医务科、临床科室负责制

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（1）各临床科室要高度重视重点病人的诊疗工作，并及时请示报告；

（2）医务科能经常深入病房、门急诊了解情况，参加讨论，征求意见，进行协调；

（3）院领导能重点掌握全院重点病人诊疗情况，重点巡视重点病人，参加甚至组织指挥全院性的重点抢救、病例讨论会或大会诊，解决管理中的重点问题。

三、重点病人日报制度

医院要制定本院重点病人的管理标准，建立日报制度，病房和门急诊要填写重点病人情况表，对病重通知或病危通知的病人情况要及时向医务科或院领导汇报，使全院上下对本院重点病人诊疗情况清楚明了并管理有力。

四、危重病人抢救管理制度

1.建立健全医院各级抢救组织，并做到思想、组织、技术、人员、药品器械、后勤保障落实；

2.及时填写危重病人通知单，上报院医务科，并通知病人家属；

3.强调医务人员坚守岗位，做好交接班；

4.强调严格执行各种抢救危重病人的技术操作规程；

5.强调一切抢救药品、器械、敷料等定位、标记和管理措施；

6.强调必须认真做好各项记录工作；

7.强调重大抢救必须立即报请医务科或院领导亲临参加指挥；

8.强调在危重病人抢救过程中各部门的支持配合，并制定对影响抢救工作或造成不良后果者的惩处制度。

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五、院总值班夜间巡视制度

凡夜间院总值班者必须了解和巡视重点病人的主要情况，主动帮助科室解决抢救工作中的矛盾和困难，进行必要的组织协调，做好巡视情况登记并向有关部门进行通报。

六、建立重症监护病房

根据医院的实际情况和专科发展的需要建立冠心病监护病房、心肺监护病房、心胸外科监护病房、神经外科监护病房、新生儿监护病房等。

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重症监护病房管理制度

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一、监护病房的建筑设计要求

1.监护病房的选址

（1）选择监护病房的原则是要方便抢救，如病房内的监护病房由于50%以上是收治手术后恢复病人，故宜靠近手术室和麻醉科；急诊科的监护病房则应贴近急诊科抢救室，以便病人直接转入。

（2）方便抢救的中心问题是要做到“接近”，例如心脏外科的要求七个“接近”：

①接近手术室，便于很快进行抢救性心包填塞减压；

②接近心导管和心血管检查造影室，以保证在心导管检查时，一旦发生意外可以便于抢救，例如作经皮腔内冠状动脉成形术时可能发生冠状动脉夹层、梗塞或穿破等并发症时，可迅速作紧急手术；

③接近心脏外科，便于心脏外科医师呼唤；

④接近血库；

⑤接近心内科，便于会诊和转送病人；

⑥接近中心监护病室；

⑦接近化验室。

若无法实现上述七个“接近”时，应尽量争取靠近电梯。

2.监护病房的整体布局

监护病房的整体布局主要是两种形式：

（1）圆形结构，以护理站为中心，周围一圈均为监护病间，每间30平方米左右，每间可收治2位病人；

（2）扇形结构，也以护理站为中心，其对面呈扇形排列的监护病间，病间大小不等，除收治1人或2人的以外，可有收治6～8人的统仓式，床与床之间隔以屏布。

其他辅助设施（包括医师值班室、护士长室、储藏室、餐具室、清洁间、污物间、小化验室、病人家属接待室等）的布局，有的

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设计在监护病房外，有的则在监护病房内，但总的要求是便于抢救和减少污染。

3.监护病房的室内建筑设施

对监护病房的室内建筑设施具有不同于其他普通病房的特点和要求，主要有：

（1）对地面和墙体的要求，适用液体清洁消毒；

（2）对房顶的要求，安装可拆卸天花板，并装有天轨，以自由移动输液吊钩和围帐（屏布）；

（3）对照明光源的要求，要有一定强度的可移动的照明装置，夜间照明灯的光线亮度应可以调节；

（4）对通风采光要求，要求通风良好，保持相对恒定的温度和湿度，故应有空调设备，病室的色调、色彩应柔和，每个病室必须有一个与外面相通的大窗户，可见自然光，但应有窗帘以调节光线强度；

（5）对出入通道的要求，监护病房的病人进出通道应与工作人员进出通道分开，以免带来污染，引起感染；

（6）对病床空间的要求，每床的理想面积为10～15平方米，因为每张病床周围均被很多电子仪器和装置所包围，为了保证医护人员从病人的四面八方均能对其进行操作和检查，要求床头留有0.6米的空隙，每个病室以设置2～4张床为宜；

（7）对电源系统的要求，要求备有多套电源系统，并保证不停电；

（8）对管道和传呼装置的要求，要有中心供氧系统、中心吸引管道和传呼器装置；

（9）对卫生排污的要求，监护病房要设置更衣室、盥洗室、消毒室、洗涤室和污物室等相当辅助部门；

（10）对病床功能要求，病床配有脚轮和制动装置，可调节病床

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高度和倾斜度，两侧装有可调动的栏杆以防跌床，病床上配有防止褥疮发生的带波纹的或多孔的塑料垫褥；

（11）其他要求

①要尽可能建有室外花园；

②要在室内挂有日历和时钟，时钟要有秒针，以便让病人能自己观察时间的变化；

③儿童监护病房还要有各种适合儿童心理的挂在墙上或床上的装饰、儿童画和玩具等。

二、监护病房的基本医疗器械设备要求

监护病房除要装备普通病房所需要的诊疗器械外，还应配备以下仪器：

1.基本固定设备，每床都有中心供氧和高低压两种中心吸引装置，输液瓶悬吊装置，微量输液泵及电源点；

2.心血管系统监测方面，包括心电记录监测仪、血压监测仪、心输出量测定仪、心室颤动除颤器、体外起搏器、肺动脉漂浮导管血流动力学监测、多道血流动力学监测器，可监测中心静脉压、平均动脉压、收缩压、舒张压、肺动脉楔压或左房压；

3.呼吸系统监测方面，包括多功能呼吸机、人工气道用品、血气分析仪、肺功能检查仪、氧饱和度监测仪等；

4.肾功能监测方面，包括肾功能监测治疗仪、小型血液透析机、腹膜透析用品、各种渗透压计等；

5.神经系统监测方面，包括颅内压监测仪、脑电图仪、脑血流图仪、诱发电位测定仪、经颅多普勒仪等。

三、监护病房的人员配备和管理要求

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13-4

1.监护病房的组织领导

（1）省级综合性医院的监护病房通常设2～3个。

①急诊科的急症监护病房，一般有6～8张床位；

②综合性监护病房，收治各种住院危重病人，尤其是手术后病人、多脏器损伤病人和神经科病人，一般有床位8～12张；

③心内科专设监护病房，收治心脏病重症者或进行导管检查、冠状动脉扩张术和安装起搏器后的病人，一般有床位6～10张，一些规模较小的省级医院则与综合性监护病房合并使用。

（2）急症监护病房由急诊科负责领导，心脏监护病房由心内科领导，中心监护病房即综合性监护病房则直接在业务院长领导下，实行科主任负责制，负责全科行政业务领导，下由主治医师带领住院医师分级管理；护士长应在科主任领导下主管护理工作，监督护士执行医嘱，做好基础护理、专业护理和生活护理等。

2.监护病房的人员编制

（1）综合性监护病房应作为一个独立科室，人员编制尚无标准，一般8～12张床位的规模原则上设主任医师或副主任医师1人，主治医师2人，住院医师4～5人，再配以一定进修实习医师，使各级医师总数与监护病房床位数之比达1.2～1.5:

1；

（2）为了保证24小时都有护士守护，而且还要考虑护士的法定休息日、节假日和产假等，故要求护士总人数，与监护病床数之比达3～4:

1；

（3）配备一定数量的工勤人员，有条件的还可配备专职或半专职的工程技术人员。

3.监护病房工作人员的职责

（1）主任或副主任医师

行政上担任科主任，负责监护病房医疗、行政领导，组织实施每日查

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13-5

查房，制定和调整重大的治疗方案，要求具有丰富的处理危重病人的临床经验和理论知识；

（2）主治医师

在科主任领导下具体执行治疗方案，预测疾病发展趋势，采取预防性医疗措施，修改治疗计划，指导下级医师，修改医嘱；

（3）住院医师

在主治医师领导下具体实施危重病人的诊疗抢救工作，采集病史，体格检查，书写病历，做出诊断并下达医嘱，操作特殊治疗；

（4）护士长

协助科主任工作，全面管理护理工作，监督各项规章制度执行情况，熟悉每一种监护仪器的性能，熟练掌握各种监测仪器的操作步骤和规程；

（5）护士

具体执行监测、治疗和基础护理工作，具有急救处理的应变能力和技术素质。

4.监护病房医护人员应掌握的特殊技术

（1）急救技术，主要是窒息急救和心肺脑复苏技术，包括电击除颤、体外心脏按摩等；

（2）建立各种静脉管道技术，包括周围静脉通道，中心静脉通道、导管（又称漂浮导管）插入技术；

（3）建立动脉测压管道，常用为经皮穿刺插入导管法；

（4）预防和处理中心静脉导管感染的技术；

（5）止痛技术，药物止痛和神经阻滞止痛；

（6）机械通气技术等。

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13-6

四、监护病房的业务技术管理制度

1.病人入室标准

要明确规定哪些病人才能进入监护病房治疗，必须坚持以下原则：

（1）重大手术后需监测重要器官生理功能者；

（2）各种因素引起的急性循环衰竭、急性呼吸衰竭和慢性呼吸功能不全急性发作者；

（3）各种中毒、休克、败血症病人，严重复合伤、器官移植后，各种代谢性疾病危象者；

（4）严重水、电解质和酸碱平衡失调者；

（5）严重止血机制、凝血功能障碍者；

（6）急性肝、肾功能衰竭者；

（7）型颅脑外伤、癫痫持续状态，羊水栓塞、重症妊娠中毒症等。

2.监护病房的入室途径

（1）大手术病人或老年人，有严重器质性疾病手术后病人直接由手术室送入；

（2）对急诊病人经会诊后决定收治者，其中有些通过急诊手术后转经手术室送入；

（3）各临床科室危重病人经会诊后同意收治者；

（4）院外病人经本院医师前往会诊同意后直接转入。

3.病人离室标准

（1）一般重大手术后病人观察24～72小时无明显异常改变则可离室。

（2）对生理指标一直不稳定，生命器官功能仍较脆弱，有的甚至要依赖人工通气机支持者，可能长达2周以上或更长时间。

4.监护病房的医疗业务环节

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13-7

（1）病历书写

对监护病房的病历要求各种记录资料必须及时、详实、准确、连贯，要能充分记载和反映病人入室后的病情演变真实状况，在特别紧急状况下可采用先抢救后补记的原则；

（2）医嘱

监护病房危重病人的特点是医嘱必须适应病人病情变化，因此临时医嘱多、口头医嘱多，这就要求医护人员更加严格执行医嘱制度；

（3）查房

①科主任（主任医师）必须坚持每天晨间带领全体医师查房1次，检查病情，判别疗效，分析发展趋势和转归，决定可否离室；

②主治医师每天必须查房2次以上；

③值班医师要不离监护病房岗位，不间断地巡视病人，观察病情，检查各类仪器使用情况，分析各种仪器的参数，凡遇病情突变应立即投入抢救并呼请上级医师。

（4）会诊

必须加强各科室会诊，可在院长领导下成立由各科专家组成的治疗小组，便于联系协调。

5.建立健全监护病房的规章制度

（1）监护病房要在院长领导下制定一整套规章制度并严格付之执行，具体包括：

①交接班制度；

②医嘱查对制度；

③会诊制度；

④抢救工作制度；

⑤晨会制度；

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13-8

⑥保护性医疗制度；

⑦病例讨论制度；

⑧死亡病例讨论制度；

⑨药品器械物品管理制度；

⑩差错事故登记报告制度；

⑾消毒速度制度；

⑿家属探视制度；

⒀各种护理管理制度等。

（2）要制定各项技术操作常规和护理规范。

6.要特别强调监护病房的管理守则每个监护病房都要对医护人员强调几项管理守则，其内容必须遵循以下原则：

（1）必须保证各种急救器械完好使用、常备不懈；

（2）报警信号就是呼救信号，必须立即采取紧急措施；

（3）在给病人使用机械通气装置时，护士绝不能离岗，要杜绝通气机械故障或通气管脱落时未及时发现造成不良后果；

（4）应用各种血管扩张剂或强心药物时必须密切观察和调整滴速；

（5）必须保证科主任、主任医师和主治医师、住院医师的查房次数，及时作出相应处理；

（6）工作人员语言必须清晰明了，尤其是下达口头医嘱时决不能含糊不清，护士在执行口头医嘱时要复读，以免造成错误；

（7）严格执行无菌操作和消毒隔离制度，包括工作人员进出时的衣帽鞋罩和人数的控制，转送病人都应用清洁车或活动车，工作人员洗手和定期作鼻拭子培养，鲜花不入清洁区，病人只能隔窗观赏，严格掌握病人的分室安排，正确安排单房间、隔离间和多人房间；

（8）要保持监护病房的安静舒适。

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五、监护病房感染管理制度

感染是监护病房最常见的并发症，50%的死亡病人与院内感染有关，因此感染管理是监护病房管理的十分重要的内容。

1.监护病房预防感染的管理措施

监护病房内预防感染的管理工作要抓好病人、环境和病原体三个中心环节，关键是抓好医务人员的严格执行消毒隔离和感染管理，具体要抓好以下几个方面：

（1）监护病房建筑设施、环境卫生和消毒处理

要做好对地面、墙壁、天花板、门窗、柜橱、病床、室内空气的消毒处理，并形成制度，定期检查，例如地面每日要用0.2%过氧乙酸消毒剂湿拖清扫4次，可减少细菌数95%以上；〖）〗

（2）污染用品的消毒处理

①被污染的被单、床单、衣服等，床上的棉被、褥垫、毯子等，用后都要用药物消毒或射线照射；

②便盆、尿壶最好固定使用，但也应每天用含氯消毒剂浸泡消毒。

（3）医疗器械和装备的消毒

①外科手术、换药器械敷料等都要高压灭菌消毒；

②通气机要坚持24小时更换气囊袋管道和连接物；

③对接触病人的雾化器喷头、管道和药液盛器都要作浸泡消毒；

④为预防留置导尿引起的尿路感染，要在严格无菌操作下采用密闭式导尿。

（4）使用一次性医疗用品

根据日本报道，使用一次性医疗用品可使手术后感染率下降三分之一，现在不仅使用一次性输液、导管（包括血管导管、气管导管、尿路导管、胃肠导管等）插管、针头等，就连医务人员使用的衣帽口罩和手套，

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医用包装敷料纸以及病人用床单等均为一次性材料；

（5）合理使用抗生素

要严格掌握使用抗生素的适应证，有条件的要开展血浓度监测，做到合理地、科学地、正确地使用抗生素。

2.对监护病房工作人员的感染管理要求

（1）出入监护病房的更衣换鞋制度

工作人员必须在更衣、换鞋、戴帽后才能进入监护病房，所用衣、帽等要每天洗换；

（2）无菌操作制度

尤其在进行上呼吸道护理、换药、灌肠、留置导尿管时均应戴无菌手套；

（3）洗手制度

凡接触病人（包括处理病人物品、尿壶、便盆后）都要认真洗手，必要时要再用75%酒精擦拭手部；

（4）物品消毒和专用制度

监护病房内的任何物品包括器械设备均不能与其他病房混用，带入监护病房必须先进行消毒或清洁处理；

（5）常用器械物品专床专用制度

例如每位病人的血压计、听诊器、床头物品、供氧和吸引装置，以及简易呼吸器等，必须每床专用，病人出院后要进行终末消毒；

（6）工作人员患有呼吸道或肠胃道病症时要避免接触病人的制度；

（7）工作人员不得在监护病房内饮食的制度；

（8）室内禁止养花、插花的制度；

（9）区分病人隔离的制度，尤其对器官移植病人；

（10）消毒管理制度

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工作人员要严格执行卫生部第22号令《消毒管理办法》，做到熟悉各种消毒剂的性质和作用，合理使用消毒剂溶液，定期检测监护病房室内空气、物体表面、医疗用品和医务人员手的细菌总数。

六、监护病房的护理质量管理制度

1.护理人员的基础理论要求。

它包括：

（1）循环系统监护理论

围绕着心泵收缩功能、体内血容量、周围血管阻力和心脏传导功能（心脏电生理）等问题对各种休克、低心输出量、心律失常、心力衰竭、水电解质紊乱等病理循环状态所采取的措施和操作，例如尿量分析、中心静脉压测定分析、心电图操作和分析、血气测定值分析等；

（2）呼吸系统监护理论

围绕对通气、灌注、弥散、运输和组织氧合作用五个方面，特别是通气功能，监测参数变化的分析；

（3）中枢神经系统监护理论

包括对神志、血压、瞳孔、眼球、四肢反射、感觉、肌张力、脑电图和诱发电位改变等方面的观察、分析，特别是脑灌注量和灌注压改变对心肺脑复苏病人是最为重要的；

（4）水电解质平衡监护理论

保持需要量、补足丢失量等方面的监测；

（5）内分泌危象监护理论

主要对甲状腺机能亢进或减退危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖症、高血压危象等早期监测和处理；

（6）其他

包括肾脏、肝脏、出凝血、感染等方面的监护理论；

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2.护理人员操作技能要求

（1）在监护过程中，护理人员要能娴熟地掌握各种监护器械的操作技能，如心电监护仪、压力监护仪、血氧饱和度仪等；

（2）能在监测护理中善于及早捕捉各种变化的信号，供医师作出诊疗措施。

2.监护病房护理工作程序和干预决策

监护病房的护理人员要掌握以下五个步骤：

资料收集

建立护理诊断

作出干预决策

干预效果评估

（1）资料收集

从病史、各种检查阳性发现、各系统功能监测参数变化等方面取得，目的是发现问题（包括已存在的问题、潜在的问题和可能发生的问题）；

（2）建立护理诊断

护理诊断包括对已发现存在问题的诊断，对潜在问题的预见性诊断，对可能发生问题的及时性诊断。

它是通过资料收集后，发现问题，以症求源，所作出的护理诊断；

（3）作出干预决策

所谓干预，就是对病人要选择那种危险性最低的，同时又是效果最满意的措施，必要时还可对医师的临床诊断问题作出干预；

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重症监护病房管理制度

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04-002

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13-13

（4）干预执行

作出干预决策后应制定干预计划，并按计划进行护理治疗；

（5）干预效果评估

评价各种护理操作是否正确，效果如何。

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围手术期管理制度

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04-003

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2-1

一、在手术前处理的内容

1.诊断及确定手术治疗后所进行的必要的进一步诊断措施；

2.讨论手术方案和制定围手术期处理预案；

3.作好病人及其他有关人员的心理准备；

4.详细的体检以及其他病理状况的检查处理；

5.对病人疾病或手术本身所需要的特殊准备；

6.器械、药物准备和配血；

7.预防处理感染的发生；

8.麻醉选择和麻醉前用药；

9.其他。

这9个方面都是手术前管理的重要内容，其中心目的是要求病人和手术组人员处于最佳状态进入手术。

二、在手术中处理的内容

1.麻醉操作及其管理；

2.术中对病人的监测、治疗和护理；

3.手术中意外情况的预防、及时发现和处理；

4.预防感染和其他。

这4个方面都是手术中管理的重要内容，其中心目的是要保证病人能够安全地耐受手术并保证手术的成功。

三、在手术后处理的内容

1.对生命体征和重要脏器功能监测及其异常情况的处理；

2.术后并发症的防治；

3.预防感染及其对发生感染后的处理；

4.保持体内水电解质平衡和良好的代谢支持；

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围手术期管理制度

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04-003

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2-2

5.对创口、引流物和其他安置物的处理；

6.术后特殊治疗和护理；

7.对病人原有器质性疾病的必要处理；

8.心理护理。

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复苏室管理制度

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04-004

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2-1

一、复苏室属于麻醉科领导，24小时开放，由麻醉医师继续负责他所操作的手术麻醉病人，直到完全恢复，再根据恢复情况转回原病房或外科监护病房。

二、复苏室应紧靠手术室，既方便麻醉医师和外科医师的抢救，也方便在必要时还可迅速返回手术室作抢救治疗。

三、复苏室的床位数，一般按与手术台数1:

2设置，或按手术人次24小时内每4次手术设复苏病床1张。

以每病室3～6张床为宜。

四、复苏室的建筑设计要求包括空间面积、空气调节、电源插座、中心供氧和吸引、通气采光、清洁卫生和预防感染等内容，与监护病房相同。

五、复苏室的监测设备、治疗用具、急救药物等都根据麻醉复苏要求配备，病床必须安有车轮，以便随意推动。

六、复苏室业务技术管理

1.必须配备有经验、有技术的高素质护士，具有扎实的临床护理基础，还要了解麻醉药、肌松药、麻醉性镇痛药的药效学，掌握各种监测方法，熟练地施行气管插管、心脏复苏、心律失常诊断和常规治疗，并能正确地使用呼吸器等特殊技术操作。

2.要配备1名护士长负责统一安排护理组织工作。

3.手术病人拔除气管导管送到复苏室后，麻醉医师必须向护士介绍病情，其内容要包括：

（1）病人施行的是什么麻醉方法，手术操作过程情况如何；

（2）病人在麻醉过程中应用过哪些麻醉药、肌松药和麻醉性镇痛药；

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复苏室管理制度

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04-004

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2-2

（3）手术过程中病人的变化情况如何，有否出现过险情；

（4）手术过程中的失血量，以及输血、输液补充情况、尿量变化情况；

（5）作过哪些药物处理；

（6）术后估计可能会发生哪些并发症。

4.麻醉医师必须在开出医嘱后，向护士说明自己的去向。

七、复苏