环境卫生学及管理监测.docx
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环境卫生学及管理监测
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医院环境卫生学及消毒效能监测
1、空气消毒效果监测
2、手消毒效果监测
3、物品和环境表面消毒效果监测
4、使用中消毒液染菌量测定
5、内镜消毒灭菌效果监测
6、血液透析液监测
七、灭菌质量监测
一、空气消毒效果监测
非洁净区域空气消毒效果监测
（一）采样时间：
在消毒处理后，操作前进行采样。
（二）采样方法：
根据其采样原理分：
平板暴露法和微生物采样器法。
1、平板暴露法：
布点方法
（1）室内面积≤30m2，设置内、中、外对角线3个点，内、外布点部位距墙壁1m处；
（2）室内面积>30m2，设4角及中央5点，4角布点部位距离墙壁1m处。
（3）采样方法：
将血平板或普通营养琼脂平板（直径9cm）放在室内各采样点处，采样高度为距离地面1.5m，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min,盖好立即送检。
（4）检测方法：
将采样后平皿置37℃±温箱培养48h,计数并鉴定。
（5）平板暴露法结果计算：
因5分钟内在100cm2面积上降落的菌落数相当于10升空气中所含的菌落数，其计算公式如下：
细菌菌落总数（cfu/m3）=50000N/（A×T）式中A为平板面积（cm2）；T为平板暴露时间（min）;N为平板菌落数（cfu）
注意事项：
采样前应关好门窗和空调，无人走动情况下，静止10min再进行采样。
（6）结果判断
环境类别
范围
标准值
菌落总数cfu/m3
致病菌＊
Ⅰ类
层流洁净手术室、层流洁净病房
≤10cfu/m3（或0.2cfu/平板）
不得检出
Ⅱ类
普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、烧伤病房、供应室无菌区
≤200cfu/m3（或4cfu/平板）
不得检出
Ⅲ类
儿科病房、妇产科检查室、注射室、急诊室、换药室、治疗室、化验室、供应室清洁区、各类普通病房和房间
≤500cfu/m3（或10cfu/平板）
不得检出
注：
＊致病菌指溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌
2、空气微生物采样器采样法
（1）应使用符合卫生部《消毒技术规范》《医院内感染及其管理》《公共场所卫生监督监测要点》要求并推荐使用的产品。
（2）计算方法：
细菌菌落总数cfu/m3=平均菌落数（cfu）/每分钟采气量（L）×采样时间（min/）
（3）结果判断：
同平板暴露法。
洁净手术室静态空气净化效果的监测
手术区:
Ⅰ级手术台两侧边至少各外推0.9m,两端至少各外推0.4m后（包括手术台）的区域；Ⅰ级眼科专用手术室手术区每边不小于1.2m;
Ⅱ级手术台两侧边至少各外推0.6m,两端至少各外推0.4m后（包括手术台）的区域；
Ⅲ级手术台四边至少各外推0.4m后（包括手术台）的区域；
Ⅳ级不分手术区和周边区。
周边区：
洁净手术室内除去手术区以外的其他区域。
（1）采样时间：
洁净手术室房间清洁并擦试消毒后，使净化空调系统达到自净时间并处于开启状态，然后进行测试，室内应无工作人员。
（2）监测人员要求：
穿洁净服，戴口罩，手卫生。
动作要轻，避免产生二次污染。
（三）布点顺序：
放置培养皿从总平面中最靠里的房间开始布置，依次向外，最后人员撤出。
每间房间也是从房间最靠里的点开始布置，最后布置门附近的点，然后人员撤出。
收取培养皿的顺序相反，从最外边的房间开始收，每间房间从门附近的培养皿开始收，最先布置的皿最后收，沉降时间略有差别。
（四）检测方法：
将血平板或普通营养琼脂平板（直径9cm）放在室内各采样点处，采样点可布置在地面上或不高于地面0.8m的任意高度上；在手术区检测时应无手术台，当手术台已固定时，检测高度应在台面之上0.25m；在100级区域检测时，采样口应对着气流方向；在其他区域检测时，采样口均向上。
采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露30min,盖好立即送检.
（五）空白对照：
第1次对照为培养皿对照，每监测批次中取1个培养皿做对比试验，培养皿不打开直接培养，用于检测培养皿是否合格。
第2次对照为微生物室操作对照，每室或每区取1个对照皿，对操作过程对照试验，方法是模拟微生物检测操作过程，但培养皿打开后应立即封盖。
两次对照结果必须为阴性。
整个操作应符合无菌操作的要求。
（六）布点方法
注意：
乱流洁净室应尽量避开高效送风口正下方，同时布点位置应避开障碍物。
1、洁净度局部百级周围千级设置13个点2、洁净度局部千级周围万级设置9个点
3、洁净度局部万级周围十万级设置7个点4、洁净度局部十万级周围三十万级设置5个点
5、洁净度十万级设置5个点
计算方法：
采样后的培养皿应37℃条件下培养24h，并计算菌落数。
菌落数的平均值均四舍五入选位到小数点后1位。
注意手术区与周边区分别计算。
卫生部《医院洁净手术部建筑技术规范》
（GB50333-2002）中洁净手术室等级标准（空态或静态）
等级
手术室
名称
沉降法（浮游法）细菌最大平均浓度
表面最大
染菌浓度
空气洁净度级别
手术区
周边区
手术区
周边区
I
特别清洁
手术室
0.2个/30min•φ90皿（5个/m3）
0.4个/30min•φ90皿（10个/m3）
5个/cm2
100级
1000级
II
标准清洁
手术室
0.75个/30min•φ90皿（25个/m3）
1.5个/30min•φ90皿（50个/m3）
5个/cm2
1000级
10000级
III
一般清洁
手术室
2个/30min•φ90皿（75个/m3）
4个/30min•φ90皿（150个/m3）
5个/cm2
10000级
100000级
IV
准洁净
手术室
5个/30min•φ90皿（175个/m3）
5个/cm2
300000级
注：
1、浮游法的细菌最大平均浓度采用括号内数值。
细菌最大平均浓度是直接所测的结果，不是沉降法和浮游法互相换算结果。
2、1级眼科专用手术室周边区按10000级要求。
3、φ90皿为采样直径90mm的培养皿。
洁净辅助用房等级标准（空态或静态）
等级
沉降法（浮游法）细菌最大
平均浓度
表面最大染菌浓度
空气洁净度级别
I
0.4个/30min•φ90皿（10个/m3）
5个/cm2
1000级（局部100级）
II
1.5个/30min•φ90皿（50个/m3）
5个/cm2
10000级
III
4个/30min•φ90皿（150个/m3）
5个/cm2
100000级
IV
5个/30min•φ90皿（175个/m3）
5个/cm2
300000级
主要洁净辅助用房分级
等级
用房名称
I
需要无菌操作的特殊实验室
II
体外循环灌注准备室
III
刷手间、消毒准备室、预麻室、一次性物品、无菌敷Ⅲ料及器械与精密仪器的存放室、护士站、洁净走廊、重症护理单元（ICU）
IV
恢复（麻醉苏醒）室与更衣室（二更）、清洁走廊
二、手卫生效果的监测方法
（一）采样时间：
在接触患者、进行诊疗活动前采样。
（二）采样方法：
被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱水液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。
（三）检测方法：
将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的45℃-48℃的营养琼脂15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃温箱培养48h，计数菌落数。
（四）计算方法：
细菌菌落总数（cfu/cm2）=平板上菌落数×稀释倍数/采样面（cm2）
（六）结果判断：
《医务人员手卫生规范》4.4手消毒效果应达到如下相应要求：
卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2
外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2
《医务人员手卫生规范》8．1监测要求：
医疗机构应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。
三、物品和环境表面消毒效果监测
（一）采样时间：
在消毒处理后进行采样。
（二）采样面积：
被采面积＜100cｍ2取全部表面；采样面积≥100cｍ2，取100cｍ2
（三）采样方法（棉拭子法、压印法两种）棉拭子法：
用5×5cm的标准灭菌规格版，放在被检物体表面，用浸有含有相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子，在规格板内横竖往返均匀涂抹5次，并随之转动棉拭子，可连续采样1～4个规格板面积。
剪去手接触部分，并将棉拭子放入装有10ml含相应中和剂的试管内，立即送检。
门把等小型物体则采用棉拭子直接在物体表面按一定顺序涂抹采样，结果计算用cfu／件表示。
1、步骤（在25cm2规格板内横竖往返均匀涂抹各5次，连续采4个规格板面积）
2、检测方法：
（1）细菌总数检测：
将采样管在混匀器上振荡20s或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，内加入已溶化的45～48℃的营养琼脂15～18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃左右温箱培养48h，计算菌落数。
（2）致病菌检测
检测原则：
致病菌的检测依据污染情况进行相应指标的检测
（3）计算方法：
细菌菌落总数（cfu/cm2）=平皿上菌落平均数×采样液稀释倍数/采样面积（cm2）
（四）结果判断
环境类别
范围
标准值
菌落总数cfu/m3
致病菌＊
Ⅰ类
层流洁净手术室、层流洁净病房
≤5
不得检出
Ⅱ类
普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、烧伤病房、供应室无菌区
≤5
不得检出
Ⅲ类
儿科病房、妇产科检查室、注射室、急诊室、换药室、治疗室、化验室、供应室清洁区、各类普通病房和房间
≤10
不得检出
IV类
传染病科及病房
≤15
不得检出
注：
＊致病菌指溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。
母婴同室、早产儿室、婴儿室、新
生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门氏菌。
四、使用中消毒液染菌量测定
（一）采样时间：
采取更换前使用中的消毒剂与灭菌器械保存液；
（二）采样量及方法：
在无菌条件下，用无菌吸管吸取1.0ml被检样液，加入9.0ml含相应中和剂的采样管内混匀；
（三）检测方法：
1、涂抹法：
用无菌吸管吸取1.0ml消毒液，加入9.0ml含相应中和剂的采样管内混匀，用无菌吸管吸取上述溶液0.2ml,滴于干燥普通琼脂平板，每份样品同时做2个平行样，一平行样板置20℃培养7d，观察霉菌生长情况，另一个平板置37℃温箱培养72h，计算菌落数，同时检测致病菌。
消毒液染菌量（cfu/ml）=每个平板上的菌落数×50
2、倾注法：
用无菌吸管吸取1.0ml消毒液，加入9.0ml含相应中和剂的采样管内混匀，分别取0.5ml放入2只灭菌平皿内，加入已溶化的45℃-48℃的营养琼脂15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，一平板置20℃培养7d,观察霉菌生长情况；另一平板置37℃温箱培养72h，计数菌落数，同时检测致病菌。
消毒液染菌量（cfu/ml）=每个平板上的菌落数×20
（三）结果判断：
使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml,不得检出致病菌；无菌物品保存液应无菌生长。
注意：
采样时应无菌操作，正确选用中和剂，采样后1小时内检测。
医院需要常备消毒剂的中和剂
消毒剂
中和剂
含氯（碘）消毒剂（有效氯或碘0.1%～0.5%）
硫代硫酸钠（0.1%～1.0%）
过氧乙酸溶液（0.1%～0.5%）
硫代硫酸钠（0.1%～0.5%）
过氧化氢溶液（1.0%～3.0%）
硫代硫酸钠（0.5%～1.0%）
甲醛溶液（1%）
①1%双甲酮与0.6%吗啉的混合液
②0.1%～0.5%亚硫酸钠
③25%氢氧化钠
戊二醛溶液（2%）
甘氨酸（1%）或甲醛（1%）
季按盐类消毒剂（0.1%～0.5%）
Tween80（0.5%～3.0%）+卵磷脂（1.0%～2.0%）
酚类消毒剂
Tween80（0.5%～3.0%）
碱类消毒剂
等当量酸
酸类消毒剂
等当量酸
酸性氧化电位水
硫代硫酸钠（0.5%）+PBS（0.03mol/L）
复方消毒剂
Tween80+卵磷脂+硫代硫酸钠
消毒实验用试剂
磷酸盐缓冲液（PBS，0.03mol/L，ph7.2）
无水磷酸氢二钠2.83g
磷酸二氢钾1.36g
将各成分加入到1000ml蒸馏水中，待完全溶解后，调ph至7.2-7.4，于121℃压力蒸汽灭菌20min备用。
无菌检验用洗脱液
吐温-801g
蛋白胨10g
氯化钠8.5g
将各成分加入到1000ml0.03mol/LPBS液中，加热溶解后，调ph至7.2-7.4，于121℃压力蒸汽灭菌20min备用。
五、内镜消毒灭菌效果的监测
（一）采样时间：
在消毒灭菌后，使用前进行。
（二）采样方法：
监测采样部位为内镜的内腔面。
用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。
（三）检测方法：
将送检液用旋涡器充分震荡，取0.5ml，加入2只直径90mm无菌平皿，每个平皿分别加入已经熔化的45℃-48℃营养琼脂15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于35℃培养48小时后计数。
计算方法：
菌落数/镜＝2个平皿菌落数平均值×20。
（四）致病菌检测：
将送检液用旋涡器充分震荡，取0.2ml分别接种90mm血平皿、中国兰平皿和SS平皿，均匀涂布，35℃培养48小时，观察有无致病菌生长。
（五）结果判断：
消毒后内镜：
细菌总数＜20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：
无菌检测合格。
六、血液透析液的监测
（一）采样时间：
每月1次。
若采样结果超标时，须重复检查，怀疑或确定病人在治疗中有热原反映和菌血症时，应随时检测。
（二）采样方法：
透析用水：
（即自来水经粗滤、砂过滤器、活性碳过滤器、水软化器（树脂置换）、反渗透装置、储水罐、出水加压泵等步骤处理后出口的液体）在反渗水进入血液透析机的位置采样；
透析液：
（即透析用水与A、B两种液体混合后进入人体透析之前的液体）应在进入透析器前采样。
注：
疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、透析液配液口、反渗水出口、贮水罐出口等。
（三）检测方法：
用无菌吸管吸取透析用水、透析液2.0ml-3.0ml，放入无菌试管，检测时视透析用水、透析液污染程度分别取原液或10倍稀释液0.5ml放入2个灭菌平皿内，45℃-48℃营养琼脂15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于37℃培养48h，计数并鉴定细菌。
（四）结果判断：
透析用水、透析液：
细菌总数≤200cfu/ml，并不得检出致病性微生物。
内毒素检测：
每3个月至少检测一次内毒素含量≤2EU/ml，干预限度为1EU/ml
七、灭菌质量的监测
压力蒸汽灭菌的监测
（一）物理监测法：
每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。
（二）化学监测法：
应进行包外、包内化学指示物监测。
采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁进行化学监测。
（三）生物监测法：
生物指示剂有芽孢悬液、芽孢菌片以及菌片与培养基混装（自含式）的指示管。
指示菌株：
嗜热脂肪杆菌芽孢（ACTT7953或SSIK31株），菌片含量为5.0×105-5.0×106cfu/片，在121±0.5℃条件下，D值为1.0-1.9min。
KT值≤19min,ST值为≥3.9min。
1、监测方法为：
将生物指示物置于标准试验懈的中心部位。
标准试验包由16条41cm×66cm的全棉手术巾制成。
制作方法：
将每条手术巾的长边先折成3层，短边折成2层，然后叠放，制成23cm×23cm×15cm大小的测试包。
经一个灭菌周期后，在无菌条件下取出标准试验包的指示菌片，投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，经56℃±1℃培养7d（自含式生物指示物按产品说明书执行），观察培养结果。
2、采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。
3、监测周期：
生物监测应每周监测一次。
（四）结果判断：
阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌合格。
阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格；同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。
溴甲酚子蛋白胨培养液
蛋白胨10g
葡萄糖5g
可溶性淀粉1g
2%溴甲酚紫乙醇溶液0.6ml
蒸馏水1000ml
将蛋白胨、葡萄糖溶解于蒸馏水中，调pH至7.0-7.2，加入2%溴甲酚紫酒精溶液，于115℃压力蒸汽灭菌30min。
置4℃冰箱备用。
干热灭菌的监测：
（一）物理监测法：
每灭菌批次应进行物理监测。
监测方法为将多点温度检测仪的多个探头分别放于灭菌器各层内、中、外各点，关好柜门，引出导线，由记录仪中观察温度上升与持续时间。
温度在设定时间内均达到预置温度，则物理监测合格。
（二）化学监测法：
每一灭菌包外应使用包外化学指示物，每一灭菌包内应使用包内化学指示物，并置于最难灭菌的部位。
（三）生物监测法：
指示菌株：
枯草杆菌黑色变种芽孢（ACTT9372），菌片含量为5.0×105-5.0×106cfu/片，在160±2℃条件下，D值为1.3-1.9min，KT值≤19min,ST值为≥3.9min。
1、监测方法为：
将枯草杆菌芽孢菌片分别装入超负荷运转试管内（1片/管）。
灭菌器与每层门把手对角线内，外角处放置2个含菌片的试管，试管帽置于试管旁，关好柜六，经一个灭菌周期后，待温度降至80℃时，加盖试管帽后取出试管。
在无菌条件下，加入普通营养肉汤培养基（5ml/管），36℃±1℃培养48h，观察初步结果，无菌生长管继续培养至第7日。
2、监测周期：
生物监测应每周监测一次。
（四）结果判定：
阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，若每个指示菌片接种的肉汤均澄清，判为灭菌合格；若阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，而指示菌片之一接种的肉汤管混浊，判为不合格；对难以判定的肉汤管，取0.1ml接种于营养琼脂平板，同灭菌L棒或接种环涂匀，置36℃±1℃培养48h，观察菌落形态，并做涂片染色镜检，判断是否有指示菌生长，若有指示菌生长，判为灭菌不合格；若无指示菌生长，判为灭菌合格。
环氧乙烷灭菌
（1）物理监测法：
每次灭菌应连续进行物理监测。
（2）化学监测法：
每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。
（3）生物监测法：
指示菌株：
枯草杆菌黑色变种芽孢（ACTT9372），1、监测方法：
常规生物测试包放在灭菌器最难灭菌的部位（整个装载灭菌包的中心部位）。
灭菌周期完成后应立即将生物指示物从被灭菌物品中取出，36℃±1℃培养7d（自含式生物指示物应遵循产品说明），观察培养基颜色变化。
同时设阳性对照和阴性对照。
2、监测周期：
应每灭菌批次应进行生物监测，
（四）结果判定：
阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌合格。
阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格；同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。
过氧化氢等离子灭菌的监测
一、物理监测法：
二、化学监测法：
三、生物监测：
指示菌株：
嗜热脂肪杆菌芽孢（ACTT7953）
监测周期：
应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测，
生物指示菌
生物监测周期
压力蒸汽灭菌
嗜热脂肪杆菌芽孢（ACTT7953）
每周一次
干热灭菌
枯草杆菌黑色变种芽孢（ACTT9372）
每周一次
环氧乙烷
枯草杆菌黑色变种芽孢（ACTT9372）
每灭菌批次
过氧化氢等离子
嗜热脂肪杆菌芽孢（ACTT7953）
每天至少一次
灭菌过程验证装置
PCD对灭菌过程有预定抗力的模拟装置，用于评价灭菌过程的有效性。
其内部放置化学指示物时称化学PCD，放置生物指示物时称生物PCD。
4．4灭菌质量的监测
4．4．1通用要求
4．4．1．6按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。
注：
1、新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测法、化学监测法、生物监测法进行监测（重复三次），监测合格后，灭菌器方可使用。
2、检测所用化学和微生物指示物必须经卫生部批准，并在有效期内使用。
监测注意事项：
1、采取的样本要有代表性及足够的样本数量，并应仔细分析污染来源；
2、被采样本面积＜100cm2取全部表面，被采样本表面积≥100cm2取100cm2；
3、若消毒因子为化学消毒剂，采样液中应加入相应的中和剂；
4、采样时，尽量用大小一致的无菌棉签，并将棉签通过采样管壁挤压，去除多余的采样液，使之处于湿润状态，而不是浸泡状态，然后按30°角度轻轻地有序地用力均匀地涂抹采样品，禁用干棉签采样；
5、送检时间不得超过6h，若样品保存于0-4℃，则不得超过24h;
6、采样时应注意无菌操作规程，以保证结果的准确性。
7、样液接种于平皿后应尽快倾注营养琼脂培养基，避免样液干燥于平皿上，影响结果的准确性。
8、倾注时琼脂培养基不得超过45℃，以防损伤细菌或真菌。
倾注和摇动时，动作应尽量平稳，以利于细菌分散均匀，便于计数菌落。
勿使培养基外溢，以免影响结果的准确性和造成环境的污染。
9、每日观察细菌生长情况。
培养至规定时间,计数最终结果的菌落数。
环境卫生学监测结果分析流程
细菌学数据超标
是
否
重复采样
否
判断是否存在问题
是
79
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