附录江苏三级综合性医院急诊科医疗质量表.docx
《附录江苏三级综合性医院急诊科医疗质量表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《附录江苏三级综合性医院急诊科医疗质量表.docx（25页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
附录江苏三级综合性医院急诊科医疗质量表
附件2
江西省二级综合医院急诊科建设与管理评价标准
一、组织建制（5分）
项目
基本要求
标准分
考评方法
扣分标准
1.领导体制
（1分）
1.1有专职科主任，科主任为高年资主治医师及以上职称。
1
查文件、证书
一项不符合要求扣0.5分
2.组织建制
（4分）
2.1急诊专科医师占急诊工作医师总数的75%以上。
1
查证书、排班表
每低5%扣0.5分
2.2接诊主诊医生有三年以上临床工作经验，相对稳定，每年轮转一次。
2
查相关印证材料
抽查4人，一人不符合要求扣0.5分。
2.3危重病人抢救主持人为主治医师以上资质。
1
查抢救记录
发现一份不符合要求扣0.5分
二、二、布局与设置（55分）
1.部门设置与功能
（14分）
1.1设置预检分诊、急诊挂号、收费、药房、抢救室、清创室、治疗室、输液室、急诊诊室、观察室、急诊病房、急诊监护病房；急诊检验；摄片、超声服务、警务保安室。
12
实地查看
每少一个配置或功能扣1分
1.2急诊标识和各部门标识醒目，有指引。
1
实地查看
一处不符合要求扣0.2分
1.3急诊为独立区域，急救车道通畅，功能布局合理，便民。
1
实地查看
一项不合格扣0.5分
2.预检分诊
（3分）
2.1急诊病人就诊台账记录及时、准确、完整。
1
查急诊就诊台帐
一项做不到扣0.25分
2.2进行必要的病情评估。
1
查预检分诊工作流程，询问分诊岗位人员
发现一次执行不好扣0.2分
2.3特殊情况应及时报告护士长、科主任、医务处，并通知相关科室。
0.5
查预检分诊工作流程，询问分诊岗位人员
执行不好酌情扣分。
2.4分诊工作应由在急诊工作三年以上，具有临床经验的护士担任。
0.5
护理部提供证明材料
达不到要求扣0.5分
3.床位设置
（12分）
3.1抢救单元（个）≥2个。
2
实地查看
少一个单元扣1分
3.2急诊观察室床位≥住院总床位数的2%。
3
实地查看
少一张床扣0.5分
3.3急诊病房床位≥5张。
2
实地查看
少一张床扣0.5分
3.4急诊区域每班在岗急诊医师（监护病房除外）≥2名。
3
查排班表
缺一名医师扣1.5分
3.5急诊监护病房床位≥编制床位数的1％。
2
实地查看
少一张床位扣1分
4.抢救室配置
（13分）
4.1抢救床净使用面积≥12㎡/床。
0.5
实地查看
<1㎡/抢救单元扣0.1分
4.2抢救室设备：
监护仪/床＝1:
1；除颤起搏仪1台；输液泵/床=1:
1；，气管插管盆2套。
心电图机1台，抢救车1台，心肺复苏仪1台、简易呼吸器套数1套/床，吸引器1个／抢救单元，有吸氧设备。
洗胃机（在洗胃室）≥2台。
床边快速检测设备1台。
10
实地查看
每少一台件扣1分
4.3其他需符合急诊抢救的基本要求，如抢救器具、药品、环境等。
2
实地查看
一项不符合要求扣0.5分
4.4呼吸机≥1台
0.5
实地查看
缺一台扣0.5分
5.监护病房配置
（13分）
5.1监护室面积≥15㎡/监护单元，床间距≥1.5m。
1
实地查看
<1㎡/抢救单元或<0.1m床间距扣0.1分
5.2医护人员配置标准：
按床位:
医师比1:
0.8，护士:
床位≥2编制配备。
2
查人事科编制，排班表
一项不符合扣1分
5.3采用多功能病床，配备防褥疮床垫；监护仪/床＝1:
1；呼吸机/床=1:
2；除颤起搏仪1台；输液泵/床=1:
1；气管插管盆1套。
抢救车1台，简易呼吸器套数＝1套/床，吸引器1个／床，有供氧设备、有血液灌流或其他血液净化设备。
8
实地查看
一项不符合要求扣0.5分
5.4其他需符合监护病房感控的基本要求，如消毒设施、洗手池、环境布局合理，符合功能流程（人流、物流）等。
2
实地查看
一项不符合要求扣0.5分
三、技术与技能（16分）
1.急诊辅诊结果分析能力（4分）
1.1急诊医生能规范、准确分析各种医技检查结果：
（1）血、尿、粪三大常规
（2）电解质、血糖、肝肾功能、血气分析（3）血、尿淀粉酶（4）凝血功能检测（5）心肌酶谱、肌钙蛋白（6）血浆D-二聚体（7）血乳酸（8）胆碱脂酶（9）脑钠肽（10）脑脊液常规生化测定（11）胸部平片（12）腹部平片（13）ECG（14）外伤性骨平片（15）头颅CT（16）胸、腹CT
4
随机抽考医生2人（每名分析不少于2项）
一项分析错误扣1分
一项分析不全扣0.5分
2.急诊急救操作技能
（6分）
2.1医、护人员能规范与熟练操作：
（1）初级和高级生命支持（含电复律、除颤）
（2）气管插管、机械通气（3）体外临时起搏（4）深静脉置管（5）导尿术（6）胸腔穿刺抽气、抽液；腹腔穿刺术（7）留置胃管、胃肠减压；洗胃术（8）止血、包扎、固定及搬运技术（9）亚低温治疗（10）床边即时检验（POCT）
6
抽查病历或随机抽考医师、护士各2人（每人操作1-2项），模拟或实际操作
一项做不到扣1分
一项不熟练扣0.5分
3.常见急症及危重病的诊治（6分）
3.1具有下列症征与疾病的诊治能力：
（1）昏迷
（2）晕厥（3）胸痛（4）急性呼吸困难（5）急性心力衰竭（6）休克（7）严重心律失常（8）急性呼吸衰竭（9）大咯血（10）脑卒中（11）癫痫持续状态（12）严重创伤初期救治（13）上消化道大出血（14）急性肾功能衰竭（15）睾丸扭转（16）急性中毒（17）中暑（18）电击伤（19）淹溺（20）各类危象（21）急腹症的诊治（22）脓毒症
6
抽查病历或随机抽查医师2人（每人抽查2-3项）
一项诊治原则错误扣1分
一项诊治原则不全扣0.5分
四、管理与培训（16分）
1.管理制度、工作职责健全规范（14分）
1.1医院医疗质量管理职能部门对急诊医疗质量全程监管与考核，有记录。
1
查制度、查文件、查记录
资料不全扣0.5分
1.2结合本院实际，制定急诊各项工作制度，并落实到位。
1
制度不全扣0.5分
1.3有各级各类人员岗位职责。
1
职责不全扣0.5分
1.4制定常见急危重症急救流程。
1
流程不全扣0.5分
1.5交接班要求：
写好交班记录，急诊病人坚持床旁交接班，医护人员要交接病情和治疗情况，护士同时要交接特殊护理及详查有关护理记录。
尚未处理完的病员向接班医师交待清楚。
1
查交班本
一项执行不好扣0.2分，扣完为止
1.6病历书写规范
（1）急诊病历书写要简明扼要，重点突出，及时、准确，字迹清楚。
记录①就诊时间、②主诉、现病史③既往史（过敏史）、④体检、⑤辅检、⑥诊断、处理⑦签署全名；
（2）体格检查部位全面仔细、重点突出，并及时记录。
（3）对危重抢救病人记录及时、准确、清楚、扼要、完整，必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。
注明诊治执行时间并签全名。
抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。
（4）急诊室死亡病历归档病案室。
（5）留观病历记录：
按照统一规定格式书写，病情变化时随时记录。
（6）留观病历留存。
7
查病历
住院病历甲级率达标，少一份甲级扣0.5分；发现一份丙级扣1分；诊室和观察室病历一份不合格扣0.2分；抢救病历或记录有一份不合格扣0.5分
1.7部门或全科每月组织一次业务学习，有考核；每年派人参加省级专科培训一次以上。
2
查制度和记录
有一月未组织学习考核扣0.1分
未参加省级专科培训扣1分
2.等级医疗事故
（2分）
2.1无医疗事故和严重差错。
2
提供证明材料
有一例严重差错扣0.5分
有一例医疗事故不得分
五、应急与绿色通道（8分）
1.急诊绿色通道
（5分）
1.1对急危重患者提供快速、有效、安全的急诊急救诊疗服务，有具体措施和制度，并落实到位。
1
查制度、查护理记录、查病历、抢救记录。
实地模拟。
执行不好扣0.1分
1.2先抢救，再补办相关手续。
0.5
执行不好扣0.1分
1.3工作人员全程（迎接、院内院外转运）看护。
1
执行不好扣0.1分
1.4抢救主持人即刻到位，全权负责入院前诊疗、收治科别确定。
有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度，其他科室接到急诊科会诊申请后,在10分钟到位进行急诊会诊。
1
一项不符合要求扣0.5分。
专科会诊>10分钟扣0.2分
1.5相关部门优先提供便捷服务。
0.5
执行不好扣0.1分
1.6危重病人病情需入院救治或需紧急手术干预，时间上无延误。
1
执行不好扣0.1分
2.突发事件应急能力
（3分）
2.1有突发事件处理预案及演练。
1
查文件、记录
无预案扣0.5分,未演练扣0.5分
2.2备班工作人员通讯通畅，呼叫后半小时到位。
1
模拟
>30分钟不得分
2.3有接诊群体伤所需器材库存。
1
查看
帐物不符扣0.5分
江西省三级综合医院急诊科建设与管理评价标准
一、组织建制（10分）
项目
基本要求
标准分
考评方法
扣分标准
1.领导体制
（2分）
1.1有分管院长、落实科室任期目标责任制，有检查措施。
1
听汇报、查文件
缺一项扣0.5分
1.2有专职科主任，科主任具备副主任医师及以上职称。
1
查证书
一项不符合要求扣0.5分
2.组织建制
（8分）
2.1有稳定的专业技术人员队伍，急诊专科固定医师/护士均占在急诊工作医师/护士总数的75%以上。
2
查人事科编制，排班表
一项不符合要求扣1分
2.2医护人员结构合理，护士：
医师≥2.5:
1。
住院总床位大于500张小于800张的医院，每班在岗负责接诊工作的急诊医师≥4名；住院总床位大于800张的医院，每班在岗负责接诊工作的急诊医师≥5名（EICU人员除外）。
3
查人事科编制，排班表
缺一名医师扣0.5分
2.3急诊值班医师/护士均为注册执业医师/护士，三年以下临床工作经验医护人员不能单独值班。
2
查证书，排班表
抽查5人，一人不符合要求扣0.5分
2.4危重病人抢救主持人为高年资主治医师及以上资质。
1
查抢救记录
不符合要求扣1分
二、布局与设置（50分）
1.部门设置与功能
（12分）
1.1设置预检分诊；急诊挂号、收费、药房；抢救室、洗胃室、清创室；治疗、输液室；内科、外科、儿科诊室；观察室；急诊病房；EICU；急诊手术室；警务保安室；妇科、五官科、口腔科等有急诊快捷通道；急诊检验、摄片、超声；急诊CT、DSA服务；床边摄片服务。
10
实地查看
每少一个配置或功能扣0.5分，
1.2急诊标识和各部门标识醒目，有指引。
1
实地查看
有一处不符合要求扣0.5分
1.3急诊为独立区域，功能布局合理，急救车道通畅。
1
实地查看
一项不合格扣0.5分
2.预检分诊
（2分）
2.1有24小时的专职预检分诊护士，分诊工作应由具有临床经验的护士担任。
0.5
护理部提供证明材料
达不到要求扣0.5分
2.2预检分诊处备有血压计、体温表等器械。
0.5
查预检分诊台，询问分诊岗位人员
缺一项扣0.2分
2.3有明确的预检分诊工作流程。
0.5
查预检分诊工作流程，询问分诊岗位人员
执行不好扣0.5分
2.4急诊病人就诊台账记录及时、准确、完整，进行必要的病情评估。
0.5
查急诊就诊台帐
一项做不到扣0.2分
3.床位设置
（8分）
3.1抢救单元（个）≥住院总床位数的0.5%。
2
实地查看
少一个单元扣0.5分
3.2急诊观察室床位≥住院总床位数的2%。
2
实地查看
少一张床扣0.2分
3.3急诊病房床位≥20。
2
实地查看
少一张床扣0.5分
3.4EICU（与急诊科一体化管理）床位≥住院总床位数的0.5％。
2
实地查看
少一张床位扣0.5分
4.抢救室配置
（15分）
4.1抢救床净使用面积≥12㎡/床。
2
实地查看
<1㎡/抢救单元扣0.2分
4.2抢救室设备：
监护仪1台/床；除颤起搏仪≥1台；输液泵1台/床；微量泵≥1台/床；气管插管箱≥2套。
心电图机1台，抢救车1台，简易呼吸器1套/抢救单元，吸引器1个／抢救单元，有吸氧设备，呼吸机（至少具有CMV、SIMV、PSV、PEEP等模式功能）≥2台，便携式监护仪≥1台。
洗胃机（在洗胃室）≥2台。
心肺复苏机1台。
血气分析仪1台、快速床边检测相关检验设备1台。
亚低温治疗仪并配备监测设备≥1台。
12
实地查看
每少一样扣0.5分
4.3其他需符合急诊抢救的基本要求如抢救器具、药品、环境等。
1
实地查看
缺少一样扣0.2分
5.EICU配置
（13分）
5.1EICU医护人员配置标准：
按床位：
医师比1：
0.8，护士：
床位≥2编制配备，至少≥3名医生相对固定在EICU6个月以上，有具有副高以上职称的专职医师负责，有具有主管护师以上职称的专职护士长。
2
查人事科编制，排班表
一项不符合扣0.4分
5.2EICU设备：
监护仪1台/床；呼吸机（至少具有CMV、SIMV、PSV、PEEP等模式功能）1台/2张床，除颤起搏仪≥1台；输液泵1台/床；微量泵≥3台/床；气管插管箱≥2套。
纤维支气管镜1台，心电图机1台，抢救车1台，简易呼吸器1套/床，吸引器1个/床。
血液净化仪1台，亚低温治疗仪并配备监测设备1台，肠内营养泵≥3台。
10
实地查看
每少一台件扣1分
5.3其他需符合监护病房感控的基本要求，如消毒设施、洗手池、环境布局合理，符合功能流程（人流、物流）等。
1
实地查看
一项不符合扣0.2分
三、技术与技能（15分）
1.急诊监测技术
（5分）
1、体温、呼吸、血压、心电；2、氧饱和度；3、血气、呼气未PaCO2；4、中心静脉压；5、有创动脉压；6、出凝血指标；7、血糖；8、乳酸；9、电解质；10、肝肾功能；11、感染监测项目（PCT、CRP）；12、心肌损伤标志物（CK、CK-MB、肌钙蛋白）；13床边B超；14、床旁X线
5
查护理记录及技术病例
一项未开展扣0.5分
2.急诊诊疗技术
（5分）
1.心肺脑复苏术；2、面罩氧疗术、3、气管插管/气管切开术；4、机械通气术；5、深静脉置管术；6、胸腔闭式引流术；7、腹腔冲洗引流术；8、胃肠减压术；9肠内营养术；10、肠外营养术；11、床旁血液净化术；12、静脉溶栓术；13、镇痛镇静术；14、亚低温术；15、临时心脏起搏术；16、电复律除颤术。
5
查技术病例
一项未开展扣0.5分
3.急诊急救技能
（5分）
1.1急诊医生能规范、准确分析各种医技检查结果：
（1）血、尿、粪三大常规
（2）电解质、血糖、肝肾功能、血气分析（3）血、尿淀粉酶（4）凝血功能检测（5）心肌酶谱、肌钙蛋白（6）血浆D-二聚体（7）血乳酸（8）胆碱脂酶（9）脑钠肽（10）脑脊液常规生化测定（11）胸部平片（12）腹部平片（13）ECG（14）外伤性骨平片（15）头颅CT（16）胸、腹CT
1.2医、护人员急救技能水平
（1）初级和高级生命支持（含电复律、除颤）
（2）气管插管、机械通气（3）体外临时起搏（4）深静脉置管（5）导尿术（6）胸腔穿刺抽气、抽液；腹腔穿刺术（7）留置胃管、胃肠减压；洗胃术（8）止血、包扎、固定及搬运技术（9）亚低温治疗（10）床边即时检验（POCT）（11）急诊溶栓技术。
5
随机抽考医师护士各2人（每人抽考1项），笔试、模拟或实际操作。
取平均分
四、管理与培训（15分）
1.管理制度、工作职责健全规范（12分）
1.1医院医疗质量管理职能部门对急诊医疗质量进行全程监管与考核，有记录。
1
查制度、查文件、查记录
资料不全扣0.2分
1.2结合本院实际，制定急诊各项工作制度，并落实到位。
1
制度不全扣0.2分
1.3有各级各类人员岗位职责。
1
职责不全扣0.2分
1.4制定常见急危重症急救流程。
1
流程不全扣0.2分
1.5交接班要求：
写好交班记录，急诊病人坚持床旁交接班，医护人员要交接病情和治疗情况，护士同时要交接特殊护理及详查有关护理记录。
尚未处理完的病员向接班医师交待清楚。
1
查交班本
一项执行不好扣0.2分
1.6病历书写规范
（1）急诊病历书写要简明扼要，重点突出，及时、准确，字迹清楚。
记录①就诊时间、②主诉、现病史③既往史（过敏史）、④体检、⑤辅检、⑥诊断、处理⑦签署全名；
（2）体格检查部位全面仔细、重点突出，并及时记录。
（3）对危重抢救病人，记录及时、准确、清楚、扼要、完整，必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。
注明诊治执行时间并签全名。
抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。
（4）急诊室死亡病历归档病案室。
（5）留观病历记录：
按照统一规定格式书写，每日病程记录至少一次，病情变化时随时记录。
（6）留观病历留存。
5
查病历
住院病历甲级率达标，少一份甲级扣0.5分；发现一份丙级扣1分；诊室和观察室病历一份不合格扣0.2分；抢救病历或记录有一份不合格扣0.3分
1.7每年参加省级及以上专业培训。
部门或科室每月组织一次业务学习，有考核。
2
查培训证和学习记录本
缺一项扣1分
2.等级医疗事故
（3分）
2.1无医疗事故和严重差错。
3
提供证明材料
有一例严重差错扣2分
有一例医疗事故不得分
五、应急与绿色通道（10分）
1.急诊绿色通道
（7分）
1.1对急危重患者提供快速、有效、安全的急诊急救诊疗服务，有具体措施和制度，并落实到位。
1
查制度、查护理记录、查病历、抢救记录。
实地模拟。
执行不好扣0.5分
1.2先抢救，再补办相关手续。
1
执行不好扣0.5分
1.3工作人员全程（迎接、院内院外转运）看护。
1
执行不好扣0.5分
1.4抢救主持人即刻到位，全权负责入院前诊疗、收治科别确定。
有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度，其他科室接到急诊科会诊申请后,应当在10分钟到位进行急诊会诊。
2
一项不符合要求扣1分。
专科会诊>10分钟到位扣1分
1.5相关部门优先提供便捷服务。
1
执行不好扣1分
1.6危重病人病情需入院救治或需紧急手术干预，时间上无延误。
1
执行不好扣1分
2.突发事件应急能力（3分）
2.1有突发事件处理预案及演练。
1
查文件、查记录
无预案扣1分，未演练扣0.5分
2.2备班工作人员通讯通畅，呼叫后半小时到位。
1
模拟
>30′不得分
2.3有接诊群体伤所需器材库存。
1
查看
帐物不符扣0.5分
注:
传染病院、儿童医院、胸科医院可参照执行本标准。
升级会员 