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MRI下载配置许可申请表
附件1
乙类大型医用设备配置许可
申请表
设备名称1.5TMRI诊断仪
申请单位临县同济中医院(盖章)
所在县(区、市)吕梁市临县
填表人刘建海
联系方式:
填报日期2019年6月15日
山西省卫生健康委员会制
填表说明
1.申请单位应当如实填报本表。
2.申请单位是医疗机构的,“申请单位全称”、“法定代表人(主要负责人)”、“申请单位地址”按照《医疗机构执业许可证》填写,“编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。
3.“所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。
4.“举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。
5.“经营性质”分为非营利性、营利性。
6.申请单位是医疗机构的,“评审等级”按主管卫生健康行政部门核定等级填写。
7.“组织机构代码(或统一社会信用代码)”是指用于法人和其他组织身份识别的唯一代码。
8.申请单位是医疗机构的,“上一年门急诊人次”、“上一年住院人数”、“上一年肿瘤病人收治数”、“上一年手术量”、“上一年放射治疗患者收治数”、“上一年肿瘤病人放射治疗例数”、“上一年总收入”、“上一年总支出”均填报上一年度数据。
9.申请单位为医疗机构的,“医疗安全情况”填写过去2年内发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况,若无,则填写“无”。
10.“申请配置设备名称”填写申请配置设备的中文和英文名称,“阶梯配置机型”按照国家卫生健康委员会发布的阶梯分型填写,“主要性能和用途”填写申请配置设备的性能和用途,“资金来源”填写财政资金和自筹资金数额和捐赠等。
11.“可行性研究”论述申请配置设备的必要性和依据、申请配置设备的技术发展前景、技术先进性、产品可靠性、质量安全性、在临床和科研工作中的作用、项目投资分析、申请配置设备需要的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设、申请配置设备预期使用情况、社会效益和经济效益分析等。
可另附页。
12.“申请单位功能定位”按照申请单位所承担的医疗、科研、教学等任务实际情况填写,一般分为:
一是提供所在省域内常见病、多发病诊疗,体检等基本医疗服务;二是提供省域内急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务,人才培养;三是区域医疗中心,提供跨省域疑难危重症诊疗和专科医疗服务,承担人才培养、医学科研等任务和技术支撑,带动区域医疗服务发展和整体水平提升;四是国家医学中心,承担全国层面疑难危重症诊断与治疗、高层次医学人才培养、高水平基础医学研究、相关疾病诊疗标准制定、相关专业技术研发等;五是社会办医疗机构等。
13.“申请单位临床使用需求”主要包括:
一是满足常见病、多发病诊疗服务需求或主要用于常规体检;二是满足急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务的特殊需求;三是满足省部级科研和医学人才培养需求;四是满足国家重大科研和高层次医学人才培养、高水平基础医学研究、相关专业技术研发等需求。
14.“设备所需技术条件”主要包括申请设备相关的科室设置、工作基础、质控体系、应急救治能力、相关的国家级和省部级重点学科、重点专科、科研课题和成果等情况,具体参照相应设备的配置标准填写。
15.“设备所需配套设施”主要包括申请设备所需的相关场地、基础设施、防护设施、设备安装条件等情况,具体参照相应设备的配置标准填写。
16.“专业技术人员资质、能力情况”主要包括相关专业技术人员的人员配置、学历、职称、数量、工作经历、接受专业培训等情况,具体参照相应设备的配置标准,并填写附表《申请配置设备使用人员资质能力信息表》。
一.申请单位基本情况
申请单位全称
临县同济中医院
法定代表人
(主要负责人)
刘建海
所有制性质
私营
举办主体
社会
经营性质
非营利性
评审等级
暂无
申请单位地址
临县太和北路
组织机构代码(或统一社会信用代码)
52141124MJ1851009E
编制床位数
99
上一年门急诊人次数
6300
上一年住院人数
1750
上一年手术量
0
上一年肿瘤病人收治数
400
上一年放射治疗患者收治数
300
上一年肿瘤病人放射治疗例数
70%
上一年总收入
1543万元
上一年总支出
1040万元
医疗安全情况
无
二、申请配置设备情况
申请配置设备名称
1.5TMRI核磁共振成像系统
阶梯配置机型
Multival1.5T
主要性能
和用途
1、神经系统病变:
脑梗塞、脑肿瘤、炎症、变性病、先天畸形、外伤等。
为应用最早的人体系统,目前积累了丰富的经验,对病变的定位、定位诊断较为准确、和时,可发现早期病变。
2、心血管系统:
可用于心脏病、心肌瘤、心包肿瘤、心包积液以和附壁血栓、内膜片的剥离等的诊断。
3、胸部病变:
纵隔内的肿物,淋巴结以和胸膜病变等,可以显示肿内团块与较大气管和血管的关系等
4、腹部器官:
肝癌、肝血管瘤和肝囊肿的诊断与鉴别诊断,腹内肿块的诊断与鉴别诊断,尤其是腹膜后的病变。
5、盆腔脏器:
子宫肌瘤、子宫其它肿瘤、卵巢肿瘤,盆腔内包块的定性定位,直肠、前列腺和膀胱的的肿物等。
6、骨与关节:
骨内感染、肿瘤、外伤的诊断与病变范围,尤其对一些细微的改变如骨挫伤等有较大价值,关节内软骨,韧带、半月板、滑膜、滑液囊等病变和骨髓病变有较高诊断价值。
7、全身软组织病变:
无论来源于神经、血管、淋巴管,肌肉、结缔组织的肿瘤、感染、变性病变等,皆可做出较为准确的定位,定性的诊断
资金来源
临县同济中医院为民办非企业性的医疗机构,于2018年正式营业,费用全部自筹自费。
可行性研究
一、申请配置MRI的必要性和依据
1、基本情况:
临县同济中医院位于临县城内太和北路临泉派出所北,占地面积2475平方米,总建筑面积5715平方米,总投资1000万元。
设置床位99张,是一家以慈善为主的非营利性的民办非企业医疗机构。
我院为更好的服务于70余万临县人民,并且落实资金来源。
核定编制职工40人,其主任医师1人,副主任医师6人,主治医师4个,医技科室6个,行政职能科室7个。
自2018年5月正式开业以来,门诊人次6300人,收治住院病人1750人次,业务收入为1543万元。
2、配置符合规划要求:
国家卫生和计划生育委员会卫规财发〔2011〕89号文件明确:
“……二、重点保障装备空白地区、边远地区和交通不便的县和市(地)配置需求。
各地要结合健全基层医疗服务体系建设规划实施工作,满足县医院建设与装备的合理需要,切实提高县域医疗服务能力和群众看病就医的公平性、可和性……四、优先考虑……和非公立医疗机构配置需求……”,我县人多地广交通差,符合政策优先配置条件。
3、医疗服务需求分析:
我县位于晋西北,距太原220公里,离石73公里,分别与方山、兴县、佳县等交界,太佳、呼大高速公路、209国道、太中宁铁路横贯全境。
全县2979平方公里,总人数70万,人中密度为每平方公里235人,服务固定人口70万多人,外来流动人口超过5万人;由于交通路况等因素,交通事故伤发生率甚高,同时心脑血管疾病、腰腿痛、肿瘤、呼吸道和消化道疾病、传染病、妇科疾病等病种众多,病人来源充足。
现在我院每天需要进行CT检查的病人均在50人以上,我院外送的病员一般要预约排队4-5天才能得到检查;随着分级诊疗的推进,病源将进一步扩大。
严重影响诊断和治疗也增加了病员的经济负担,如果我院配备了医用磁共振成像设备可以最大限度的满足病人需求,同时有利于医院业务发展,提升医院的医疗水平。
二、申请设备的技术发展前景和对临床、科研究工作的作用:
1、申请设备的技术发展前景:
作为继CT之后医学影像技术的又一巨大的革命性飞跃,磁共掁成像系统(MRI)以其多方位、多层面、多角度、多参数生物组织成像和无幅射损伤等优越性而倍受临床青睐。
成为当前众所瞩目的医学成像方法。
磁共振成像系统(MRI)检查适应症主要有:
头颅、胸部、肾脏、肝脏、盆腔、卵巢、脊柱、骨关节等器官、组织的肿瘤、囊肿、梗塞、出血、变性、腰椎间盘病变等,与传统X线、CT相比,磁共振有以下明显优点:
(1)、高对比度:
MRI软组织对比度明显优于CT,它能很好的区分关节内软骨、肌肉、韧带、椎间盘、半月板和颅内灰白质神经核团、脊髓等,不需要造影剂就可以显示心脏,大血管管腔和胆道,泌尿系统管腔等。
(2)、诊断准确:
磁共振依据人体内氢质子分布不同而成像,它使人体组织器官图像的显示有别于传统的X线、CT组织密度分辨提高到组织分子(质子)生物学的标准,能够根据图像信号分辨病变组织成分,从而达到确诊目的。
(3)、无骨伪影和重叠伪影:
由于X线、CT图像产生的部分容积效应,对桥小脑角区,颅底病变显示差,而磁共振图像因颅底骨质不含或很少有氢质子分布,在图像上不显示,从而是脑干结构得到清晰显示,同样,由于磁共振这种优势,对骨关节骨髓腔内病变的显示也明显由于传统X线和CT。
(4)、任意方位断层:
传统X线.CT几乎不能做到理论上的矢状位和冠状位扫描,而这恰恰能够显示许多病变的位置和形态,对病灶的范围定性有着十分重要的意义。
(5)、无创性:
众所周知,传统的X线,CT能够使人体内细胞发生畸变,特别是对脑、造血系统和生殖系统有很大辐射损害,而磁共振经多年科学检测,至今未发现对人体器官有损害的任何报道。
(6)、高度的空间分辨率:
由于近年来磁共振的图像处理技术进步,致使磁共振的空间分辨率与CT无多大差别。
(7)、可对组织成分进行特殊序列检测分析:
磁共振可以FLAIR(水抑制)、STIR(脂肪抑制)、以和进行MRA(磁共振血管成像)等序列来对病变组织成分进行“验明正身”。
磁共振成像技术(MRI)和CT成像技术比较,MRI已显示诸多优势,CT技术是利用X射线对人体组织作横断面扫描后成像,对人体有X线辐射损伤,而MRI是通过发射脉冲磁场信号,对人体氢质子磁共振信号进行分析成像,不存在X线幅射损伤。
可根据需要对人体进行横断面、矢状面、冠状面三维任意角度切层,通过各种角度显示病变,立体感更强,而且在同一切层可采用不同序列、不同参数扫描,这更有利于对不同生物学特性的组织的充分显示,由于MRI扫描中不同组织信号差异远大于CT上组织间密度差异,因此,使许多病变更易辩认,有利于对病变早期诊断,尤其是细小病变。
MRI问世不久就以其强大优势深受临床医学界的欢迎,因其发展势头强劲,方兴未艾,新技术层出不穷,因而有学者预料,21世纪影像医学将全面进入磁共振时代。
2、配置MRI对临床、科研工作的作用:
(1)、MRI在中枢神经系统的检查方面具有CT无法比拟的优势,①首先表现在对大脑灰白质分辨优于CT;②对脑血管梗塞性病变显示更敏感、更清晰,尤其是对CT难以辩认的微腔隙梗塞与12小时内脑梗塞,MRI一目了然;③对脑出血,尤其是中晚期脑出血可作出准确分期;④对脑肿瘤和侵犯的范围显示更准确;⑤对脑先天性发育异常显示更细致、直观;⑥对脑炎症尤其是早期轻度脑炎改变更敏感;⑦:
对白质变性改变,尤其是早期程度较轻,CT不易诊断者,MRI更为敏感。
我院目前正在进行脑病科建设,配置MRI为脑病病人的诊断、治疗赢得了宝贵时间,对脑病专科发展起到重要作用。
(2)、MRI在脊柱检查也具有优势,特别是对临床多见的椎脊退变、椎间盘突出症,MRI显示非常直观,而且磁共振成像是唯一能显示椎间盘的组织结构的临床检查方法。
另外我院成立了一个椎间盘病微创小组,已在CT引导下成功开展了椎间盘臭氧消融术进行为椎间盘突出症治疗,MRI的应用将提供更精确诊断分型,更有利于临床治疗,对专科发展起到更大的促进作用。
(3)、MRI检查骨关节病变早期诊断方面也日益显示其独特性优势,膝关节MRI效果接近有创关节镜检查,已淘汰传统的膝关节造影,对髋部早期缺血性坏死的诊断MRI非常敏感,对骨转移肿瘤,MRI比核素检查更敏感且无假阳性。
1.5T超导机型还在心血管等领域有特殊优势,可对心脑病变提供准确的诊断依据,这对目前为市级重点专科我院心血管内科,临床和科研工作是个巨大促进,有利于学科建设和发展。
(4)、配置MRI,将为临床开展新项目、新技术和科研提供强有力保障,进一步提高诊疗技术进步,确保医疗质量和安全。
三、申请设备预期使用情况分析:
我院为民办非企业,费用自费。
服务固定人口70万多,外加外来流动人口,病源广泛充足。
原医院年平均门诊量达6000度人次,年住院病人近2000多人,配置核磁后,预计每年可增加住院病人约2000人次。
由于MRI检查适应范围广,预测每天检查病人将超过30人次,年检查人次将达10000以上,经济收入超过700万元。
四、人员资质情况:
我院放射科现有医务人员6名,其中主任医师1名,副主任医师2名,主治医师2名,技师1人,多人在三甲医院进修学习磁共振诊断和操作,并持有磁共振诊断上岗证,医院已具备开展MRI工作的人员资质条件。
五、项目投资分析:
项目投资约1200万元,费用自费解决。
六、社会效益与经济效益分析
1、社会效益分析
我院是民办非企业性的综合医院,服务半径大,服务人口多达70万多人,加上流动人口5万,总服务人口超过75万人。
很多病人需要通过先进的设备检查来明确诊断,但因需要到外院进行MRI检查,无形中增加了病员和其家属的经济和生活负担,病人和家属意见很大。
如果我院配置MRI后,将缓解病人做MRI困难的局面,减少病人检查等候时间,提高工作效率,显著提高诊断准确率,促进诊疗技术进步,为临床诊断和治疗提供可靠的依据,对我院的业务发展起到很好的推动作用,增强我院综合服务能力,更好为患者服务。
2、经济效益分析
(1)配置MRI后,到我院进行检查按平均每年10000人次计算,平均每人以700元计算,每年累计收入约700万元。
1 使用年限:
15年
2 每周使用机时:
60样品数:
10000人次数:
3 收费标准:
700元
4 年经济收入:
700万元
5 年折旧费用:
200万元
6 年维修、消耗费用估计:
60 万元
7 科室直接人员费用 20 万元
8 医院相关管理费用 5 万元
9 年收支结余率 60%
10 成本回收期:
4年
11 计划启用日期:
2019年5月
(2)、配套治疗收入:
MRI检查后提高诊断能力,预计每年由该项目增加的住院病人可达1000人次,按平均每人3000元计算,每年增加业务收入300万元左右。
能留住外流病人每年按1000人计算,每人也以3000元计算,每年能增加业务收入300万元。
综合以上收入,预计该设备投入使用后每年能获得纯利润650万元,除去维护费用,三年多就能收回全部投资成本。
医院的发展离不开先进设备,要提高诊疗技术水平和竞争力,必须要有先进的设备做保障。
MRI现已是医院必配设备,如果我院配备了医用磁共振成像设备可以满足病人需求,将大幅度提升医院的医疗技术水平,更好地为人民服务。
因此我院配置医用磁共振成像设备(MRI)是有必要的、可行的。
三、申请单位功能定位
作为继CT之后医学影像技术的又一巨大的革命性飞跃,磁共掁成像系统(MRI)以其多方位、多层面、多角度、多参数生物组织成像和无幅射损伤等优越性而倍受临床青睐。
成为当前众所瞩目的医学成像方法。
磁共振成像系统(MRI)检查适应症主要有:
头颅、胸部、肾脏、肝脏、盆腔、卵巢、脊柱、骨关节等器官、组织的肿瘤、囊肿、梗塞、出血、变性、腰椎间盘病变等,与传统X线、CT相比,磁共振有以下明显优点:
(1)、高对比度:
MRI软组织对比度明显优于CT,它能很好的区分关节内软骨、肌肉、韧带、椎间盘、半月板和颅内灰白质神经核团、脊髓等,不需要造影剂就可以显示心脏,大血管管腔和胆道,泌尿系统管腔等。
(2)、诊断准确:
磁共振依据人体内氢质子分布不同而成像,它使人体组织器官图像的显示有别于传统的X线、CT组织密度分辨提高到组织分子(质子)生物学的标准,能够根据图像信号分辨病变组织成分,从而达到确诊目的。
(3)、无骨伪影和重叠伪影:
由于X线、CT图像产生的部分容积效应,对桥小脑角区,颅底病变显示差,而磁共振图像因颅底骨质不含或很少有氢质子分布,在图像上不显示,从而是脑干结构得到清晰显示,同样,由于磁共振这种优势,对骨关节骨髓腔内病变的显示也明显由于传统X线和CT。
(4)、任意方位断层:
传统X线.CT几乎不能做到理论上的矢状位和冠状位扫描,而这恰恰能够显示许多病变的位置和形态,对病灶的范围定性有着十分重要的意义。
(5)、无创性:
众所周知,传统的X线,CT能够使人体内细胞发生畸变,特别是对脑、造血系统和生殖系统有很大辐射损害,而磁共振经多年科学检测,至今未发现对人体器官有损害的任何报道。
(6)、高度的空间分辨率:
由于近年来磁共振的图像处理技术进步,致使磁共振的空间分辨率与CT无多大差别。
(7)、可对组织成分进行特殊序列检测分析:
磁共振可以FLAIR(水抑制)、STIR(脂肪抑制)、以和进行MRA(磁共振血管成像)等序列来对病变组织成分进行“验明正身”。
磁共振成像技术(MRI)和CT成像技术比较,MRI已显示诸多优势,CT技术是利用X射线对人体组织作横断面扫描后成像,对人体有X线辐射损伤,而MRI是通过发射脉冲磁场信号,对人体氢质子磁共振信号进行分析成像,不存在X线幅射损伤。
可根据需要对人体进行横断面、矢状面、冠状面三维任意角度切层,通过各种角度显示病变,立体感更强,而且在同一切层可采用不同序列、不同参数扫描,这更有利于对不同生物学特性的组织的充分显示,由于MRI扫描中不同组织信号差异远大于CT上组织间密度差异,因此,使许多病变更易辩认,有利于对病变早期诊断,尤其是细小病变。
MRI问世不久就以其强大优势深受临床医学界的欢迎,因其发展势头强劲,方兴未艾,新技术层出不穷,因而有学者预料,21世纪影像医学将全面进入磁共振时代。
四、申请单位临床使用需求
(1)、MRI在中枢神经系统的检查方面具有CT无法比拟的优势,①首先表现在对大脑灰白质分辨优于CT;②对脑血管梗塞性病变显示更敏感、更清晰,尤其是对CT难以辩认的微腔隙梗塞与12小时内脑梗塞,MRI一目了然;③对脑出血,尤其是中晚期脑出血可作出准确分期;④对脑肿瘤和侵犯的范围显示更准确;⑤对脑先天性发育异常显示更细致、直观;⑥对脑炎症尤其是早期轻度脑炎改变更敏感;⑦:
对白质变性改变,尤其是早期程度较轻,CT不易诊断者,MRI更为敏感。
我院目前正在进行脑病科建设,配置MRI为脑病病人的诊断、治疗赢得了宝贵时间,对脑病专科发展起到重要作用。
(2)、MRI在脊柱检查也具有优势,特别是对临床多见的椎脊退变、椎间盘突出症,MRI显示非常直观,而且磁共振成像是唯一能显示椎间盘的组织结构的临床检查方法。
另外我院成立了一个椎间盘病微创小组,已在CT引导下成功开展了椎间盘臭氧消融术进行为椎间盘突出症治疗,MRI的应用将提供更精确诊断分型,更有利于临床治疗,对专科发展起到更大的促进作用。
(3)、MRI检查骨关节病变早期诊断方面也日益显示其独特性优势,膝关节MRI效果接近有创关节镜检查,已淘汰传统的膝关节造影,对髋部早期缺血性坏死的诊断MRI非常敏感,对骨转移肿瘤,MRI比核素检查更敏感且无假阳性。
1.5T超导机型还在心血管等领域有特殊优势,可对心脑病变提供准确的诊断依据,这对目前为市级重点专科我院心血管内科,临床和科研工作是个巨大促进,有利于学科建设和发展。
(4)、配置MRI,将为临床开展新项目、新技术和科研提供强有力保障,进一步提高诊疗技术进步,确保医疗质量和安全。
可另附页
五、设备所需技术条件
作为继CT之后医学影像技术的又一巨大的革命性飞跃,磁共掁成像系统(MRI)以其多方位、多层面、多角度、多参数生物组织成像和无幅射损伤等优越性而倍受临床青睐。
成为当前众所瞩目的医学成像方法。
磁共振成像系统(MRI)检查适应症主要有:
头颅、胸部、肾脏、肝脏、盆腔、卵巢、脊柱、骨关节等器官、组织的肿瘤、囊肿、梗塞、出血、变性、腰椎间盘病变等,与传统X线、CT相比,磁共振有以下明显优点:
(1)、高对比度:
MRI软组织对比度明显优于CT,它能很好的区分关节内软骨、肌肉、韧带、椎间盘、半月板和颅内灰白质神经核团、脊髓等,不需要造影剂就可以显示心脏,大血管管腔和胆道,泌尿系统管腔等。
(2)、诊断准确:
磁共振依据人体内氢质子分布不同而成像,它使人体组织器官图像的显示有别于传统的X线、CT组织密度分辨提高到组织分子(质子)生物学的标准,能够根据图像信号分辨病变组织成分,从而达到确诊目的。
(3)、无骨伪影和重叠伪影:
由于X线、CT图像产生的部分容积效应,对桥小脑角区,颅底病变显示差,而磁共振图像因颅底骨质不含或很少有氢质子分布,在图像上不显示,从而是脑干结构得到清晰显示,同样,由于磁共振这种优势,对骨关节骨髓腔内病变的显示也明显由于传统X线和CT。
(4)、任意方位断层:
传统X线.CT几乎不能做到理论上的矢状位和冠状位扫描,而这恰恰能够显示许多病变的位置和形态,对病灶的范围定性有着十分重要的意义。
(5)、无创性:
众所周知,传统的X线,CT能够使人体内细胞发生畸变,特别是对脑、造血系统和生殖系统有很大辐射损害,而磁共振经多年科学检测,至今未发现对人体器官有损害的任何报道。
(6)、高度的空间分辨率:
由于近年来磁共振的图像处理技术进步,致使磁共振的空间分辨率与CT无多大差别。
(7)、可对组织成分进行特殊序列检测分析:
磁共振可以FLAIR(水抑制)、STIR(脂肪抑制)、以和进行MRA(磁共振血管成像)等序列来对病变组织成分进行“验明正身”。
磁共振成像技术(MRI)和CT成像技术比较,MRI已显示诸多优势,CT技术是利用X射线对人体组织作横断面扫描后成像,对人体有X线辐射损伤,而MRI是通过发射脉冲磁场信号,对人体氢质子磁共振信号进行分析成像,不存在X线幅射损伤。
可根据需要对人体进行横断面、矢状面、冠状面三维任意角度切层,通过各种角度显示病变,立体感更强,而且在同一切层可采用不同序列、不同参数扫描,这更有利于对不同生物学特性的组织的充分显示,由于MRI扫描中不同组织信号差异远大于CT上组织间密度差异,因此,使许多病变更易辩认,有利于对病变早期诊断,尤其是细小病变。
MRI问世不久就以其强大优势深受临床医学界的欢迎,因其发展势头强劲,方兴未艾,新技术层出不穷,因而有学者预料,21世纪影像医学将全面进入磁共振时代。
六、设备所需配套设施
(1)房屋、水电等条件
已有机房,水电具备
(2)有无零配件、消耗品来源,能否满足要求
零配件、消耗品来源能满足要求
(3)有无排污放射等问题解决措施
无排污问题,辐射问题已由机房防护工程解决
(4)维修和保养
申请购买厂家保修
(5)其它
无特殊要求
七、专业技术人员资质、能力情况
人员资质情况:
我院放射科现有医务人员6名,其中主任医师1名,副主任医师2名,主治医师2名,技师1人,多人在三甲医院进修学习磁共振诊断和操作,并持有磁共振诊断上岗证,医院已具备开展MRI工作的人员资质条件。
八、申请单位签章
本人代表申请单位承诺所有提供材料均真实、准确、有效。
如有虚假材料,愿承担一切法律责任与后果。
负责人签名:
盖章
年月日
九、省卫生健康委许可意见
审查意见
签名:
年月日
审核意见
签名:
年月日
审批意见
签名:
盖章
年月日
附表
申请配置设备使用人员资质能力信息表
序号
姓名
所在科室
专业
学历
职称
执业医师证号
执业注册地点
相关培训经历
相关工作经历
其他资质