土工试验委托书.docx
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土工试验委托书
工程名称
委托编号
委托单位
试验编号
建设单位
委托日期
施工单位
设计单位
监理单位
大安市工程建设监理有限责任公司
工程概况：
取样部位：
委托项目：
（在横线上画“√”。
黑体字为保证项目
最大干密度最佳含水率颗粒分析
士粒比重含水率液（塑）限密度
执行标准
试样状态
报告领取方式
自取邮寄
商定完成时间
年月日
送样单位：
取样人：
（签字）电话：
见证单位：
见证人：
（签字）电话：
检测单位：
电话：
检测费：
接收人：
（签字）接收日期：
土工试验委托书
注：
委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
防水材料试验委托书工程编号
工程名称
委托编号
委托单位
试验编号
施工单位
委托日期
试样名称
标记/等级
生产厂商
产品类别
工程部位
代表数量
检验项目（在横线上画“√”）。
黑体字为保证项目
沥青：
针入度软化点延伸率
沥青胶质量配合比
防水卷材：
不透水性耐热性纵向拉伸力
横向拉伸力低温柔度横向断裂伸长率
纵向断裂伸长率低温弯折
可溶物含量纵向撕裂强度横向撕裂强度
（每次委托只对一个检验项目，其他检验项目可以不反映）
执行标准
试样状态
报告领取方式
自取邮寄
商定完成时间
年月日
送样单位：
取样人：
（签字）电话：
见证单位：
见证人：
（签字）电话：
检测单位：
电话：
检测费：
接收人：
（签字）接收日期：
注：
委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
钢筋试验委托书工程编号：
工程名称
大安市安广中学教学楼
委托编号
委托单位
大安市建亚建筑工程有限责任公司
试验编号
施工单位
大安市建亚建筑工程有限责任公司
委托日期
工程部位
主体
生产厂商
试样名称
热轧带肋钢筋
焊接形式
牌号、规格
HRB235Ф10
强度级别
HRB235
代表数量
一检验批
表面状态
检验项目（在横线上画“√”）。
黑体字为保证项目
原料：
屈服强度√极限强度√伸长率√（反复）弯曲√
冷轧扭钢筋：
抗拉强度伸长率弯曲质量偏差节距
应力松弛率控制尺寸
焊件：
拉伸强度弯曲（闪光对焊）
钢铰线：
规定非比例延伸力整根钢铰线最大力最大总伸长率
外型尺寸伸直性应力松驰
表面质量
复试钢筋原编号（复式钢筋）：
（每次委托只对一个检验项目，其他检验项目可以不反映）
执行标准
GB1499.2-2007
试样状态
良好
报告领取方式
自取√邮寄
商定完成时间
年月日
送样单位：
大安市建亚建筑工程有限责任公司
取样人：
（签字）
见证单位：
大安市工程建设监理有限责任公司
见证人：
（签字）
检测单位：
电话：
检测费：
接收人：
（签字）接收日期：
注：
委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
砂浆配合比设计委托书工程编号
工程名称
大安市安广中学教学楼
委托编号
委托单位
大安市建亚建筑工程有限责任公司
试验编号
施工单位
大安市建亚建筑工程有限责任公司
委托日期
工程部位
三、四层主体
坍落度（砼）
强度等级
M5.0混合砂浆
稠度（砂浆）
配合比掺加料：
水泥品种强度等级：
PO32.5试验编号：
细集料类别：
中砂试验编号：
粗集料类别：
试验编号：
外加剂名称：
试验编号：
外加剂名称：
试验编号：
掺合料名称：
试验编号：
掺合料名称：
试验编号：
混凝土性能：
抗渗等级抗冻等级收缩性疲劳强度
受压徐变钢筋锈蚀碳化性动弹性模量
执行标准
试样状态
报告领取方式
自取√邮寄
商定完成时间
年月日
送样单位：
大安市建亚建筑工程有限责任公司
取样人：
（签字）
见证单位：
大安市工程建设监理有限责任公司
见证人：
（签字）
检测单位：
电话：
检测费：
接收人：
（签字）接收日期：
注：
委托编号、实验编号和试样状态由检测单位填写。
集料试验委托书
工程编号：
工程名称
大安市安广中学教学楼
委托编号
委托单位
大安市建亚建筑工程有限责任公司
试验编号
施工单位
大安市建亚建筑工程有限责任公司
委托日期
工程部位
基础
产地
松原
试样名称
中砂
试样种类
天然
规格/类别
密度等级
产品等级
代表数量
200m3
检验项目（在横线上画“√”。
黑体字为保证项目）
砂：
颗粒级配√泥块含量√堆积密度有机物含量
表观密度含泥量√氯离子硫化物及硫酸盐含量
细度模数（砂）√级配类型（石）最大粒径（石）压碎指标（石）
针片状含量（石）放射性空隙率坚固性轻物质含量
执行标准
JGJ52-2006
试样状态
良好
报告领取方式
自取√邮寄
商定完成时间
年月日
送样单位：
大安市建亚建筑工程有限责任公司
取样人：
（签字）
见证单位：
大安市工程建设监理有限责任公司
见证人：
（签字）电话：
检测单位：
电话：
检测费：
接收人：
（签字）接收日期：
注：
委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
胶凝材料试验委托书工程编号：
工程名称
大安市安广中学教学楼
委托编号
委托单位
大安市建亚建筑工程有限责任公司
试验编号
施工单位
大安市建亚建筑工程有限责任公司
委托日期
试样名称
水泥
出厂日期
强度/等级
P.O32.5
包装形式
袋装
生产厂商/产地
吉林省新天成水泥有限责任公司
牌（批）号
贝尔
工程部位
梁、板、柱
代表数量
一检验批
检验项目（在横线上画“√”。
黑体字为保证项目
水泥：
凝结时间√胶砂强度√安定性√放射性
保水率（砌筑水泥）√白度（白水泥）细度√
（每次委托只对一个检验项目，其他检验项目可以不反映）
执行校准
GB175-2007
试样状态
良好
报告领取方式
自取邮寄
商定完成时间
年月日
送样单位：
大安市建亚建筑工程有限责任公司
取样人：
（签字）
见证单位：
大安市工程建设监理有限责任公司
见证人：
（签字）电话：
检测单位：
电话：
检测费：
接收人：
（签字）接收日期：
注：
委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
墙体材料试验委托书工程编号
工程名称
大安市安北社区卫生服务中心综合楼
委托编号
委托单位
大安市建亚建筑工程有限责任公司
试验编号
施工单位
大安市建亚建筑工程有限责任公司
委托日期
试样名称
烧结粘土红砖
强度等级
MU10
生产厂商
二大队
密度等级
规格（标记）
240mmx115mmx53mm
质量等级
一等品
工程部位
主体
代表数量
15万
检验项目（在横线上画“√”）。
黑体字为保证项目
烧结砖（空心砖、多孔砖）：
抗压强度√冻融√孔洞率（多孔砖）密度（空心砖）
尺寸偏差√外观质量√吸水率泛霜√石灰暴裂放射性
（每次委托只对一个检验项目，其他检验项目可以不反映）
执行标准
GB5101-2003
试样状态
良好
报告领取方式
自取√邮寄
商定完成时间
年月日
送样单位：
大安市建亚建筑工程有限责任公司
取样人：
（签字）电话：
见证单位：
大安市工程建设监理有限责任公司
见证人：
（签字）电话：
检测单位：
电话：
检测费：
接收人：
（签字）接收日期：
注：
委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
陶瓷砖试验委托书
工程编号：
工程名称
大安市金鼎秀苑19#住宅楼
委托编号
委托单位
桦甸市万沣房地产开发有限公司
试验编号
施工单位
大安市乡企建筑工程有限责任公司
委托日期
试样名称
炻质砖
生产厂商
福建省晋江市
标识
质量等级
优等品
规格品种
100x200mm
遮盖宽度
工程部位
外墙
代表数量
一检验批
检验项目（在横线上画“√”）。
黑体字为保证项目
陶瓷砖：
抗冻性√抗热震性吸水率√放射性
外观质量√尺寸偏差√变形耐化学腐蚀
破坏强度和断裂模数线性热膨胀系数湿膨胀
（每次委托只对一个检验项目，其他检验项目可以不反映）
执行标准
试样状态
良好
报告领取方式
自取√邮寄
商定完成时间
年月日
送样单位：
取样人：
（签字）电话：
见证单位：
见证人：
（签字）电话：
检测单位：
电话：
检测费：
接收人：
（签字）接收日期：
注：
委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
混凝土块试验委托书工程编号：
工程名称
大安市安北社区卫生服务中心综合楼
委托编号
委托单位
大安市建亚建筑工程有限责任公司
委托日期
施工单位
大安市建亚建筑工程有限责任公司
试验编号
检测项目
混凝土抗压强度
试件尺寸㎜
150x150x150
设计强度等级及
抗渗、抗冻等级
C20
养护条件
标养
制作日期
坍落度（稠度）㎜
80
代表数量m3
44.6
工程部位
三层楼板、构造柱、圈梁
材料名称及配合比（质量比）
水泥
品种
水泥
用量㎏/m3
水泥
砂
石
外加剂
掺加料
水
砾石
P.C32.5
340
1
1.79
3.80
0.5
执行标准
GB/T5008.1-2002
试样状态
良好
报告领取方式
自取√邮寄
商定完成时间
年月日
送样单位：
大安市建亚建筑工程有限责任公司
取样人：
（签字）
见证单位：
大安市建设工程监理有限责任公司
见证人：
（签字）
检测单位：
电话：
检测费：
接收人：
（签字）接收日期：
注：
委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
执行标准一栏填写：
1、钢筋（光圆）：
GB1499.1-2008HPB235
2、钢筋（带肋）：
GB1499.2-2008HRB335
3、砂、石：
JGJ52-2006
4、红砖：
GB5101-2003
5、水泥：
GB175-2007
6、砂浆试块：
JGJ70-2009
7、砼试块：
GB/T5008.1-2002
8、焊件：
JGJ18-2003
试验状态一栏中填写：
良好
混凝土配合比设计委托书工程编号
工程名称
大安市农业综合开发办公室生态示范工程建设项目
1—109、110、111段
委托编号
委托单位
试验编号
施工单位
委托日期
工程部位
主体
坍落度（砼）
50mm-70mm
强度等级
C20
稠度（砂浆）
配合比掺加料：
水泥品种强度等级：
PC32.5试验编号：
细集料类别：
中砂试验编号：
粗集料类别：
砾石（5~40mm）试验编号：
外加剂名称：
试验编号：
外加剂名称：
试验编号：
掺合料名称：
试验编号：
掺合料名称：
试验编号：
混凝土性能：
抗渗等级抗冻等级收缩性疲劳强度
受压徐变钢筋锈蚀碳化性动弹性模量
执行标准
试样状态
报告领取方式
自取√邮寄
商定完成时间
年月日
送样单位：
取样人：
（签字）
见证单位：
大安市工程建设监理有限责任公司
见证人：
（签字）电话：
13943657838
检测单位：
电话：
检测费：
接收人：
（签字）接收日期：
注：
委托编号、实验编号和试样状态由检测单位填写。
集料试验委托书
工程编号：
工程名称
大安市农业综合开发办公室生态示范工程建设项目
1—109、110、111段
委托编号
委托单位
试验编号
施工单位
委托日期
工程部位
渠底
产地
松原
试样名称
中砂
试样种类
天然
规格/类别
中砂
密度等级
产品等级
代表数量
一检验批
检验项目（在横线上画“√”。
黑体字为保证项目）
砂：
颗粒级配√泥块含量√堆积密度有机物含量
表观密度含泥量√氯离子硫化物及硫酸盐含量
细度模数（砂）√级配类型（石）最大粒径（石）压碎指标（石）
针片状含量（石）放射性空隙率坚固性轻物质含量
执行标准
JGJ52-2006
试样状态
良好
报告领取方式
自取√邮寄
商定完成时间
年月日
送样单位：
取样人：
（签字）
见证单位：
大安市工程建设监理有限责任公司
见证人：
（签字）电话：
139********
检测单位：
电话：
检测费：
接收人：
（签字）接收日期：
注：
委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
砂浆块试验委托书工程编号：
工程名称
大安市安北社区卫生服务中心综合楼
委托编号
委托单位
大安市建亚建筑工程有限责任公司
委托日期
施工单位
大安市建亚建筑工程有限责任公司
试验编号
检测项目
抗压强度
试件尺寸㎜
70.7x70.7x70.7
设计强度等级及
抗渗、抗冻等级
M7.5混合砂浆
养护条件
标养
制作日期
坍落度（稠度）㎜
代表数量m3
142
工程部位
三层墙体
材料名称及配合比（质量比）
水泥
品种
水泥
用量㎏/m3
水泥
砂
石
外加剂
掺加料
水
石灰
P.C32.5
266
1
5.75
0.32
执行标准
JGJ70-2009
试样状态
良好
报告领取方式
自取√邮寄
商定完成时间
年月日
送样单位：
大安市华信建筑安装有限责任公司
取样人：
（签字）
见证单位：
白城市泰和监理工程公司
见证人：
（签字）
检测单位：
电话：
检测费：
接收人：
（签字）接收日期：
注：
委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。
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