安全生产标准化自我评价报告模板样本.docx
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安全生产标准化自我评价报告模板样本
安全生产标准化自我评价报告模板
安全生产标准化三级企业
评审申请材料
XX公司
二0一五年十一月十七日
1、评审申请请示；
2、咨询服务或自行组织实施的工作记录；
3、工商营业执照复印件；
4、安全生产许可证复印件（不需要安全生产许可证说明）；
5、评审申请报告书；
6、自评报告（附成立创建小组文件、创建方案）；
7、自评扣分项目汇总表（附整改方案）；
8、重大危险源资料；
9、安全生产组织机构及安全管理人员名录；
10、安全生产标准化管理制度清单；
11、工厂平面布置图；
12、评审需要的其他材料。
XX公司
字〔2015〕17号
关于申请三级安全生产标准化企业评审的报告
合肥市安全生产监督管理局：
为提升企业安全管理水平，保证企业安全发展，根据国家相关法规要求和企业自身发展需要，2015年，我商场决定开展安全生产标准化三级企业创建活动，并选定合肥玉成人才服务有限公司为评审技术服务单位。
在该咨询机构的指导下，先后开展了标准培训、咨询指导和不符合整改，安全管理体系建立健全并有效运行。
2015年11月14日，商场组织开展安全生产标准化检查。
达到三级安全生产标准化企业申报条件，现申请贵局安排评审。
具体材料附后。
特此报告
XX公司
2015年11月17日
2、咨询服务或自行组织实施的工作记录
三、营业执照复印件
四、关于《安全生产许可证》的情况说明
关于《安全生产许可证》的情况说明
根据《安全生产许可证条例》规定：
对矿山企业、建筑施工企业、危险化学品、烟花爆竹、民用爆破器材生产等高危企业实行安全生产许可证制度。
而我公司为一般性的商贸行业企业，不属于上述范围，同时也不具备高危企业性质，所以未实施安全生产许可证制度。
特此说明。
XX公司
二○一五年十一月十七日
五、评审申请报告
企业安全生产标准化
评审申请
申请企业：
XX公司
申请行业：
商贸专业：
商场
申请性质：
初次评审等级：
三级
申请日期：
二0一五年十一月十七日
国家安全生产监督管理总局制
一、基本情况表
申请企业
XX公司
地址
金寨南路与站前路交口名邦广场四楼
企业性质
有限公司
安全管理机构
员工总数
128
专职安全
管理人员
2
特种作业
人员
固定资产
100万
主营业务收入
万元
倒班情况
√□有□没有
倒班人数
及方式
39人两班倒
法定代表人
李宽洲
电话
传真
联系人
李影
电话
67166633
传真
67166633
手机
电子信箱
本次申请
■初次评审□延期
□一级□二级■三级
本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：
□一级□二级□三级■无
本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：
无
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
无
本企业安全生产标准化自评小组主要成员
姓名
所在部门职务/职称
电话
备注
组长
总经理
成员
工程部经理
工程部主管
营运部经理
财务部经理
企划部经理
招商部经理
二、企业重要信息表
1．企业概况：
2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：
无重伤、死亡及其他重大生产安全事故和职业病的发生。
3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：
自设立以来，能始终坚持“安全第一预防为主”的管理思想，狠抓安全管理制度落实，确保了企业的安全经营，现将有关安全管理的情况汇报如下；
一、认真落实安全责任制
商场每年都在公司总部的指导下，落实三级安全管理责任制，从而建立从上至下的安全责任体系，强化员工责任意识。
二、严格依据公司各项安全管理制度，实施安全工作
严管重罚，坚持落实安全隐患排查制度，建立日、周、月、年定期安全巡查制度，及时发现和消除安全隐患。
三、坚持人防为主、技防为辅，大力加强安全设施的建设维护
按照国家相关技术规范，设置自动报警系统、消火栓系统、灭火器材以及电视监控、EAS报警系统等安防设备。
四、适时开展安全教育培训
新员工做到安全培训合格后上岗，经常性开展各类安全培训，每年组织应急疏散演练不少于2次，并配合开展“安全生产月”、“119”消防日等安全活动，不断提高员工自防自救的能力和安全防范意识。
五、重点开展“消防四个能力”建设
严格按照上级部门要求，构建消防工作“自我管理、自我教育、自我服务、自我监督”的新格局。
开业以来，商场未有工伤事故及火灾事故的发生，安全绩效良好。
4、有无特殊危险区域或限制的情况：
无
三、其他事项表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息
■是□否
2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
◇安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）
◆工商营业执照复印件
◆安全生产标准化管理制度清单
◆安全生产组织机构及安全管理人员名录
◆工厂平面布置图
◇重大危险源资料
◆自评报告
◆自评扣分项目汇总表
◆评审需要的其他材料
3.企业自评评分：
73.2
4.企业自评结论：
达到三级安全生产标准化申报要求。
法定代表人（签名）：
（申请企业盖章）
二○一五年十一月十四日
5.县（区）安全生产监督管理部门初审意见：
负责人（签名）：
（安全监管部门盖章）
年月日
7.评审组织单位意见：
（评审组织单位盖章）
年月日
六、自评报告
工贸行业企业
安全生产标准化三级企业自评报告
企业名称：
XX公司
二0一五年十一月十七日
工贸行业企业安全生产标准化自评报告
企业自评情况概述
一、安标创建概述：
2015年10月份，商场决定开展安全生产标准化三级企业创建活动，商场领导高度重视，成立了专门组织机构，制定了实施方案和推进计划，明确了推标责任制和各部门主要负责人为推标第一责任人，并树立了通过开展安全标准化工作全面提升商场各项管理的工作理念，先后召开了三次推标工作专题会议，下发两次整改报告，投入资金更新基础设施，开展安全培训和教育，提高安全意识。
通过各部门的共同努力，我商场安全生产标准化推标工作取得了较大成绩，现场也有很大改观，现将主要工作分述如下：
1、目标：
商场制定了“安全第一、预防为主：
的安全生产方针，并在确保商场方针的前提下制定了年度安全目标和考核办法，并将目标分解到各部门和商户。
2、组织机构和职责：
商场成立安全生产管理委员，明确安全管理部门风险防范部，并且根据各级部门的行政职能，制定了各级各类人员安全生产责任制，纵向到底，横向到边。
3、安全生产投入：
商场制定了年度安措计划，预算出年度安全费用，并在财务账目中建立费用登记台账，确保安全费用的使用。
4、法律法规与安全管理制度：
风险防范部定期组织各部门对商场适用的安全生产法律法规进行获取和适用性评价，建立适用的法律法规清单，并分发到各部门。
按标准要求进行安全目标管理、安全生产责任制管理、法律法规标准规范管理、安全生产投入管理、文件和档案管理、风险评估和控制管理、安全教育培训管理、特种作业人员管理、设备设施安全管理、生产设备设施验收管理、生产设备设施报废管理、施工和检（维）修安全管理、作业安全管理、相关方管理、职业健康管理、劳动防护用品管理、安全检查及隐患治理、应急管理、事故管理、安全绩效评定管理、重大活动及促销活动安全管理、消防安全管理制度和覆盖各工种和岗位的安全操作规程，形成了较完整的文件体系。
5、教育培训：
企业制定了年度安全教育培训计划。
实施了新员工进厂三级安全教育等操作岗位教育培训，特种作业人员及特种设备操作人员委外培训，持证上岗；企业主要负责人和安全管理人员都持证上岗。
6、生产设备设施：
机械设备方面：
（1）、对风机房、电梯间、中央空调机房等机械防护进行全面的整改；
（2）、电梯等委托进行检测维护。
电气系统方面：
（1）、编制系统图并进行张贴。
（2）、对商场广告牌的防雷进行了连接，并组织进行了检测和标识。
（3）整顿临时用电，规范电气线路安装。
（4）规范配电箱柜板，设置安全防护措施。
作业环境方面：
（1）、在主要通道口设置提醒标示牌和应急疏散牌。
（2）、在与大楼其他单位交口处设置提醒标示；（3）主要通道楼梯设置人流指引导向标识，确保不出现踩踏等事故。
消防方面：
（1）、委托维保单位定期维保，公司内部定期更新维修消防器材。
（2）、商场内的消防安全通道全部进行清理并张贴警示标识；（3）定期委托对消防中控系统进行检测；（4）组织公司人员和商户进行培训和演习；（4）、每月点检消防卷帘等大型系统设备，确保能够正常使用
7、作业安全：
商场对从事登高、动火等危险作业进行审批，并对作业现场设置安全警示标识，对常驻商场的商户定期进行培训、组织演练。
8、隐患排查和治理：
商场建立隐患排查机制，开展日常安全检查、专项安全检查、节假日安全检查等多种检查形成，商场、商户分级检查。
安全检查出来的问题点制定隐患整改计划，落实时间、责任人等，督促完成，并按月上报上级安全主管部门。
9、重大危险源监控：
经辨识，商场无重大危险源。
但商场对一般危险源进行有效管理。
10、职业健康：
经过辨识商场无职业危害作业，但是商场仍然建立了职业危害的管理制度，以预防职业病的发生。
11、应急救援：
商场按照国家要求制定了综合应急救援预案，并根据危险源识别、评价情况制定了安全、消防、地震等专项应急救援预案，并对专项预案进行了演练。
12、事故管理：
商场目前未发生一起轻伤以上事故，但是商场仍然按照法规要求建立了事故管理的相关制度和要求，预防事故的发生。
13、绩效评定和持续改进。
在标准化创建过程中，根据安标创建推进计划，商场每季度由安标自评工作组对推进工作的完成情况开会研究，小结之前工作完成情况，布置下步工作安排，对安标创建的目标等级、计划任务等进行绩效评定。
二、自评情况
根据安全生产标准化考评要求，我商场由风险防范部组织了6人，分为三个专业考评组，于2015年11月14日对我商场创建安全生产标准化三级企业进行了自评。
这次自评既是全面检查商场创建安全生产标准化三级企业的安全生产状况，又是锻炼各专业组人员评审能力。
商场依据标准，实事求是，现场查证，对的经营现场、人、机、物、环及基础管理方面进行了100%的评审。
依据《商场企业安全生产标准化评定标准》，本《标准》共有13项一级要素、47项二级要素及207条企业达标标准，总分1000分。
商场共涉及一级要素13项、二级要素47项及182条企业达标标准，商场应得分839，空项分161分，实得分614分。
根据公式换算，最终得73.2分。
考评分数分布表
序号
一级项目
对应分值
空项分
扣分值
实得分
得分率
备注
1
目标
10
0
2
8
80%
2
组织机构和职责
20
0
5
15
75%
3
安全生产投入
20
3
2
15
88.2%
4
法律法规和安全管理制度
100
10
23
67
74.4%
5
教育培训
100
0
30
70
70%
6
生产设备设施
200
15
67
118
63.8%
7
作业安全
200
0
41
159
79.5%
8
隐患排查和治理
100
0
30
70
70%
9
重大危险源监控
40
25
0
15
100%
10
职业健康
80
60
2
18
90%
11
应急救援
70
0
23
47
67.1%
12
事故报告调查和处理
20
18
0
2
100.00%
13
绩效评定和持续改进
40
30
0
10
100.00%
合计
1000
161
225
614
73.2%
评分结果表明，商场安全生产标准化体系已按照《商场企业安全生产标准化评定标准》的要求有效运行，评审得分已达到申报的等级要求。
XX公司
二○一五年十一月十四日
XX公司
行字〔2015〕17
关于成立安全生产标准化创建领导小组的通知
司属各部门：
为进一步贯彻落实各级政府关于加强安全生产一系列指示精神，依据省市县安监局关于实施安全生产标准化创建工作方案的总体部署和今年年底的达标时限要求，为切实加强我司安全生产工作，经研究决定2015年开展“安全生产标准化三级企业”达标创建工作，为了确保工作的顺利实施，公司成立专门的工作组，通知如下：
一、成立安标领导小组
组长：
（总经理）副组长：
成员：
2、成立安标自评工作小组
组长：
成员：
附件：
《XX公司创建安全生产标准化三级企业工作实施方案》
特此通知！
XX公司
2015年11月17日
XX公司
伍陆壹行〔2015〕17
创建安全生产标准化三级企业工作实施方案
司属各部门：
为进一步贯彻落实各级政府关于加强安全生产一系列指示精神，依据省市安监局关于实施安全生产标准化创建工作方案的总体部署及时限要求，为切实加强我司安全生产工作，夯实安全生产管理基础，提升企业本质安全水平，构建安全生产长效机制。
经研究决定2015年开展“安全生产标准化三级企业”达标创建工作，以此来推进企业生产经营管理迈入持续稳定的良性轨道。
为使“安全生产标准化三级企业”达标创建工作顺利完成，特制定如下方案：
2.指导思想
坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，通过创建安全生产标准化三级企业活动，进一步规范企业安全管理，提高安全管理水平，保障生产安全。
二、工作目标和创建范围
1、工作目标：
2015年11月底通过安全生产标准化三级企业考评。
2、评审范围：
位于肥西县上派镇名邦广场生产经营区域、设备设施及管理活动。
三、组织机构
1、成立“安标”工作领导组
一、成立安标领导小组
组长：
（总经理）副组长：
成员：
职责：
“安标”创建工作的领导部署、指导督促；提供创建必需的资源支持，研究解决创建进程中重大问题等。
2、成立“安标”工作自评小组
组长:
刘玉杰负责总方案策划、专业评定工作的监督及监控。
副组长:
刘东茹负责硬件整改
下设三个专业自评工作小组：
1）、基础管理组：
组长:
组员:
（考评安全目标计划、机构职责、安全投入、法规制度、培训教育、隐患排查、应急预案、事故、相关方等管理、职业健康、绩效评定等）
2）、设备设施组：
组长:
组员:
（建立专业组台账，考评机械设备、其他机械、工业气瓶、空压机、压力容器、工业管道、输送机械、高低压变配电系统、低压电气线路、防雷接地、电网接地、电焊机、手持电动工具、移动电气设备等机械电气设备）
3）、消防组：
组长：
组员：
（建立台账，考评废品区、商场建筑、经营场所、商场道路、商场作业环境、仓库、商场消防设备设施等）
职责：
“安标”创建工作的整体推动，创建计划的制定，工作任务的稽核；布置指导各单位运行标准；宣贯和培训相关人员；充分掌握标准化要求，开展内部审核，参照标准进行评价；编制自评报告书、评分表、不符合项整改计划书和自评小结；对整改项目进行消项验收；向公司汇报自评情况说明；负责申报等。
四、工作要求：
1、设“安标”创建工作推进办公室，办公室设在名邦广场，“安标”自评小组成员在项目推进进程中，如需集中培训或集中工作时，应以“安标”项目工作为主，单位、部门及领导给予配合、支持和安排。
2、各单位负责贯彻实施本单位安标各项工作，单位负责人为本单位“安标”
创建第一责任人，各单位同时成立相应工作小组，对口负责此项工作，按“安标”创建项目计划完成本单位工作目标。
3、“安标”创建期间，自评组原则上每周召开安标创建推进会，如若需要，“安标”创建领导组同时参加，汇报、研讨工作开展情况。
4、定期开展安标自查自改活动。
安标工作组组织下发整改计划，按时稽核
完成情况。
五、奖励与考核
1、激励奖励：
创建安全生产标准化三级企业是一项艰巨繁重的系统工程，为保证本次创建顺利完成，设立创建奖励机制。
于2015年11月31日前通过终评后，对创建工作中做出突出成绩的组长及组员给予奖励200-1000元。
2、考核处罚：
1）自评组成员无故未按时参加推进会议的，每次扣50元。
2）自评小组未能组织自查，下发计划及验收等工作，工作不力，导致不能如期完成创建工作的，扣罚该自评小组组长200元。
3）、“安标”创建工作，如因责任单位或责任部门未能在规定时间内完成整改计划或无具体完善落实方案的，直接导致不能如期完成创建工作的，按照影响项每项扣罚该责任部门500元，扣罚部门主要负责人500元。
依次累加，上不封顶。
公司上下应统一思想，进一步加强全员、全面、全过程的安全管理，不断实现安全生产工作的规范化和标准化，出色完成安全生产标准化三级企业达标创建工作。
XX公司
2015年11月17日
XX公司
伍陆壹行[2015]17号
关于开展安全生产标准化三级企业自评的
通知
商场所属各部门、驻点商户：
为加强商场安全管理，顺利完成今年年底安全生产标准化三级企业外部评审，根据安标创建推进计划，商场定于11月17对商场安全生产标准化创建工作进行自评，目的是全面掌握企业安全生产标准化工作的运行状况及符合程度，为决定是否进行外部评审提供参考。
希望各部门予以足够重视，准备好相关材料，积极配合审核。
特此通知。
XX公司
2015年11月17
自评日程计划
自评目的
通过对商场自评，确认商场安全生产标准化工作是否满足标准要求，考评得分是否达到既定目标，决定是否申请外部评审。
自评范围
位于金寨南路与站前路交叉口名邦广场XX公司范围内的经营服务全过程以及相关经营服务。
自评准则
《商场企业安全生产标准化评定标准》、适用的法律法规及其他要求、商场安全管理制度等。
自评组成员
组长：
组员：
日期
时间
审核部门
审核项目
14日
8:
00-8:
30
首次会
8:
30-10:
00
工程部
目标、组织机构、教育培训、安全制度、生产设备设施、作业安全、隐患排查、危险源、事故管理、职业健康、应急救援、绩效评定
11:
00-12:
00
营运部、综合部
安全投入、组织机构职责
14:
00-15:
30
财务部
安全投入、组织机构职责
15:
30-16:
00
工程部
目标、组织机构、教育培训、安全制度、生产设备设施、作业安全、隐患排查、危险源、事故管理、职业健康、应急救援、绩效评定
16:
00-17:
00
08:
30-12:
00
自评组内部交流
15日
13:
30-16:
00
工程部
职责、教育培训、安全制度、生产设备设施、作业安全、隐患排查、事故管理、职业健康、危险源、应急救援、绩效评定。
16:
00-17:
30
自评组内部交流
编制整改清单
编写自评报告
末次会
七、评分表
商场企业安全生产标准化评定标准
自评单位：
XX公司
自评时间：
从2015年11月17日
自评组组长：
自评组主要成员：
考评
类目
考评
项目
考评内容
标准
分值
考评办法
自评/评审描述
空项
实际
得分
1.安全生产目标
1.1目标
建立安全生产目标的管理制度，明确目标与指标的制定、分解、实施、考核等环节内容。
2
无该项制度的，不得分；未以文件形式发布生效的，不得分；安全生产目标管理制度缺少制定、分解、实施、绩效考核等任一环节内容的，扣1分；未能明确相应环节的责任部门或责任人相应责任的，扣1分。
建立了目标管理制度并发布且程序符合要求
2
按照安全生产目标管理制度的规定，制定文件化的年度安全生产目标与指标。
2
无年度安全生产目标与指标的，不得分；安全生产目标与指标未以企业正式文件印发的，不得分。
制定了年度目标
2
1.2监测与考核
根据所属基层单位和部门在安全生产中的职能，分解年度安全生产目标与指标，并制定实施计划和考核办法。
2
无年度安全生产目标与指标分解的，不得分；无实施计划或考核办法的，不得分；实施计划无针对性的，不得分；缺一个基层单位和职能部门的指标实施计划或考核办法的，扣1分。
有分解，能覆盖全部
2
按照制度规定，对安全生产目标和指标实施计划的执行情况进行监测，并保存有关监测记录资料。
2
无安全目标与指标实施情况的检查或监测记录的，不得分；检查和监测不符合制度规定的，扣1分；检查和监测资料不齐全的，扣1分。
有定期检测，资料齐全
2
定期对安全生产目标的完成效果进行评估和考核，根据考核评估结果，及时调整安全生产目标和指标的实施计划。
评估结果、实施计划的调整、修改记录应形成文件并加以保存。
2
未定期进行效果评估和考核的，不得分；未及时调整实施计划的，不得分；调整后的目标与指标以及实施计划未以文件形式颁发的，扣1分；记录资料保存不齐全的，扣1分。
未评估
0
小计
10
得分小计
8
2.组织机构和职责
2.1组织机构和人员
按规定设置安全管理机构或配备安全管理人员。
4
未设置或配备的，不得分；未以文件形式进行设置或任命的，不得分；设置或配备不符合规定的，每处扣1分；扣满4分的，追加扣除10分。
配置了机构，管理人员符合要求
4
根据有关规定和企业实际，设立安全生产领导机构。
3
未设立的，不得分；未以文件形式任命的，扣1分；成员未包括主要负责人、部门负责人等相关人员的，扣1分。
设立安全生产委员会
3
安全生产领导机构每季度应至少召开一次安全专题会，协调解决安全生产问题。
会议纪要中应有工作要求并保存。
3
未定期召开安全专题会的，不得分；无会议记录的，扣2分；未跟踪上次会议工作要求的落实情况的或未制订新的工作要求的，不得分；有未完成项且无整改措施的，每一项扣1分。
有定期召开会议，无会议记录-2
1
2.2职责
建立、健全安全生产责任制，并对落实情况进行考核。
4
未建立安全生产责任制的，不得分；未以文件形式发布生效的，不得分；每缺一个部门、岗位的责任制的，扣1分；责任制内容与岗位工作实际不相符的，每处扣1分；没有对安全生产责任制落实情况进行考核的，扣1分。
建立责任制并进行考核
4
企业主要负责人应按照安全生产法律法规赋予的职责，全面负责安全生产工作，并履行安全生产义务。
3
主要负责人的安全生产职责不明确的，不得分；未按规定履行职责的，不得分，并追加扣除10分。
未发现不符合项
3
各级人员应掌握本岗位的安全生产职责。
3
未掌握岗位安全生产职责的，每人扣1分。
责任制培训有遗漏3人-3
0
小计
20
得分小计
15
3.安全投入
升级会员 