老年友善医院资格认证自评手册.docx
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老年友善医院资格认证自评手册
老年友善医院资格认证自评手册
中国老年医学学会
老年医疗机构管理分会
2017年7月
标准
具体指标
自评分
总分
1.组织支持（20分）
1.1制订管理制度（2分）
1.2医院愿景或文化中有体现内容（2分）
1.3建议机制（2分）
1.4参与机制（2分）
1.5领导机构与人员资质（3分）
1.6经费支持（2分）
1.7人员技能培训（3分）
1.8评价与持续改进（4分）
2.沟通与服务（15分）
2.1提高医务人员服务意识（5分）
2.2提供就医指导及健康宣教（3分）
2.3优化服务流程（4分）
2.4志愿者及社工服务（3分）
3.医疗照护（30分）
3.1综合情况评估（4分）
3.2老年综合征管理（4分）
3.3疾病诊治（2分）
3.4老年人高风险状态监测（4分）
3.5用药评估（3分）
3.6患者参与（2分）
3.7提供老年特色服务（6分）
4.设备与环境
4.1整体环境（5分）
4.2病房环境（6分）
4.3卫生间和浴室环境（10分）
4.4家具、扶手、通道、电梯环境（7分）
4.5交通便利设施（2分）
4.6标识系统与识别（5分）
第一部分组织支持（20分）
标准
具体指标
标准与细则
检查方法
分值
自评分
3.组织
支持
（20分）
1.1制订管理制度
（2分）
医院发展规划或年度工作计划中有建设老年友善医院相关内容
查阅规划或计划中有书面的老年友善服务政策，包含致力于提升老人健康、尊严与参与的内容
1
有老年友善年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施
查阅资料
1
1.2医院愿景或文化中有体现内容（2分）
医院的愿景或医院文化中有致力于提升老年人健康、尊严或鼓励老年人参与的内容
查阅资料，是否有体现尊老、敬老、爱老内容
2
1.3建议机制（2分）
医院有向老年人及其家属、利益相关者征求意见和建议的机制和方式
查阅医院相关制度，查看医院是否设有意见箱
2
1.4参与机制（2分）
工作人员能参与医院老年友善政策的制定、稽核与修订
查阅记录，有无老年友善医院政策中相关规定
2
1.5领导机构与人员资质
（3分）
有创建老年友善医院的领导小组和办公室，有分管院领导和专门人员负责老年友善服务政策之协调与执行
查阅老年友善医院实施方案和领导机构；协调人姓名、科室及职称
1
医院有从事老年照护的专业工作人员，包括有老年专业资质的医生、有受过老年医学专业知识培训的医务人员及护工
查阅资质证书和培训计划
2
1.6经费支持（2分）
医院有相关经费来落实老年友善政策及服务，宜配备专项资金用于开展宣传、培训等项目支出
查看财务预算和财务支出
2
1.7人员技能培训
（3分）
医院有明确的老年医学、照护知识和技能培训目标
查阅是否有老年医学培训计划、课程表、授课教案、参训签到表
1
每年对全院医护人员有老年友善医院管理和老年医学等相关知识的培训，包括与老年人沟通交流技巧方面的培训
查阅培训记录及签到表，
访谈1—2名医生或护士
2
1.8评价与持续改进（4分）
医院开展病人满意度调查，并根据调查结果对医院政策、服务、环境设施等进行评估及改善
查阅资料，是否有满意度调查的统计分析，是否有根据患者满意度调查结果进行整改的记录
2
医院应建立针对老年友善政策及其相关活动的质量评估计划，并将医院文化体现、老年患者与照护者意愿和服务提供形式以及照护结果，纳入评估及改善内容
查阅是否有创建友善医院质量评估计划，是否有持续改进记录和措施
2
第二部分沟通与服务（15分）
标准
具体指标
标准与细则
检查方法
分值
自评分
4.沟通与
服务
（15分）
2.1提高医务人员服务意识（5分）
制定医院员工行为守则，应包括对老年人的态度、行为等的要求
查阅相关资料
1
制定医院员工礼貌用语，规范语言服务
查阅相关资料
1
医院工作人员以尊敬的态度、易懂的语言、文字或图片影像与老年人交流
现场观察工作人员与病人互动情况
1
在评优条件中，把开展老年友善关爱做为评选考察内容之一
查阅资料
1
医务人员具备根据评估结果为老年人提供适老化辅具适配与指导建议的意识
现场观察或访谈
1
2.2提供就医指导及健康宣教（3分）
建立健康教育制度，向老年患者及家属提供就医指导、健康宣教
检查是否在醒目位置有针对老年患者的就医指导宣传
1
现场查阅有无健康宣教制度、活动记录和相关材料
1
询问1-2名导医对创建老年友善医院的知晓情况
访谈1-2名就医老年人或家属是否感受到医院老年友善的氛围
1
2.3优化服务流程
（4分）
门、急诊就医服务流程应快捷
现场查看，自助挂号机、综合查询系统、宣传展板或导引图、LED屏、广播提醒、导医协助、志愿者服务等是否便于老年人就诊
1
入院服务流程应便捷
查阅资料，现场查看老年患者入院情况
1
绿色通道服务流程应顺畅
查看是否有绿色通道制度、流程及专人接待
1
现场察看是否老年人四优先（挂号、就诊、取药和检查）告知
1
2.4志愿者及社工服务（3分）
有长期招募志愿者计划，并鼓励老年人参与到志愿服务
查阅招募通知，招募条件中有无鼓励老年人参与的内容
1
有志愿者管理的组织机构和制度
查阅机构结构图、职责等资料
1
有为老年人提供导引、交通、阅读、书写、陪伴或其他服务志愿者服务内容
查阅相关记录
1
第三部分医疗照护（30分）
标准
具体指标
标准与细则
检查方法
分值
自评分
3.医疗照护
（30分）
3.1综合情况评估（4分）
建立老年综合评估制度
建立老年综合评估门诊
查阅资料，现场查看
2
在病房开展老年综合评估工作（MMSE和ADL）
查阅病历，现场抽查对一名老年住院患者的综合评估情况
1
多学科整合管理
有制订老年综合干预方案的能力
查阅相关资料是否建立了多学科整合管理的制度、职责、工作流程
1
3.2老年综合征管理（4分）
有老年综合征和常见问题的管理指南
查阅资料，至少有跌倒、痴呆、营养不良、压疮等管理指南
2
有相关老年综合征和常见问题的干预措施
查阅记录和现场查看
2
3.3疾病诊治（2分）
有老年常见疾病的诊断标准及处理指南，有相关疾病的健康宣教和科普资料。
包括：
糖尿病、中风、冠心病、心脏衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、关节置换术、晚期肿瘤、慢性肾脏病、痴呆或有运动障碍等。
查阅资料，是否有以上疾病的诊断标准及处理指南（包括一、二级预防、功能康复、日常管理）
1
询问2名医护人员对上述标准和指南的知晓情况
1
3.4老年人高风险状态监测（4分）
制定住院老年患者高风险监测方案及针对性的干预措施，包括跌倒、身体功能、认知功能、精神及心理状况等
查阅门急诊、住院部有无高风险老年患者筛查方案、确定标准、防范措施和应急预案
2
有无老年人风险告知记录、高风险状态标识
1
询问门急诊、住院部各1名医护人员对老年人高风险评估制度、防范措施与应急预案知晓情况
1
3.5用药评估（3分）
医院有临床药学人员对老年患者用药提供指导和评估
查阅是否有老年患者用药评估管理相关制度和用药指导材料
1
是否有老年患者用药咨询门诊并开展服务
1
是否有临床药师参与病房临床用药指导（住院与出院），并查看日常工作记录
1
3.6患者参与（2分）
患者及（或）其家属参与诊疗与照护
查阅病历记录及干预计划书的患者及家属签字，访谈1名医护人员和1名患者或家属
2
3.7提供老年特色服务（6分）
建立老年医学科或开设老年病房、卒中单元等科室
听取汇报并现场检查
1
开设老年特色门诊及老年护理门诊
听取汇报并现场检查
1
建立老年营养科，或提供老年营养服务
听取汇报并现场检查
1
开展老年康复服务，如住院康复、日间康复或社区康复
听取汇报并现场检查
1
开展老年长期照护服务，如长照病房、养护中心或日间照护中心
听取汇报并现场检查
1
能提供老年安宁疗护服务，如死亡教育、舒缓治疗
听取汇报并现场检查
1
3.8老年连续性医疗服务
（3分）
有负责双向转诊服务管理的工作部门
有预约门诊、就医绿色通道
查阅相关文件、资料和询问出院病人
2
开展老年健康管理工作
查阅健康管理文档材料，内容至少包括吸烟、体育锻炼、饮食、高血压和糖尿病管理措施5方面
1
3.9医学伦理（2分）
有老年医学伦理会（组），制定有伦理审查制度，相关管理和避免老年人虐待和歧视的相关措施
查阅资料。
有否知情同意书及相关医学法律文书（器官、遗体捐献；心肺复苏及有创抢救选择等）
2
第四部分设备与环境（35分）
标准
具体指标
检查标准与细则
检查方法
分值
自评分
4.设备与
环境
4.1整体环境
（5分）
整体环境应保持清洁舒适和安全
巡查或提供照片
1
地板、墙壁、家具宜用暖色，房门、扶手宜用高对比颜色区分；地板材料无反光、防滑，不宜夸张的几何图案和斑纹
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2
通风系统无噪音，病房通风良好
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1
电动门自动阻尼延时≥4秒
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1
4.2病房环境
（6分）
病房照明均匀充足，无眩光，宜设置夜灯
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1
病房及公共区域窗户应安装行程限位装置，宜有遮阳装置。
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1
使用轮椅患者的病房，床间距应留有轮椅转弯半径空间，便于诊疗设备和生活辅助器具的操作；病床高度以患者小腿长度100-120%为宜（坐时双脚踏实着地）；床挡高度以高出褥垫35CM为宜；长期卧床者宜用减压床垫和座椅垫
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2
床边应安装呼叫器，按钮位置应方便触及；
床边应有清晰易于使用的床灯开关
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1
病房有病人通知板，时钟和日历
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1
4.3卫生间和浴室环境（10分）
病房卫生间应采用坐便器；门诊等公共区域设无障碍厕所；坐便器侧面应安装输液挂钩和厕纸盒
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2
卫生间门宽度应≥100cm，双向或推拉开门；洗手盆下应留出轮椅出入空间
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2
浴室应留有轮椅转弯半径空间；
浴缸或淋浴花洒下应有防滑垫；
病房宜设置公共浴室或配备可供自理、半自理、不能自理病人洗浴的设施和设备；淋浴区要有马桶，洗澡/淋浴开关高度应考虑坐轮椅者使用方便
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4
马桶、小便池、淋浴和浴缸侧面应安装扶手，高度应考虑同时适合坐轮椅者使用
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2
4.4家具、扶手、通道、电梯环境
（7分）
桌椅腿不应有轮子；床头柜如有轮子，必须是制动脚轮；桌子宜为圆形边，宜采用与墙壁对比明显颜色，桌底轮椅可伸入；座椅有软垫、防滑、易清洁，高度以坐者双脚掌完全着地为宜
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1
宜在楼梯和走廊两侧安装扶手，坡道至少有一侧安装，楼梯扶手应超出坡道和楼梯的两端，并在终端10cm处设计结束提醒
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1
＞50m的长走道和楼梯拐角要设有休息区或休息椅
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2
走道、坡道宽度能使两个轮椅并行通过，
地面无高差，避免轮椅、拐杖等卡住
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1
坡道和楼梯两端要有提示标识，采用清楚、便于识别的对比颜色和地面处理
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1
宜安装无障碍电梯。
电梯内外的呼叫按钮应用醒目的颜色和字体；电梯门开关阻尼延时≥4秒；电梯宜三面安装扶手；电梯轿厢地面应与层站的地面无高差
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1
4.5交通便利设施
（2分）
医院、门诊和病区主出入口应设有无障碍通道，主入口处有方便老年人上下车的临时停车区
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0.5
台阶、坡道、转弯处应有安全警示标志和标识，如限速、禁止鸣笛、急转弯、减速
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1
门急诊、住院病区应有移乘设备（如轮椅、平车等）可供患者使用
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0.5
4.6标识系统与识别
（5分）
主要道路岔口处、建筑主出入口处、建筑内各楼层显眼处，均应设有简单易懂的标识，以利患者、照护者和其他服务人员准确定位与辨识
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2
颜色、字体和材质宜统一，方便寻路，导引图上要标明当前位置；使用颜色对比明显的导向标志；院区内所有导向标识的引导方向宜保持一致
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1
标识宜在一个适当的高度，使轮椅和行走者都能看到
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1
标识应尽可能大，使用简单易懂的语言，配合简单的图形；小标识牌字体大小至少30mm，大标识牌60mm
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1
说明：
老年友善医院建设标准采取百分制，第一部分（20分），第二部分（15分），第三部分（30分），第四部分（35分）。
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