国家中医药管理局城市社区中医药知识与技能培训示范基地申报书模板.docx

国家中医药管理局城市社区中医药知识与技能培训示范基地申报书模板.docx

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国家中医药管理局城市社区中医药知识与技能培训示范基地申报书模板

国家中医药管理局城市社区中医药知识与技能培训示范基地申报书

省份：

理论培训基地：

临床实践基地：

社区实践基地：

申报日期：

国家中医药管理局制

填表说明

一、城市社区中医药知识与技能培训示范基地由理论培训基地、临床实践基地、社区实践基地按照1：

2：

3的比例组成。

各申报单位根据拟申报的类别分别对应填写表1、2、3。

如兼报理论培训基地与临床实践基地，应分别填写表1、2。

二、填写内容应详尽、属实，不漏填。

三、申报条件填写说明：

1、基地负责人指申报单位的具体负责人。

2、方框内用“√”或“×”表示有、无。

3、近三年举办过的继续教育项目：

应为省级以上中医药继续教育项目，其内容须与本学科相关，均须附批文复印件。

4、基地相关规章、制度、培训实施计划、考试考核要求等文件附后。

5、表2中，科室设置一栏中所列科室不全者，可在空栏中补充填写。

四、申报书用A4纸打印。

表一：

理论培训基地

申报单位名称

行政隶属关系

联系电话

通讯地址

邮编

E-mail

本单位基地

分管领导

姓名

性别

出生年月

学历/学位

职务职称

联系电话

基地负责人

姓名

性别

出生年月

学历/学位

职务职称

联系电话

一、申报单位资质

单位类型

□教育机构□医疗机构□其他：

单位级别

二、申报单位课程设置情况

本单位师资能够开展的课程

□全科医学概论

□医学心理学与精神卫生

□预防医学

□中医养生保健学

□中医康复学

□社区基本诊查技能

□中医适宜技术应用

□临床常见病证及处理

需外聘教师开展的课程

□全科医学概论

□医学心理学与精神卫生

□预防医学

□中医养生保健学

□中医康复学

□社区基本诊查技能

□中医适宜技术应用

□临床常见病证及处理

三、近三年举办过的继续教育项目

项目编号

项目名称

项目负责人

举办时间

授予学分数

审批单位

四、主要师资情况

姓名

性别

年龄

专业

学历/学位

职称

联系电话

五、教学设施及相关培训情况

教学面积（含教室、示教室、教学诊室等）

平方米

图书种类

种

藏书数量

册

医学信息检索条件（请具体说明）

其他现代化教学设施（列举）

近三年举办专题学习培训班情况（不含省级以上中医药继续教育项目）

近三年培养研究生情况

六、组织管理

组织管理机构的成员及职责

姓名

性别

年龄

专业

学历/学位

职务

职责

专职/兼职

联系电话

本基地相关规章、制度、培训实施计划、考试考核要求等（请列出具体名称）

七、申报理由及基地特色

表二：

临床实践基地

申报单位名称

行政隶属关系

联系电话

通讯地址

邮编

E-mail

本单位基地

分管领导

姓名

性别

出生年月

学历/学位

职务职称

联系电话

基地负责人

姓名

性别

出生年月

学历/学位

职务职称

联系电话

一、申报单位资质

单位级别

二、科室规模

本专业轮转

有无

床位数（张）

师资人数

年收治病人数（人次）

年门诊量（人次）

主任医师

副主任医师

主治

医师

内科

外科

妇科

儿科

耳鼻喉科

皮肤科

性病科

传染病科

急诊科

针灸科

推拿科

临床心理咨询

三、近三年举办过的继续教育项目

项目编号

项目名称

项目负责人

举办时间

授予学分数

审批单位

四、主要师资情况

姓名

性别

年龄

所在科室

学历/学位

职称

带教经验

年限

人数

五、教学设施及相关培训情况

教学面积（含教室、示教室、教学诊室等）

平方米

图书种类

种

藏书数量

册

医学信息检索条件（请具体说明）

其他现代化教学设施（列举）

近三年接收进修人员情况

近三年举办专题学习培训班情况（不含省级以上中医药继续教育项目）

近三年培养研究生情况

近三年中医住院医师规范化培训情况

六、组织管理

组织管理机构的成员及职责

姓名

性别

年龄

专业

学历/学位

职务

职责

专职/兼职

联系电话

本基地相关规章、制度、培训实施计划、考试考核要求等（请列出具体名称）

七、申报理由及基地特色

表三：

社区实践基地

申报单位名称

行政隶属关系

联系电话

通讯地址

邮编

E-mail

本单位基地

分管领导

姓名

性别

出生年月

学历/学位

职务职称

联系电话

基地负责人

姓名

性别

出生年月

学历/学位

职务职称

联系电话

一、申报单位资质

单位级别

二、申报单位基本情况

本单位能够开展的工作

□急诊服务和危重症的院外急救

□辖区内传染病防治和计划免疫

□社区中医养生保健服务

□社区中医康复服务

□社区中医适宜技术应用

□健康教育和计划生育咨询、宣传服务等

□慢性病的筛查和规范管理

□社区诊断及近、远期社区干预计划

□社区常见病证的中医诊断及处理

□社区健康促进网络

□妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群保健

□辖区内社区卫生服务信息资料的收集、统计、分析与上报

□社区服务中心与上级医院建立健全定点协作关系或双向转诊关系

三、基本医疗情况

基本内容

数量/情况

每个带教医生经常联系的服务对象

带教医生每日门诊量

病人和服务人群满意度

常见病、多发病的中医诊疗（病种）

四、主要带教医生情况

姓名

性别

年龄

专业

学历/学位

职称

联系电话

五、教学设施情况

设施内容

有无或数量

教室（会议室）

黑板

投影仪

计算机

图书室

图书室全科/家庭医学杂志种类

常用参考书或工具书种类

六、组织管理

组织管理机构的成员及职责

姓名

性别

年龄

专业

学历/学位

职务

职责

专职/兼职

联系电话

本基地相关规章、制度、培训实施计划、考试考核要求等（请列出具体名称）

七、申报理由及基地特色

表4：

城市社区中医药知识与技能培训合作协议书

协议内容：

经单位同意及上级主管部门批准，各基地自愿建立城市社区中医药知识与技能培训合作单位，按照《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的意见》、《卫生部、国家中医药管理局关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药作用的意见》、《中医类别全科医师岗位培训管理办法》等文件的要求，共同完成城市社区中医药人员培训等相关培训工作。

牵头单位：

理论培训基地意见：

（盖章）

年月日

临床实践基地意见：

（盖章）（盖章）

年月日年月日

社区实践基地意见：

（盖章）（盖章）（盖章）

年月日年月日年月日

省（自治区、直辖市）中医药管理部门意见：

（盖章）

年月日