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气胸教案

教案

 

专业临床医学

学科外科学

内容气胸

年级临床医学x年级x班

教研室外科教研室

教员吴俊伟

 

第1页

单位及科室

胸外科

教师姓名

吴俊伟

技术职务

主治医师

课程名称

外科学

教材版本

第八版

授课方式

理论大课

授课内容

第二十四章第三、第四节气胸

学时

2

专业年级

临床本科

教学日期

2015年5月10日

主要内容

(按教学大纲要求)

1、熟悉气胸定义和分类;

2、了解病因及发病机制;

3、掌握气胸的临床表现、诊断和鉴别诊断、防治原则和治疗方法;

教学目的

与要求

1、熟悉气胸定义和分类;

2、了解病因及发病机制;

3、气胸的病因的临床表现、诊断、临床类型及鉴别诊断、并发症等。

重点

难点

1、临床气胸类型;

2、气胸并发症的处理措施;

3、气胸X线表现。

主要教

学媒体

板书

主要外

语词汇

pneumothorax

有关本课题的新进展

参考资料

补遗

 

复习思考题

课堂测试题

1、气胸的临床类型及特点。

2、气胸的治疗措施有哪些?

如何选择?

教研室

审查意见

教学目标明确,内容正确,适合教学对象,重点突出,深入浅出,符合教学大纲要求;教案条理清楚,格式规范;教学方法、手段灵活。

同意实施

备注

 

第2页

授课内容

方法、手段、时间

气胸pneumothorax

一、定义

气体进入胸膜腔,造成积气状态,称为气胸(pneumothorax)。

可自发地发生,亦可由疾病、外伤、手术、诊断或治疗性操作不当等相起。

由于人工方法将滤过的空气注入胸膜腔,以便在X线下识别胸内疾病,称为人工气胸。

由胸外伤、针刺治疗等引起的气胸,称外伤性气胸。

因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜破裂,或因靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂,肺及支气管内空气进入胸膜腔,称为自发性气胸。

二、病因和发病机制

常规X线检查,肺部无显著病变,但胸膜下(多在肺尖部)可有肺大疱,一旦破裂所形成的气胸称特发性气胸,多见于于瘦高体型的男性青壮年。

此种胸膜下肺大疱的原因,可能与非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。

自发性气胸常继发于基础肺部病变,如:

肺结核(病灶组织坏死;或在愈合过程中,瘢痕使细支气管半阻塞形成的肺大疱破裂);慢性阻塞性肺疾病(肺气肿泡内高压、破裂);肺癌(细支气管半阻塞,或因癌累及胸膜、阻塞性肺炎,继而脏层胸膜破裂)肺脓肿、尘肺;偶因胸膜上有异位子宫内膜,在月经期可以破裂而发生气胸(月经性气胸)。

诱因:

抬举重物用力过猛,剧咳、屏气、甚至大笑等,可能是促使气胸发生的。

三、临床类型

根据脏层胸膜破裂情况不同及其发生后对胸腔内压和的影响,自发性气胸通常分为以下三种类型:

(一)闭合性(单纯性)气胸

胸膜破裂口较小,随肺萎陷而关闭,空气不再继续进入胸膜腔。

胸膜腔内压接近或略超过大气压;测定时可为正压亦可为负压,视气体量多少而定。

抽气后,压力下降而不复升,表明其破裂口不再漏气。

胸膜腔内残余气体将自行吸收,压力即可维持负压,肺随之复张。

(二)张力性(高压性)气胸

破裂口呈单向活瓣或活塞作用,吸气时胸廓扩大,胸膜腔内压变小,呼气时胸膜腔内压升高,压迫活瓣使之关闭。

每次呼吸运动均有空气进入胸膜腔而不能排出,致使胸膜腔内空气越积越多,胸膜腔内压持续升高,使肺脏受压,纵隔向健侧移位,影响心脏血液回流。

此种气胸胸膜腔内压测定常超过10cmH2O,甚至高达20cmH2O,抽气后胸膜腔内压可下降,但又迅速复升。

此种气胸对机体呼吸循环的影响最大,必须紧急抢救处理。

注:

“▲”:

重点

“●”:

熟悉

“☆”一般了解

“—”板书

 

●气胸的定义

 

气胸的病因

 

举例:

避免诱发因素的重要性

 

▲气胸的发病机制

 

●”临床类型

第3页

授课内容

方法、手段、时间

(三)交通性(开放性)气胸

坡裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉,使破口持续开启,吸气与呼气时,空气自由进出胸膜腔。

胸膜腔内压测压在0上下波动,抽气后观察数分钟,压力维持不变。

四、临床表现

起病前患者可能有持重物、屏气、剧烈活动等诱因,偶有在睡眠中突发气胸者。

突感一侧胸痛、气促、憋气,可能咳嗽,但痰少。

若积气量大或原已有较严重的慢性肺疾病者,患者不能平卧。

如果侧卧,则被迫使气胸患侧在上,以减轻呼吸困难。

张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高,肺被压缩,纵隔移位,迅速出现严重呼吸循环障碍,患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常,甚至发生意识不清,呼吸衰竭。

在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时,其呼吸困难、胸闷等症状无显著改变,必须与原先症状仔细对比,如病情许可,可作胸部X线检查。

体检显示气管向健侧移位,胸部有积气体征,患侧胸部隆起,呼吸运动与触觉语颤减弱,叩诊呈过度清音或鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。

右侧气胸可使肝浊音界下降。

有液气胸时,可闻及胸内振水声。

血气胸如失血量过多,可使血压下降,甚至发生失血性休克。

X线胸片检查是诊断气胸的重要方法,可显示肺受压程度,肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。

纵隔出现透光带提示有纵隔气肿。

气胸合并胸腔积液时,则见平面,透视下变动体位可见液面亦随之移动。

气胸的基本CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气影,伴有肺组织不同程度的压缩萎陷改变。

其MRI上的表现为低信号,如气体量甚少偶可漏诊。

五、诊断和鉴别诊断

根据临床症状、体征及X线表现,气胸的诊断通常并不困难。

若病情十分危重无法搬动作X线检查时,应当机立断在患侧胸腔积气体征最明显处试穿、抽气测压且抽出气体,表明有气胸存在,即应抽出气体以减轻胸膜腔内压、缓解症状,并观察抽气后胸膜腔内压力的变化以判断气胸类型。

在此过程中,应准备好心、肺复苏抢救措施。

 

▲临床表现

▲诊断和鉴别诊断

第5页

授课内容

方法、手段、时间

自发气胸尤其是老年人,原有心、肺慢性疾病基础者,临床表现酷似其他心、肺急症,必须认真鉴别。

(一)支气管哮喘与阻塞性肺气肿

两者均有不同程度的气促及呼吸困难,体征亦与自发性气胸相似,但支气管哮喘常有反复哮喘阵发性发作史,阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。

当哮喘及肺气肿患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁,一般支气管舒张药、抗感染药物等治疗效果不好,且症状加剧,应考虑并发气胸的可能。

X线检查有助鉴别。

(二)急性心肌梗死

患者亦有突然胸痛、胸闷、甚至呼吸困难、休克等临床表现,但常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。

体征、心电图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断。

(三)肺梗死

有胸痛、呼吸困难及发绀等,临床上酷似自发性气胸,但患者往往有咯血及低热,并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折、严重心脏病、心房颤动等病史,或发生于长期卧床的老年患者。

体检、X线及放射性核素检查可助鉴别。

(四)肺大疱

位于肺周边的肺大疱偶在X线下被误认为气胸。

肺大疱可因先天发育形成,亦可因支气管内活瓣阻塞而形成张力性囊腔或巨型空腔。

通常起病缓慢,呼吸困难并不严重。

在影像学上,气胸可能与未破裂的肺大疱(尤其是COPD所致者)、肺部巨型空洞以及由其它基础疾病所致的肺囊性改变相混淆,因为若误对肺大疱抽气测压,甚易引起外伤性气胸。

须认真鉴别。

从不同角度作胸部透视,可见肺大疱或支气管源性囊肿为圆形透光区,在大疱的边缘看不到发丝状气胸线,疱内有细小的条纹理,气胸则呈胸外侧的透光带,其中无肺纹可见。

肺疱内压力与大气压相仿,抽气后,大疱容积无明显改变。

其他如消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等,偶可有急起的胸痛、上腹痛及气肿等,亦应注意与自发性气胸鉴别。

六、治疗

自发性气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。

治疗具体措施有保守治疗胸腔减压(胸腔穿刺抽气与闭式引流)、开胸手术或胸腔镜手术等。

●”治疗

第6页

授课内容

方法、手段、时间

一)保守治疗

气胸量小于20%,且为闭合性,症状较轻,PaO2>70mmHg时,经保守治疗多可治愈,气体可在7—10天内吸收。

但仍需密切监测病情改变,尤其在气胸发生后24—48小时内,有可能加重症状。

严格卧床休息,酌情予镇静、镇痛、镇咳等药物。

吸氧可加快胸腔内气体的吸收,经鼻导管或面罩吸入40%以下的氧,可达到比较满意的疗效。

自发性气胸患者年龄偏大,胸膜破裂口愈合慢,呼吸困难等症状严重,易发展为呼吸衰竭,即使气胸量较少,原则上也不主张采取保守治疗。

自发性气胸患者肺萎缩,影响气体交换,形成右到左分流,血氧饱和度降低,肺泡-动脉血氧分压差增大。

但随后因萎缩肺的血流量减少,右向左分流得以纠正,氧饱和度很快得以恢复。

因气胸的存在,出现限制性通气功能障碍,肺活量及其他肺容量减少,严重者可发展至呼吸衰竭。

因此在治疗进程中,必须随时监测病情,防止发生呼吸衰竭。

(二)排气疗法  

根据症状、体征、X线所见及胸内测压结果,判断气胸类型,是否需要立即排气治疗,如需排气,以何种方法为宜。

1.闭合性气胸  

闭合性气胸量少于该侧胸腔容积的20%时,气体可在2~3周内自行吸收。

不需抽气,但应动态观察积气量改变。

气量较多,肺压缩>20%的闭合性气胸,呼吸困难较轻、心肺功能尚好者,为加速肺复张,迅速缓解症状,可选用胸腔穿刺排气;

张力性气胸,为迅速降压以避免发生严重并发症,亦需立即胸腔穿刺排气。

可用人工气胸器同时测压及排气。

气量较多时,可每日或隔日抽气一次,每次抽气不宜超过1L,直至肺大部分复张,余下积气常可自行吸收。

肺复张能力差者,常需反复多次抽气才能使肺完全复张。

2.高压性气胸  

病情严重可危及生命,必须尽快排气。

若情况十分危急,应迅速消毒针经患侧肋间插入胸膜腔,使高度正压的胸内积气得以排出,缓解呼吸困难等症状。

紧急时,亦可临时用大注射器连接三路开关抽气,或经胸壁插针,尾端用胶管连接水封瓶引流,使高压气体得以单向排出。

亦可用一粗注射针,在其尾部扎上橡皮指套,指套末端剪一小裂缝,插入气胸腔作临时排气,高压气体从小裂缝排出,待胸腔内压减至负压时,套囊即行塌陷,小裂缝关闭,外界空气即不能进入胸膜腔。

第7页

授课内容

方法、手段、时间

张力性、交通性气胸,或心肺功能较差、自觉症状重(静息状态亦感明显呼吸困难)的闭合性气胸,无论其肺压缩多少,均应尽早行胸腔闭式引流。

反复发生的气胸,亦应首选胸腔闭式引流。

为确保有效持续排气,通常应用胸腔闭式水封瓶引流。

插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间,或腋前线第4~5肋间,如为局限性气胸或尚需引流胸腔积液,则应在X线透视下选择适当部位进行插管排气引流。

导管固定后,另一端置于水封瓶的水面下1~2cm,使胸膜腔内压力保持在1~2cmH2O以下,插管成功则导管持续逸出气泡,呼吸困难迅速缓解,压缩的肺可在几小时至数天内复张。

未见继续冒出气泡1~2天后,患者并不感气急,或经透视或摄片见肺已全部复张时,可以拔除导管。

有时虽见气泡冒出水面,但患者症状缓解不明显,应考虑为导管不通畅,或部分滑出胸膜腔,需及时更换导需及时更换导管或其他处理。

若经水封瓶引流后未能使胸膜破口愈合,肺持久不能复张,则可在胸壁其他部位插管,或在原先通畅的引流管端加用负压吸引闭式引流装置。

由于吸引机可能形成负压过大,用调压瓶可使负压不超过-8~-12cmH2O。

如果负压超过该限,则空气由压力调节管进入调压瓶,因此患者胸腔所承受的吸收负压不会比-8~-12cmH2O更大,可避免过大的负压吸引对肺的损伤。

使用闭式负压吸引宜连续开动吸引机,如经12小时后肺仍未复张,应查找原因。

如无气泡冒出,表示肺已复张,可夹住引流管,停止负压吸引,观察2~3天,经透视证实气胸未再复发后,即可拔除引流管,用凡士林纱布覆盖手术切口。

水封瓶应放在低于患者胸部的地方,以免瓶内的水反流进入胸腔。

应用各式插管引流排气进程中,应注意严格消毒,防止发生感染。

3.交通性气胸

积气量小且无明显呼吸困难者,经卧床休息及限制体力活动,或安置水封瓶引流后,有时胸膜破口可自行封闭而转变成闭合性气胸。

如呼吸困难明显,或慢阻肺患者呼吸功能不全者,可试用负压吸引,在肺复张进程中,破口可能随之关闭。

若破口较大,或因胸膜粘连牵扯而持续开启,患者症状明显,单纯排气难以奏效者,可以胸腔镜窥察后作粘连烙断术,促使破口关闭。

第8页

授课内容

方法、手段、时间

(七)并发症及其处理

1.复发性气胸  

多次复发者,可考虑作胸膜修补术或胸膜粘连疗法。

 可供选用的粘连剂有四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖等,其作用机制是通过生物、理化刺激,产生无菌性变态反应性胸膜炎症,使两层胸膜粘连,胸膜腔闭锁,达到防治气胸复发的目的。

2.脓气胸  

由金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪样肺炎可并发脓气胸。

 病情多危重,常有支气管胸膜瘘形成。

脓液中可查到病原菌。

除积极使用抗生素(全身与局部)外,必要时尚应根据具体情况考虑手术

3.血气胸  

自发性气胸伴有胸膜腔内出血常与胸膜粘连带内血管裂断有关,肺完全复张后,出血多能自行停止,若继续出血不止,除抽气排液及适当输血外,应考虑开胸结扎出血的血管。

4.纵隔气肿与皮下气肿  

由于肺泡破裂逸出的气体进入肺间质,形成间质性肺气肿。

肺间质内的气体沿血管鞘可进入纵隔,甚至进入胸部或腹部皮下组织,导致皮下气肿。

高压气胸抽气或安装闭式引流后,亦可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿,甚至蔓延到腹壁或上肢皮下,高压的气体进入肺间质,循血管鞘,经肺门进入纵隔。

大多数患者颈部可因皮下积气而变粗。

气体积聚在纵隔间隙可压迫纵隔大血管,出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛,并向双肩或双臂放射。

疼痛常因呼吸运动及吞咽动作而加剧。

患者发绀、颈静脉怒张、脉快而速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒”声(Hamman征)。

X线检查于纵隔旁或心缘旁(主要为左心缘)可见透明带。

皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而自行吸收。

吸入浓度较高的氧可增加纵隔内氧浓度,有利于气肿消散。

若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环,可作胸骨上窝穿刺或切开排气

●并发症及其处理

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授课内容

方法、手段、时间

总结

气胸是常见的胸科疾病,分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸,主要的处理方法为胸腔穿刺或胸腔闭式引流术。

 

复习题

1、试述气胸的分类、临床特点。

2、气胸的临床表现有哪些?

3、气胸的急救处理?

3min

 

预留5min与学员交流

 

 

 

课后分析(内容、时间、方法、手段、效果、体会):

内容:

本课讲授气胸的定义、病因、病理分类、临床表现、分期、诊断与鉴别诊断、治疗及预防,其中重点讲授了气胸的临床表现、分期、诊断及鉴别诊断、治疗原则。

时间分配:

原课时2学时(90min),时间仍感仓促。

方法和手段:

采用多媒体、病例、照片及课堂提问相结合,达到对上述重点内容的深入掌握。

学员意见:

补充了较多新内容,但不易记住;

能与临床结合紧密,分析透彻;

3、内容较多,可否适当精减。

改进措施:

尽量做到主次分明,重点与一般有所侧重;

2、多介绍一些临床病例。

 

第20页

 

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