神经心理评估报告doc.docx
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神经心理评估报告doc
ⅢF.神经心理评估
请检查者按印刷顺序依次检查，量表的编号仅用于数据库录入使用。
ⅢF1.记忆——即刻记忆
指导语：
下面我给您念一些物体的词，我念完以后，请您把记住的词告诉我。
不用按顺序说，记得什么就说什么。
然后我会再给您念几遍，请您把每次记住的词都告诉我，包括前一次已经说过的词，看您最后能记住多少，好吗？
（检查者以每个词1秒的速度清楚的读出，用1、2、3等阿拉伯数字进行记录，同时记录插入数和重复数。
同1物品多次插入算为1个插入，每次重复均算为1次重复，但对插入物品的重复不计入重复。
每次2分钟回忆时间。
）
项目
第一遍
第二遍
第三遍
胳膊
猫
斧子
床
飞机
耳朵
狗
锤子
椅子
轿车
眼睛
马
刀子
钟
自行车
正确的个数
插入单词记录
插入数
重复数
记忆策略
ⅢF1.1正确的个数
3遍正确回忆总数
□□（异常参考值≤18）
ⅢF1.2插入数
3遍插入总数
□□
ⅢF1.3重复数
3遍重复回忆总数
□□
ⅢF1.4记忆策略
1.有；2.无
□
ⅢF2.画钟测验（CDT）
指导语：
（检查者指着下面空白处）“请您在这儿画一个钟表，填上所有的数字，并指示出11点10分”。
评分：
符合下列三个标准时，分别给1分。
①轮廓（1分）：
钟表的面必须是个圆，允许有轻微的缺陷（如，圆没有闭合）；②数字（1分）：
写出所有的数字且无多余的数字；数字顺序必须正确且在所属的象限内；可以是罗马数字；数字可以放在圆圈之外；③指针（1分）：
必须有两个指针且一起指向正确的时间；时针必须明显短于分针；2个指针的交点必须接近钟表的中心。
上述各项标准中，如有其中任何一条错误，则该项不给分。
□
异常参考值：
≤2分。
ⅢF3.日常生活能力量表（ADL）
询问知情者，根据提供的信息对患者的以下功能进行评定（根据智能水平进行评定）。
1分：
自己完全可以做；2分：
有些困难，自己尚能完成；3分：
需要帮助；4分：
根本没法做。
当患者从来不做但是能够胜任时评定为1，从来不做但有困难时评定为2，依次类推。
项目
得分
ⅢF4.1
吃饭
1
2
3
4
□
ⅢF4.2
穿脱衣服
1
2
3
4
□
ⅢF4.3
洗漱
1
2
3
4
□
ⅢF4.4
上下床、坐下或站起
1
2
3
4
□
ⅢF4.5
室内走动
1
2
3
4
□
ⅢF4.6
上厕所
1
2
3
4
□
ⅢF4.7
大小便控制
1
2
3
4
□
ⅢF4.8
洗澡
1
2
3
4
□
ⅢF4.9
自己搭乘公共汽车（知道乘哪一路车，并能独自去）
1
2
3
4
□
ⅢF4.10
在住地附近活动
1
2
3
4
□
ⅢF4.11
自己做饭（包括生火）
1
2
3
4
□
ⅢF4.12
吃药（能记住按时服药，并能服用正确的药）
1
2
3
4
□
ⅢF4.13
一般轻家务（扫地，擦桌）
1
2
3
4
□
ⅢF4.14
复杂家务（擦地擦窗，搬东西等）
1
2
3
4
□
ⅢF4.15
洗自己的衣服
1
2
3
4
□
ⅢF4.16
剪脚趾甲
1
2
3
4
□
ⅢF4.17
购物
1
2
3
4
□
ⅢF4.18
使用电话
1
2
3
4
□
ⅢF4.19
管理个人钱财
1
2
3
4
□
ⅢF4.20
独自在家（能独自在家呆一天）
1
2
3
4
□
ⅢF4.21
总分
□□
异常参考值：
75岁以下≥23分；75岁及以上≥25分。
ⅢF4.神经精神问卷（NPI）
由主试者根据知情者提供的信息进行评定，首先询问患者出现智能或记忆障碍后是否有该项症状，如果最近的一个月无该症状，为0，有该症状为1，如有该症状，评价其出现的频率、严重程度和该项症状引起照料者的苦恼程度。
频率为4级评定（1～4分）：
1分=偶尔，少于每周一次；2分=经常，大约每周一次；3分=频繁，每周几次但少于每天1次；4分=十分频繁，每天一次或更多或者持续。
严重程度为3级评定（1～3分）1分=轻度，可以觉察但不明显；2分=中度，明显但不十分突出；3分=重度，非常突出的变化。
根据患者近一个月的表现计算每项的得分：
频率×严重程度。
该项症状引起照料者的苦恼程度为6级评定（0～5分）：
0分=不苦恼；1分=极轻度的苦恼，照料者无需采取措施应对；2分=轻度苦恼，照料者很容易应对；3分=中度苦恼，照料者难以自行应对；4分=重度苦恼，照料者难以应对；5分=极度苦恼，照料者无法应对。
对患者的评分和照料者的评分分开计算。
症状
近一个月是否有该项症状
频率
严重程度
频率×严重程度
引起照料者的苦恼程度
ⅢF5.1
妄想
患者是否有虚假的构想，如认为别人偷他/她的东西？
怀疑有人害他？
□
□
□
□□
□
ⅢF5.2
幻觉
患者是否有幻觉,如视幻觉或听幻觉？
看到或听到不存在的东西或声音？
和实际不存在的人说话？
□
□
□
□□
□
ⅢF5.3
激越/攻击
患者是否常拒绝别人的帮助？
难以驾驭？
固执？
向别人大喊大叫？
打骂别人？
□
□
□
□□
□
ⅢF5.4
抑郁/心境恶劣
患者是否表现出伤心，或表达出情绪低落？
□
□
□
□□
□
ⅢF5.5焦虑
患者与照料者分开后是否不安？
患者是否有精神紧张的表现如呼吸急促、叹气、不能放松或感觉紧张？
□
□
□
□□
□
ⅢF5.6
高涨/欣快
患者是否表现得过于高兴、感觉过于良好？
对别人并不觉得有趣的事情感到幽默并开怀大笑？
与情景场合不符的欢乐？
□
□
□
□□
□
ⅢF5.7
无欲/淡漠
患者是否对以前感兴趣的活动失去兴趣？
对别人的活动和计划漠不关心？
□
□
□
□□
□
ⅢF5.8
脱抑制
患者是否失去自制力，如与陌生人讲话像熟人一样？
或说话不顾及别人的感受？
□
□
□
□□
□
ⅢF5.9易激惹/情绪不稳
患者是否表现出不耐烦或疯狂的举动？
对延误无法忍受？
对计划中的活动不能耐心等待？
□
□
□
□□
□
ⅢF5.10异常运动行为
患者是否反复进行无意义的活动，如围着房屋转圈、摆弄纽扣、用绳子包扎捆绑等？
或其他重复的的活动？
□
□
□
□□
□
ⅢF5.11睡眠/夜间行为
患者是否晚上把别人弄醒？
早晨很早起床？
白天频繁打盹？
□
□
□
□□
□
ⅢF5.12食欲和进食障碍
患者体重是否减轻或增加？
喜欢食物的口味发生变化？
□
□
□
□□
□
ⅢF5.13
总分
□□
□□
ⅢF5.Hamilton抑郁量表
指导语：
询问患者本人，对患者近一个月的表现进行评价。
项 目
0
1
2
3
4
得分
ⅢF6.1抑郁情绪
无
只在问到时才诉述
在谈话中自发地表达
不用言语也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪
病人的言语和非言语（表情、动作）几乎完全表达为这种情绪
□
ⅢF6.2内疚感
无
责备自己，感到自己已连累他人
认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失和错误
认为目前的病是对自己的惩罚，或有罪恶妄想
罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉
□
ⅢF6.3自杀
无
觉得活着没有意义
希望自己已经死去，或常想到与死有关的事
消极观念、自杀念头
有严重自杀行为
□
ⅢF6.4入睡困难
无
主诉有时有入睡困难，上床后半小时仍不能入睡
主诉每晚均有入睡困难
/
/
□
ⅢF6.5睡眠不深
无
睡眠浅，多噩梦
半夜（晚12点前）曾醒来（不包括上厕所）
/
/
□
ⅢF6.6早醒
无
早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡
早醒后无法重新入睡
/
/
□
ⅢF6.7工作和兴趣
正常
提问时才诉述
自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，如感到没精打采，犹豫不决，不能坚持或需强迫自己去工作或活动
活动时间减少或成效降低，住院患者每天参加病室劳动或娱乐不满3小时
因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务
□
ⅢF6.8迟缓：
思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退
无
精神检查中发现轻度迟缓
精神检查中发现明显的迟缓
精神检查进行困难
完全不能回答问题（木僵）
□
ⅢF6.9激越
无
检查时表现得有些心神不定
明显的心神不定或小动作多
不能静坐，检查中曾起立
搓手，咬手指，扯头发，咬嘴唇
□
ⅢF6.10精神性焦虑
无
问及时诉述
自发地表达
表情和言语流露出明显忧虑
明显惊恐
□
ⅢF6.11躯体性焦虑：
口干，腹胀，腹泻，打嗝，腹绞痛，心悸，头痛，过度换气和叹息，以及尿频和出汗等。
无
轻度
中度，有肯定的上诉症状
重度，上述症状严重，影响生活，需加处理
严重影响生活和活动
□
ⅢF6.12胃肠道症状
正常
食欲减退，但不需他人鼓励便自行进食
进食需他人催促或请求或需要应用泻药或助消化药
/
/
□
ⅢF6.13全身症状
无
四肢、颈背部沉重感，背痛，头痛，肌肉疼痛，全身乏力
症状明显
/
/
□
ⅢF6.14性症状：
性欲减退，月经紊乱等
正常
轻度
重度
不能肯定或对被试不适合，不计入总分
□
ⅢF6.15疑病
无
对身体过分关注
反复考虑健康问题
有疑病妄想
伴幻觉的疑病妄想
□
ⅢF6.16体重减轻
无
一周内体重减轻1斤以上
一周内体重减轻2斤以上
□
ⅢF6.17自知力
有
知道自己有病，但归于伙食差、环境、工作忙等
完全否认有病
□
ⅢF6.18总分
--
--
--
--
--
□□
参考值：
＜7无抑郁；7～17轻度抑郁；18～24中度抑郁；＞24重度抑郁。
ⅢF6.记忆——延迟回忆
指导语：
“还记得我刚才给您念了好几遍的那些词吗？
请您尽可能多的回忆出来（2分钟回忆时间。
用1、2、3等阿拉伯数字进行记录,同时记录插入数和重复数。
同1物品多次插入算为1个插入，每次重复均算为1次重复，但对插入物品的重复不计入重复。
）”。
胳膊
椅子
猫
轿车
斧子
眼睛
床
马
飞机
刀子
耳朵
钟
狗
自行车
锤子
ⅢF7.1
正确回忆个数
□□（参考值≤6）
ⅢF7.2.1
插入单词记录
ⅢF7.2.2
插入数
□□
ⅢF7.3
重复数
□□
ⅢF7.4
记忆策略1.有；2无
□
ⅢF8.记忆——长时延迟再认
指导语：
下面我念30个词，其中有我刚才让您记过的，有些是新加进去的，请您告诉我哪些是我让您记的，哪些是新加进去的。
（非暗影者为记过的——目标单词；暗影者为干扰项目。
对所有单词只要回答“是”的在后面“是”的方框里打√，只要回答“否”的在后面“否”的方框里打√。
最后的得分为非阴影的“是”的个数减去阴影的“是”的个数。
是
否
是
否
镜子
嘴唇
锤子
树
刀子
胳膊
蜡烛
鼻子
摩托车
太阳
斧子
卡车
钟
眼睛
椅子
鱼
飞机
耳朵
乌龟
自行车
马
蛇
大腿
板凳
狗
公共汽车
桌子
床
猫
轿车
ⅢF8
非阴影的“是”的个数减去阴影的“是”的个数
□□
ⅢF9.临床痴呆评定量表（CDR）
分别对知情者和受试者本人进行访谈，询问以下内容以及必要的附加问题，并进行记录，根据二者提供的信息对受试者的认知功能做出评价。
注意只有当能力的减退是由于认知障碍引起时才记分，其他因素（躯体或抑郁等）不影响评分。
请在相应的选项画圈，如①。
ⅢF9.1询问知情者（即一起生活的家属）--这一部分由家属来填写
ⅢF9.1.1询问知情者有关受试者记忆的问题：
ⅢF9.1.1.1
他／她有记忆或思维的问题吗?
1.否;2.是
□
ⅢF9.1.1.1a
假如是，这个问题是经常的吗（而不是偶尔出现）?
1.否;2.是
□
ⅢF9.1.1.2
他／她能回忆起最近发生的事情吗？
1.通常；2.有时；3很少
□
ⅢF9.1.1.3
他／她能记住短的购物清单吗?
1.通常；2.有时；3很少
□
ⅢF9.1.1.4
在过去的一年中他／她记忆力有减退吗?
1.否;2.是
□
ⅢF9.1.1.5
他/她的记忆状况是否几年前就严重到妨碍他/她的日常活动能力（或退休前的活动）了？
（别人的看法）
1.否;2.是
□
ⅢF9.1.1.6
他／她会完全忘记几周内的大事吗（如：
来访、出行、聚会、婚礼等）?
1.很少;2.有时;3.通常
□
ⅢF9.1.1.7
他／她经常忘记重要事情的确切细节吗?
1.很少;2.有时;3.通常
□
ⅢF9.1.1.8
他／她经常完全忘记很早以前的重要事情吗（如：
生日、结婚日期、就业单位）?
1.很少;2.有时;3.通常
□
ⅢF9.1.1.9
告诉我最近生活中他／她应该记得的一些事情，请详细描述事件发生的地点，开始、持续和结束时间，参加者以及他们（包括受试者）是如何到达现场的。
请具体记录：
一周以内的事件
一月以内的事件
ⅢF9.1.1.10
他／她是什么时候出生的?
年月日
ⅢF9.1.1.11
他／她在什么地方出生的?
省市（县）
ⅢF9.1.1.12
他／她最后就读的学校是：
名称：
地点：
年级：
ⅢF9.1.1.13
他／她主要的工作是什么？
假如没有，配偶的主要工作是什么?
ⅢF9.1.1.14
他／她最后的主要工作是什么？
假如没有，配偶最后的主要工作是什么?
ⅢF9.1.1.15
他／她（或配偶）何时退休的？
为什么?
ⅢF9.1.2询问知情者有关受试者定向的问题：
他／她是否经常准确知道：
ⅢF9.1.2.1
当月的日期?
1.通常；2.有时；3很少;9.不详
□
ⅢF9.1.2.2
月份?
1.通常；2.有时；3很少;9.不详
□
ⅢF9.1.2.3
年份?
1.通常；2.有时；3很少;9.不详
□
ⅢF9.1.2.4
星期几?
1.通常；2.有时；3很少;9.不详
□
ⅢF9.1.2.5
他／她判断时间关系有困难吗（如发生在过去互相关联的事情）？
1.很少；2.有时；3.通常；9.不详
□
ⅢF9.1.2.6
在熟悉的街区，他／她是否能找到自己想去的地方?
1.通常；2.有时；3很少;9.不详
□
ⅢF9.1.2.7
在居住区以外的地方，他／她是否能从一个地方到另一个地方？
1.通常；2.有时；3很少;9.不详
□
ⅢF9.1.2.8
在室内，他／她是否能找到自己想去的地方?
1.通常；2.有时；3很少;9.不详
□
ⅢF9.1.3询问知情者有关受试者判断和解决问题的能力：
ⅢF9.1.3.1
总的来说，假如您现在必须评定他／她解决问题的能力，请你考虑以下答案哪一种最适合
1.和以前一样好；2.不如以前好；3.一般；4.差；5.根本没有能力
□
ⅢF9.1.3.2
评定他／她处理少量钱财的能力（比如换零钱、找零钱）
1.没有丧失；2.有些丧失；3.严重丧失
□
ⅢF9.1.3.3
评定他／她处理复杂财务或生意交易的能力（比如收支平衡、付费）
1.没有丧失；2.有些丧失；3.严重丧失
□
ⅢF9.1.3.4
他／她是否能处理家庭中发生的紧急情况（如水管渗漏、着火）
1.和以前一样好；2.因为思维障碍不如以前好；3.严重丧失；9.由于其它原因不如以前好，（具体）
□
ⅢF9.1.3.5
他／她能理解所处境况或别人对某一问题的解释吗?
1.通常；2.有时；3很少;9.不详
□
ⅢF9.1.3.6
在社交场合或与他人交往时，他／她的行为适当吗?
（和他／她平常的风格一样吗?
）*这个题目是评定行为，不是外表。
1.通常；2.有时；3很少;9.不详
□
ⅢF9.1.4询问知情者有关受试者社会活动的问题：
ⅢF9.1.4.1
他／她仍在工作吗?
1.是（跳至问题3）；2.否（接着回答问题2）；9.不适用（跳至问题4）
□
ⅢF9.1.4.2
记忆或思维障碍是他/她决定退休的原因吗?
（跳至问题4）
1.否；2.是；9.不详
□
ⅢF9.1.4.3
因为记忆或思维障碍，他/她在工作中有明显的困难吗？
1.无或很少；2.有时；3.通常；9.不详
□
ⅢF9.1.4.4
他/她过去骑自行车吗?
1.是；2.否
□
ⅢF9.1.4.5
他/她现在骑自行车吗?
1.是；2.否
□
ⅢF9.1.4.6
如果否，是否是因为记忆力或思维问题?
1.否;2.是
□
ⅢF9.1.4.7
假如他/她仍坚持骑自行车，是否会因为思维能力不佳而出现问题或危险？
1.否;2.是
□
ⅢF9.1.4.8
他／她能独立购买需要的东西吗？
1.总是；2.有时（购买有限数量的物品，重复购买或忘记所需要的物品）；3.很少或从来不（每次购物均需别人陪同）；9.不详
□
ⅢF9.1.4.9
他／她在家庭以外能独立地进行活动吗?
1.总是（有意义的参加活动，如发表意见、选举）；2.有时（有限地或进行常规的活动，比如看上去能开会、能去理发）；3.很少或从来不（没有帮助一般不能进行活动）；
9.不详
□
ⅢF9.1.4.10
他／她是否经常被带去参加家庭以外的社会活动?
1.是；2.否
□
ⅢF9.1.4.11
假如否，为什么?
ⅢF9.1.4.12
不经意的观察会觉得他/她的行为异常吗？
1.否;2.是
□
ⅢF9.1.4.13
假如在养老院里，他／她能很好地参加社交活动吗?
1.否;2.是
□
ⅢF9.1.4.14
*以上是否能够得到足够的信息来评定受试者的社会活动缺损程度？
1.是；2否.（进一步探讨以下问题）
□
探亲访友、政治活动、行业组织如各种协会、社会俱乐部、服务机构、教育项目等。
*假如需要澄清受试者的功能水平，请在下面加上注释：
ⅢF9.1.5询问知情者有关受试者家务与爱好的问题：
ⅢF9.1.5.1a
他/她做家务的能力出现了什么变化?
ⅢF9.1.5.1b
他／她还能把哪些事情做好?
ⅢF9.1.5.2a
他／她从事业余爱好的能力有什么改变?
ⅢF9.1.5.2b
他／她还能把哪些爱好的事情做好?
ⅢF9.1.5.3
假如在养老院，有哪些家务和爱好他/她再也无法做好了？
ⅢF9.1.5.4
患者做家务的能力
1.没有丧失0；2.部分丧失0.5；
3.严重丧失1
□
ⅢF9.1.5.5
请描述
ⅢF9.1.5.6
他／她做家务的能力以下哪个答案最合适（检查者根据以上信息判断，不需要直接询问知情者）。
1.在日常活动中功能正常；2.能进行日常活动，但达不到既往水平；3.能独立完成某些活动（操作家庭用具，如吸尘器，做简单的饭）；4.仅能从事有限的活动（在一些指导下，洗盘子尚干净、能摆碗筷）；5.缺乏有意义的功能（只有简单的活动，如在严密的指导下可铺床）
□
ⅢF9.1.5.7
*以上是否能够得到足够的信息来评定受试者的家务与爱好损害的程度?
1.是；2.否（进一步探讨以下问题）
□
家务：
如做饭、洗衣、打扫卫生、购买食品杂货、倒垃圾、整理院子、家庭用具简单维护和基本维修。
爱好：
缝纫、绘画、手工艺、读书、娱乐、摄影、园艺、看电影或音乐会、作木活、参与体育运动。
ⅢF9.1.6询问知情者有关受试者个人生活自理能力的问题：
请您评估他/她在以下各方面心智能力如何（假如受试者的自理能力比以前退步，即使达不到1的程度，也应考虑“1分”）。
0
1
2
3
ⅢF9.1.6.1
穿衣
独立完成
有时系错扣子等
顺序错误，常忘记某一件
不能穿衣
□
ⅢF9.1.6.2
清洁与修饰
无需帮助
需要敦促
有时需要帮助
总是或几乎总是需要帮助
□
ⅢF9.1.6.3
吃饭
干净，餐具适当
零乱，只用汤勺
只能吃简单的固体食物
完全依赖他人喂食
□
ⅢF9.1.6.4
括约肌控制
控制正常
有时尿床
经常尿床
大小便失禁
□
ⅢF9.2询问受试者--这一部分要逐项询问患者，由患者来回答
ⅢF9.2.1询问受试者的记忆问题：
ⅢF9.2.1.1
你在记忆或思维方面有问题吗?
1.否;2.是
□
ⅢF9.2.1.2
刚才你的（配偶，子女等）告诉我一些你最近经历的事。
你能告诉我有关这些事情的一些情况吗？
敦促他／她描述事件的细节，如地点，发生、持续和结束时间，参加者以及他们（包括受试者）如何到达现场。
ⅢF9.2.1.2.1
一周以内的事件
1.大部分正确0；
2.部分正确0.5；
3.大部分不正确1
□
ⅢF9.2.1.2.2
一月以内的事件
1.大部分正确0；
2.部分正确0.5；
3.大部分不正确1
□
ⅢF9.2.1.3
我现在说一个姓名和地址，请您记住。
现在请跟我重复这个姓名和地址（重复到受试者能够正确重复但最多三遍，圈出每一遍重复正确的成份）。
1
2
3
4
5
得分
ⅢF9.2.1.3.1
张
丹
北京市
王府井街
42号
1-5
□
ⅢF9.2.1.3.2
张
丹
北京市
王府井街
42号
1-5
□
ⅢF9.2.1.3.3
张
丹
北京市
王府井街
42号
1-5
□
ⅢF9.2.1.4
你是什么时候出生的?
年月日
ⅢF9.2.1.5
你在什么地方出生的?
省市（县）
ⅢF9.2.1.6
你最后就读的学校是：
名称：
地点：
年级：
ⅢF9.2.1.7
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