见证取样记录 实例.docx

见证取样记录 实例.docx

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见证取样记录实例

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

工程名称：

样品名称：

出厂编号：

取样部位：

取样数量：

代表数量：

生产厂家：

生产日期：

取样地点：

取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

取样员合格证号：

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区9#楼

样品名称：

烧结普通砖出厂编号：

取样部位：

基础

取样数量：

10块代表数量：

15万块

生产厂家：

红寺堡红城机砖厂生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区9#楼

样品名称：

烧结多孔砖出厂编号：

取样部位：

主体

取样数量：

10块代表数量：

5万块

生产厂家：

红寺堡劳改队机砖厂生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区9#楼

样品名称：

P.C32.5水泥出厂编号：

取样部位：

基础及主体

取样数量：

12kg代表数量：

200T

生产厂家：

宁夏中宁赛马水泥生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区6#楼

样品名称：

中砂出厂编号：

取样部位：

基础及主体

取样数量：

80kg代表数量：

400m3

生产厂家：

皮条沟生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区6#楼

样品名称：

卵石出厂编号：

取样部位：

基础及主体

取样数量：

80kg代表数量：

400m3

生产厂家：

皮条沟生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区9#楼

样品名称：

P.O42.5R水泥出厂编号：

取样部位：

基础及主体

取样数量：

12kg代表数量：

200T

生产厂家：

宁夏中宁赛马水泥有限公司生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区9#楼

样品名称：

砂夹石出厂编号：

取样部位：

砂夹石垫层-2.25m～-2.0m（第二板）

取样数量：

8点代表数量：

500㎡

生产厂家：

生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

2010年4月15日

封样设施：

封样人员：

见证记录：

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区6#楼

样品名称：

素土出厂编号：

取样部位：

房心回填-1.9m～-1.6m（第一板）

取样数量：

8点代表数量：

500㎡

生产厂家：

生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

2010年月日

封样设施：

封样人员：

见证记录：

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区10#楼

样品名称：

砂浆试块出厂编号：

取样部位：

基础砖砌体（标养）

取样数量：

一组（三块）代表数量：

生产厂家：

生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

三层砖砌体M10

成型日期：

2010年月日

试压日期：

2010年月日

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区8#楼

样品名称：

砂浆试块出厂编号：

取样部位：

五层砖砌体（标养）

取样数量：

一组（三块）代表数量：

生产厂家：

生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区2#楼

样品名称：

混凝土试块出厂编号：

取样部位：

条基（600℃）

取样数量：

一组（3块）代表数量：

生产厂家：

生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区4#楼

样品名称：

混凝土试块出厂编号：

取样部位：

五层梁板梯14-38轴（600℃）

取样数量：

一组（3块）代表数量：

生产厂家：

生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

三层梁板梯14-38轴C20

成型日期：

2010年月日

试压日期：

2010年月日

累计温度：

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区1#2#4#8#5#6#9#10#26#33#楼

样品名称：

SBS防水卷材出厂编号：

取样部位：

屋面

取样数量：

4卷代表数量：

500-1000卷

生产厂家：

生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区1#2#4#8#5#6#9#10#楼

样品名称：

FS2合成高分子防水卷材出厂编号：

取样部位：

屋面

取样数量：

4卷代表数量：

500-1000卷

生产厂家：

生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区9#楼

样品名称：

14162022出厂编号：

取样部位：

基础及主体

取样数量：

4根代表数量：

60T

生产厂家：

新疆八一生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区1#2#4#8#5#6#9#10#楼

样品名称：

照明配电箱出厂编号：

取样部位：

户内照明配电箱

取样数量：

1台代表数量：

160台

生产厂家：

生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区1#、2#、4#、8#楼

样品名称：

开关、插座出厂编号：

取样部位：

1-5层层开关、插座

取样数量：

2组代表数量：

生产厂家：

生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

开关：

一组（5只）两位单极开关延时开关

插座：

一组（5只）厨房卫生间插座（防水安全性二加三极暗插座）

空调插座：

（安全性单项三孔带开关暗插座）

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区5#、6#、9#、10#楼

样品名称：

开关、插座出厂编号：

取样部位：

1-5层、1-6层开关、插座

取样数量：

2组代表数量：

生产厂家：

生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

开关：

一组（5只）两位单极开关延时开关

插座：

一组（5只）厨房卫生间插座（防水安全性二加三极暗插座）

空调插座：

（安全性单项三孔带开关暗插座）

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区1#、2#、4#、8#、5#、6#、9#、10#楼

样品名称：

绝缘电工套管φ25出厂编号：

取样部位：

电话、空调、插座穿线管

取样数量：

6支代表数量：

1000m

生产厂家：

宁夏宁龙塑胶管业公司生产日期：

封样设施：

封样人员：

取样地点：

施工现场取样日期：

见证记录：

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区1#、2#、4#、8#、5#、6#、9#、10#楼

样品名称：

BV2.5mm2、BVR4mm2出厂编号：

取样部位：

照明、等电位

取样数量：

2组代表数量：

生产厂家：

生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

电线铜芯：

BV2.5mm21组（3盘）2根6m1根11m

电缆铜芯：

BVR4.0mm21组（3盘）2根6m1根11m

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区1#、2#、4#、8#楼

样品名称：

漏电断路器出厂编号：

取样部位：

1-5层漏电断路器

取样数量：

1组代表数量：

生产厂家：

生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

漏电断路器：

DPNvigiC20A一组（5个）

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日

□□□□□□□□□

（一式四联）

见证取样记录

委托单位：

宁夏共合建设工程有限公司

工程名称：

东方世纪城小区5#、6#、9#、10#楼

样品名称：

漏电断路器出厂编号：

取样部位：

1-5、1-6层漏电断路器

取样数量：

1组代表数量：

生产厂家：

生产日期：

取样地点：

施工现场取样日期：

封样设施：

封样人员：

见证记录：

漏电断路器：

DPNvigiC20A一组（5个）

见证员签字：

见证员合格证号：

取样员签字：

白如意取样员合格证号：

430

见证检测单位（签章）接收人：

接收日期：

年月日

记录日期：

年月日