中医执业医师西医内科学重点.docx

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中医执业医师西医内科学重点

西医内科学

第一单元呼吸系统疾病

细目一慢性阻塞性肺疾病

一、病因与发病机制

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。

COPD的病因：

吸烟是最主要的病因。

二、临床分级与临床表现

Ⅰ级（轻度）：

FEV1/FVC＜70%（最有助于诊断），FEV1≥80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。

临床表现：

气短及呼吸困难　为COPD的典型症状。

三、并发症：

1）慢性呼吸衰竭：

多肺部感染诱发。

2）自发性气胸：

急性并发症。

3）慢性肺源性心脏病：

COPD的最终结局。

四、治疗

（一）稳定期治疗：

支气管扩张药是COPD稳定期最主要的治疗药物。

1.支气管扩张药：

1）β2肾上腺素受体激动剂：

沙丁胺醇；2）抗胆碱能药；3）茶碱类药

2.祛痰药3.糖皮质激素：

FEV1＜50%4.长期家庭氧疗：

氧流量1～2L/min，吸氧持续时间＞15h/d。

（二）急性加重期治疗：

增加抗感染治疗

细目二慢性肺源性心脏病

一、病因与发病机制

慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是指由慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变引起肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的一类心脏病。

病因：

慢性支气管-肺疾病：

最常见，80%以上继发于COPD。

睡眠呼吸暂停综合征也是重要病因。

二、临床表现

肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）：

多由急性呼吸道感染所诱发。

1.呼吸衰竭1）低氧血症；2）高碳酸血症

2.心力衰竭　以右心衰竭为主。

三、并发症

1.肺性脑病　是慢性肺心病首要死亡原因。

2.酸碱平衡失调及电解质紊乱　其中以呼吸性酸中毒常见。

3.心律失常　4.休克　5.消化道出血

四、实验室检查及其他检查

X线：

①肺动脉高压征：

右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；

②右心室肥大：

心界向左扩大。

四、治疗

（一）急性加重期治疗

1.控制感染（最基本）：

联合用药，根据痰培养和药物敏感试验选用抗生素更合理。

多采用静脉用药。

2.改善呼吸功能，纠正呼吸衰竭：

吸入氧浓度为25%～33%，氧流量为1～3L/min。

3.控制心力衰竭

1）利尿剂　宜短疗程、小剂量、间歇、联合使用排钾和保钾利尿剂，常用氢氯噻嗪联合螺内酯。

2）强心剂　应用指征：

①感染已控制，呼吸功能改善，利尿剂不能取得良疗而反复水肿的心衰患者；

②合并室上性快速性心律失常；③以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染者；④出现急性左心衰竭者。

慢性肺心病患者对洋地黄类药物耐受性低、疗效差，且易引起中毒，应用原则为：

①剂量宜小，约为常规剂量的1/2～2/3；②选用作用快、排泄快的强心剂；③低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率减慢作为衡量强心药的疗效指征。

3）血管扩张剂

4.控制心律失常5.应用糖皮质激素6.抗凝治疗

细目三支气管哮喘

一、概念、病因与发病机制

支气管哮喘是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。

气道高反应性和广泛的、可逆性气流阻塞。

反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，常在夜间或清晨发作。

病因：

支气管哮喘的病因包括遗传因素与环境激发因素。

二、临床表现

1.典型表现：

发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难，发作常与吸入外源性变应原有关，多呈季节性，春秋易发且日轻夜重（下半夜和凌晨易发）。

2.特殊表现：

1）咳嗽变异性哮喘（CAV）（发作性胸闷或顽固性咳嗽）、2）运动性哮喘、3）药物性哮喘

体征：

发作时胸部呈过度充气状态，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，严重者呈强迫端坐位。

三、实验室检查及其他检查

1.血液检查：

可有嗜酸性粒细胞增多，并发感染者有白细胞总数和中性粒细胞百分比升高。

2.痰液检查：

涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞。

3.肺功能：

FEV1占预计值的百分率（FEV1%）最可靠，最大呼气流速（PEF）的测定最方便，PEF测定值占预计值的百分率（PEF%）和PEF昼夜变异率也是判断支气管哮喘病情严重度的两项重要的指标。

4.免疫学和过敏原检测：

缓解期血清中特异性IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）含量测定有助于哮喘的诊断。

哮喘患者IgE可较正常升高2倍以上。

皮肤过敏原测试用于指导避免过敏原接触和脱敏治疗。

四、诊断与鉴别诊断

哮喘急性发作的分级

临床特点

轻度

中度

重度

危重

气短

步行，上楼时

稍事活动

休息时

体位

可平卧

喜坐位

端坐呼吸

讲话方式

连续成句

常有中断

单字

不能讲话

精神状态

可有焦虑/尚安静

时有焦虑/烦躁

常有焦虑/烦燥

嗜睡意识模糊

出汗

无

有

大汗淋漓

呼吸频率

轻度增加

增加

大于30次/分

辅助呼吸肌活动及三凹征

常无

可有

常有

胸腹矛盾运动

哮呜音

散在，呼吸未期

响亮/弥漫

响亮/弥漫

减弱或无

脉率（次/分）

小于100

100-120

大于120

脉率变慢或不规则

奇脉/深吸气时收缩压下降mmHg

无/小于10

可有/10-25

常有/大于25

无

使用β2激动剂后PEF（最大呼气流量）预计值或个人最佳值%

大于80%

60-80%

小于60%或小于100L/分或作用时间小于2小时

PaO2

正常

大于60

小于60

PaCO2

小于45

小于45

大于45

SaO2（氧饱和）

大于95

91-95

小于90

PH

降低

五、治疗

（一）脱离变应原：

立即使患者脱离变应原的接触是防治哮喘最有效的方法。

（二）药物治疗

1.β2受体激动剂：

是缓解哮喘症状的首选药物。

2.茶碱（黄嘌呤）类药物：

适合夜间发作的哮喘的治疗。

3.抗胆碱能药

4.糖皮质激素：

是最有效的控制气道炎症的药物，吸入型糖皮质激素是长期治疗哮喘的首选药物。

5.白三烯调节剂：

为控制轻度哮喘的较好选择，常用孟鲁司特和扎鲁司特等，不良反应较轻微。

（三）危重哮喘的处理

1.氧疗与辅助通气：

使Pa02＞60mmHg。

2.解痉平喘：

联合应用解痉平喘药。

3.纠正水、电解质及酸碱失衡：

①补液②纠正酸中毒；③纠正电解质紊乱。

4.控制感染：

静脉应用广谱抗生素。

5.应用糖皮质激素。

6.处理并发症

细目四肺炎

一、概述：

肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。

1）按解剖分类　①大叶性（肺泡性）肺炎；②小叶性（支气管性）肺炎；③间质性肺炎。

2）按病因分类　①感染性肺炎，以细菌感染最为常见，约占80%；②理化性肺炎；③变态反应性肺炎。

3）按患病环境分类

①社区获得性肺炎（院外感染）:

主要致病菌为肺炎链球菌；②医院内获得性肺炎（院内感染）：

革兰阴性杆菌感染率高，可达50%，常为混合感染，耐药菌株多，治疗困难，且病死率高。

二、肺炎链球菌肺炎：

革兰阳性球菌，菌体外有荚膜　

1.临床表现

（1）症状：

1）寒战、高热；2）咳嗽、咳痰（铁锈色痰）；3）胸痛；4）呼吸困难；5）其他

（2）体征：

典型患者有肺实变体征：

患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊呈浊音或实音、听诊呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。

消散期可闻及湿性啰音。

2.实验室检查及其他检查

X线：

早期肺纹理增粗、紊乱。

肺实变期呈肺叶、肺段分布密度均匀阴影，在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。

消散期显示实变阴影密度逐渐减低，呈散在的、大小不等的片状阴影。

3.治疗

（1）抗菌药物治疗　首选青霉素G。

（2）感染性休克的处理　①一般处理：

取平卧位，吸氧，监测生命体征等；②补充血容量：

是抢救感染性休克的重要措施；③纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：

主要是纠正代谢性酸中毒；④应用糖皮质激素；⑤应用血管活性药物：

一般不作为首选，根据病情应用多巴胺、间羟胺等；⑥控制感染：

加大抗生素用量，必要时选用二、三代头孢菌素；⑦防治心肾功能不全及其他并发症。

三、肺炎支原体肺炎：

肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症性疾病。

1.临床表现：

干咳为此病最突出的症状，咳嗽多为阵发性剧咳，咳少量黏液痰。

发热可持续1～3周，体温恢复正常后可仍有咳嗽，咳嗽一般持续6周左右。

偶伴有胸骨后疼痛。

肺外表现更为常见，如皮炎（斑丘疹和多形红斑）等。

体检可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，伴颈部淋巴结肿大。

胸部体检与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。

2.实验室检查及其他检查

X线：

显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，可从肺门附近向外伸展。

3.治疗：

大环内酯类抗菌药为首选，常用红霉素、罗红霉素和阿奇霉素等。

其他如氟喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等）及四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。

疗程一般2～3周。

对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。

细目五原发性支气管肺癌

一、病因：

吸烟是最重要原因　　

二、病理与分类

1.按解剖学分类

1）中央型肺癌：

生长在段支气管以上位于肺门附近者，约占肺癌的3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌较常见。

2）周围型肺癌：

生长在段支气管及其分支以下者，约占肺癌的1/4，以腺癌较为常见。

2.按组织病理学分类

（1）非小细胞肺癌（NSCLC）：

包括鳞癌、腺癌、大细胞癌和其他肺癌（腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌等）。

1）鳞状上皮细胞癌：

多见老年男性，与吸烟关系密切，多呈中央型肺癌。

生长较慢，转移晚，5年存活率较高。

对放疗和化疗的敏感性低于小细胞肺癌。

2）腺癌：

女性多见，与吸烟关系不密切，多呈周围型肺癌，对化疗及放疗均不敏感。

3）大细胞癌：

发生转移较小细胞肺癌晚，手术切除机会较大。

（2）小细胞肺癌（SCLC）：

恶性程度最高，较早发生淋巴及血行转移。

患者年龄较轻，多有吸烟史。

三、临床表现

1.原发肿瘤引起的表现：

咳嗽为常见的早期症状，多呈刺激性干咳或伴少量黏液痰。

如肿瘤压迫导致支气管狭窄，呈持续性高音调金属音咳嗽。

继发感染时，则咳脓性痰。

痰中带血。

2.肿瘤局部扩展引起的表现：

肺上沟瘤（Pancoast瘤）易压迫颈部交感神经引起Homer综合征，出现同侧眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、额部少汗等。

3.肿瘤远处转移引起的表现：

锁骨上淋巴结是肺癌常见的转移部位。

4.肺外表现：

又称副癌综合征。

表现有：

杵状指（肺CA、支扩）（趾）和肥大性骨关节病；高钙血症；分泌促性激素引起男性乳房发育；分泌促肾上腺皮质激素样物质可引起Cushing综合征等等。

四、实验室检查及其他检查

1.影像学检查：

胸部X线检查为常规检查方法。

2.痰脱落细胞：

简单而有效的早期诊断方法。

3.纤维支气管镜：

确诊肺癌的重要检查方法。

4.肿瘤标志物：

癌胚抗原CEA、CA-50、CA-125、CA-199，NSE，但缺乏特异性。

五、诊断与鉴别诊断

肺癌的早期诊断极为重要。

对40岁以上长期大量或过度吸烟者，有下列情况者应进行排查肺癌的检查：

①刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效；②原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；③持续痰中带血而无其他原因可解释者；④反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；⑤原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，抗感染治疗效果不显著者；⑥原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；⑦X线显示的局限性肺气肿或段、叶性肺不张、孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；⑧原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；⑨无中毒症状的胸腔积液，尤其呈血性、进行性增加者。

六、治疗

1.手术治疗：

为非小细胞肺癌的主要治疗方法

2.化学药物治疗：

小细胞肺癌对化疗最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。

3.靶向治疗：

主要适合