土工试验委托书.docx

1、土工试验委托书工程名称委托编号委托单位试验编号建设单位委托日期施工单位设计单位监理单位大安市工程建设监理有限责任公司工程概况：取样部位： 委托项目：（在横线上画“”。黑体字为保证项目最大干密度 最佳含水率 颗粒分析 士粒比重 含水率 液（塑）限 密度 执行标准试样状态报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日送样单位： 取样人：（签字） 电话：见证单位： 见证人：（签字） 电话：检测单位：电话： 检测费：接收人：（签字） 接收日期：土工试验委托书 注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。 防水材料试验委托书 工程编号工程名称委托编号委托单位试验编号施工单位委托日期试样名称标记/

2、等级生产厂商产品类别工程部位代表数量检验项目（在横线上画“”）。黑体字为保证项目沥 青： 针入度 软化点 延伸率 沥 青 胶 质量配合比 防水卷材： 不透水性 耐热性 纵向拉伸力 横向拉伸力 低温柔度 横向断裂伸长率 纵向断裂伸长率 低温弯折 可溶物含量 纵向撕裂强度 横向撕裂强度 （每次委托只对一个检验项目，其他检验项目可以不反映）执行标准试样状态报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日送样单位： 取样人：（签字） 电话：见证单位： 见证人：（签字） 电话：检测单位：电话： 检测费：接收人：（签字） 接收日期： 注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。钢筋试验委托书 工程编

3、号：工程名称大安市安广中学教学楼委托编号委托单位大安市建亚建筑工程有限责任公司 试验编号施工单位大安市建亚建筑工程有限责任公司 委托日期 工程部位 主体 生产厂商 试样名称热轧带肋钢筋 焊接形式牌号、规格HRB235 10强度级别HRB235代表数量一检验批 表面状态检验项目（在横线上画“”）。黑体字为保证项目原料：屈服强度 极限强度 伸长率 （反复）弯曲 冷轧扭钢筋：抗拉强度 伸长率 弯曲 质量偏差 节距 应力松弛率 控制尺寸 焊件：拉伸强度 弯曲（闪光对焊） 钢铰线： 规定非比例延伸力 整根钢铰线最大力 最大总伸长率 外型尺寸 伸直性 应力松驰 表面质量 复试钢筋原编号（复式钢筋）： （每

4、次委托只对一个检验项目，其他检验项目可以不反映）执行标准GB1499.2-2007试样状态良好报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日送样单位： 大安市建亚建筑工程有限责任公司取样人：（签字） 见证单位： 大安市工程建设监理有限责任公司 见证人：（签字） 检测单位：电话： 检测费：接收人：（签字） 接收日期： 注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。 砂浆配合比设计委托书 工程编号工程名称大安市安广中学教学楼委托编号委托单位大安市建亚建筑工程有限责任公司试验编号施工单位大安市建亚建筑工程有限责任公司委托日期 工程部位三、四层主体坍落度（砼） 强度等级M5.0 混合砂浆稠度（砂

5、浆）配合比掺加料： 水泥品种强度等级： PO 32.5 试验编号： 细集料类别： 中砂 试验编号： 粗集料类别： 试验编号： 外加剂名称： 试验编号： 外加剂名称： 试验编号： 掺合料名称： 试验编号： 掺合料名称： 试验编号： 混凝土性能：抗渗等级 抗冻等级 收缩性 疲劳强度 受压徐变 钢筋锈蚀 碳化性 动弹性模量 执行标准试样状态报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日送样单位：大安市建亚建筑工程有限责任公司取样人：（签字） 见证单位：大安市工程建设监理有限责任公司 见证人：（签字） 检测单位：电话： 检测费：接收人：（签字） 接收日期： 注：委托编号、实验编号和试样状态由检测单位

6、填写。 集料试验委托书 工程编号：工程名称大安市安广中学教学楼委托编号委托单位大安市建亚建筑工程有限责任公司试验编号施工单位大安市建亚建筑工程有限责任公司委托日期 工程部位基础 产 地松原试样名称中砂试样种类天然规格/类别 密度等级产品等级代表数量200m3检验项目（在横线上画“”。黑体字为保证项目）砂：颗粒级配 泥块含量 堆积密度 有机物含量 表观密度 含泥量 氯离子 硫化物及硫酸盐含量 细度模数（砂） 级配类型（石） 最大粒径（石） 压碎指标（石） 针片状含量（石） 放射性 空隙率 坚固性 轻物质含量 执行标准JGJ52-2006试样状态良好报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日

7、送样单位： 大安市建亚建筑工程有限责任公司取样人：（签字） 见证单位： 大安市工程建设监理有限责任公司 见证人：（签字） 电话： 检测单位：电话： 检测费：接收人：（签字） 接收日期： 注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。 胶凝材料试验委托书 工程编号：工程名称大安市安广中学教学楼委托编号委托单位大安市建亚建筑工程有限责任公司试验编号施工单位大安市建亚建筑工程有限责任公司委托日期 试样名称水泥出厂日期强度/等级P.O 32.5包装形式袋装生产厂商/产地吉林省新天成水泥有限责任公司牌（批）号贝尔工程部位梁、板、柱代表数量一检验批检验项目（在横线上画“”。黑体字为保证项目水泥： 凝结

8、时间 胶砂强度 安 定 性 放射性 保水率（砌筑水泥） 白度（白水泥） 细 度 （每次委托只对一个检验项目，其他检验项目可以不反映）执行校准GB175-2007试样状态良好报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日送样单位： 大安市建亚建筑工程有限责任公司取样人：（签字） 见证单位： 大安市工程建设监理有限责任公司 见证人：（签字） 电话： 检测单位：电话： 检测费：接收人：（签字） 接收日期： 注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。 墙体材料试验委托书 工程编号工程名称大安市安北社区卫生服务中心综合楼委托编号委托单位大安市建亚建筑工程有限责任公司试验编号施工单位大安市建亚建

9、筑工程有限责任公司委托日期 试样名称烧结粘土红砖强度等级MU10生产厂商二大队密度等级规格（标记）240mmx115mmx53mm质量等级一等品工程部位 主体代表数量15万检验项目（在横线上画“”）。黑体字为保证项目烧结砖（空心砖、多孔砖）：抗压强度 冻融 孔洞率（多孔砖） 密度（空心砖） 尺寸偏差 外观质量 吸水率 泛霜 石灰暴裂 放射性 （每次委托只对一个检验项目，其他检验项目可以不反映）执行标准 GB5101-2003试样状态良好报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日送样单位： 大安市建亚建筑工程有限责任公司取样人：（签字） 电话：见证单位： 大安市工程建设监理有限责任公司 见

10、证人：（签字） 电话：检测单位：电话： 检测费：接收人：（签字） 接收日期： 注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。 陶瓷砖试验委托书 工程编号：工程名称大安市金鼎秀苑19#住宅楼委托编号委托单位桦甸市万沣房地产开发有限公司试验编号施工单位大安市乡企建筑工程有限责任公司委托日期试样名称炻质砖 生产厂商福建省晋江市标 识质量等级优等品规格品种100x200mm遮盖宽度工程部位外墙 代表数量一检验批检验项目（在横线上画“”）。黑体字为保证项目陶瓷砖：抗冻性 抗热震性 吸水率 放射性 外观质量 尺寸偏差 变 形 耐化学腐蚀 破坏强度和断裂模数 线性热膨胀系数 湿膨胀 （每次委托只对一个检

11、验项目，其他检验项目可以不反映）执行标准 试样状态良好报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日送样单位： 取样人：（签字） 电话：见证单位： 见证人：（签字） 电话：检测单位：电话： 检测费：接收人：（签字） 接收日期： 注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。 混凝土块试验委托书 工程编号：工程名称大安市安北社区卫生服务中心综合楼委托编号委托单位大安市建亚建筑工程有限责任公司委托日期施工单位大安市建亚建筑工程有限责任公司试验编号检测项目混凝土抗压强度 试件尺寸150x150x150设计强度等级及抗渗、抗冻等级C20养护条件标养制作日期坍落度（稠度）80代表数量m344.6工

12、程部位三层楼板、构造柱、圈梁 材料名称及配合比（质量比）水泥品种水泥用量/m3水泥砂石外加剂掺加料水砾石P.C32.534011.793.800.5执行标准GB/T5008.1-2002试样状态良好报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日送样单位：大安市建亚建筑工程有限责任公司取样人：（签字） 见证单位： 大安市建设工程监理有限责任公司 见证人：（签字） 检测单位：电话： 检测费：接收人：（签字） 接收日期： 注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。执行标准一栏填写：1、钢筋（光圆）：GB1499.1-2008 HPB2352、钢筋（带肋）：GB1499.2-2008 HRB

13、3353、砂、石：JGJ52-20064、红砖：GB5101-20035、水泥：GB175-20076、砂浆试块：JGJ70-20097、砼试块：GB/T5008.1-20028、焊件：JGJ18-2003试验状态一栏中填写：良好 混凝土配合比设计委托书 工程编号工程名称大安市农业综合开发办公室生态示范工程建设项目1109、110、111段委托编号委托单位 试验编号施工单位 委托日期 工程部位主体 坍落度（砼） 50mm-70mm强度等级 C20稠度（砂浆）配合比掺加料： 水泥品种强度等级： PC 32.5 试验编号： 细集料类别： 中砂 试验编号： 粗集料类别： 砾石（540mm） 试验编号

14、： 外加剂名称： 试验编号： 外加剂名称： 试验编号： 掺合料名称： 试验编号： 掺合料名称： 试验编号： 混凝土性能：抗渗等级 抗冻等级 收缩性 疲劳强度 受压徐变 钢筋锈蚀 碳化性 动弹性模量 执行标准试样状态报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日送样单位： 取样人：（签字） 见证单位：大安市工程建设监理有限责任公司 见证人：（签字） 电话：13943657838 检测单位：电话： 检测费：接收人：（签字） 接收日期： 注：委托编号、实验编号和试样状态由检测单位填写。集料试验委托书 工程编号：工程名称大安市农业综合开发办公室生态示范工程建设项目1109、110、111段委托编号委

15、托单位 试验编号施工单位 委托日期 工程部位 渠底产 地松原试样名称 中砂试样种类天然规格/类别中砂密度等级产品等级代表数量一检验批检验项目（在横线上画“”。黑体字为保证项目）砂：颗粒级配 泥块含量 堆积密度 有机物含量 表观密度 含泥量 氯离子 硫化物及硫酸盐含量 细度模数（砂） 级配类型（石） 最大粒径（石） 压碎指标（石） 针片状含量（石） 放射性 空隙率 坚固性 轻物质含量 执行标准JGJ52-2006试样状态良好报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日送样单位： 取样人：（签字） 见证单位： 大安市工程建设监理有限责任公司 见证人：（签字） 电话：139*检测单位：电话： 检

16、测费：接收人：（签字） 接收日期： 注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。砂浆块试验委托书 工程编号：工程名称大安市安北社区卫生服务中心综合楼委托编号委托单位大安市建亚建筑工程有限责任公司委托日期施工单位大安市建亚建筑工程有限责任公司试验编号检测项目抗压强度 试件尺寸70.7x70.7x70.7设计强度等级及抗渗、抗冻等级M7.5混合砂浆养护条件标养制作日期坍落度（稠度） 代表数量m3142工程部位三层墙体 材料名称及配合比（质量比）水泥品种水泥用量/m3水泥砂石外加剂掺加料水石灰P.C32.526615.75 0.32执行标准JGJ70-2009试样状态良好报告领取方式自取 邮寄 商定完成时间 年 月 日送样单位： 大安市华信建筑安装有限责任公司取样人：（签字） 见证单位： 白城市泰和监理工程公司 见证人：（签字） 检测单位：电话： 检测费：接收人：（签字） 接收日期： 注：委托编号、实验编号和试样状态栏由检测单位填写。