职业卫生基本情况普查表.docx
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职业卫生基本情况普查表
附件1编号：
区号
广州市生产性企业
职业卫生基本情况普查表
填报单位（盖章）：
填报日期：
广州市安全生产监督管理局
二〇一一年三月制
一、企业情况
1、基本情况（*）
单位名称：
建厂时间：
单位注册地址：
邮编：
作业场所地址：
邮编：
营业执照：
法人代表：
联系电话：
职业卫生联系人：
联系电话：
手机：
所在区县：
注册类型：
经济分类：
所属行业：
普查行业分类：
主管部门：
在岗职工人数：
女职工人数：
劳务派遣工人数：
农民工人数：
生产面积：
主要产品：
年产值（万元）：
资产总额（万元）：
2、企业简史
3、企业总平面布局示意图
4、总生产工艺流程图
5.存在职业危害因素的车间及其生产工艺流程（*）
6.各车间主要原辅材料、中间产品、产品生产使用情况（*）
车间
原、辅料
主要中间产品
主要产品、副产品
名称
日用量（千克）
年用量（吨）
名称
日产量
（千克）
年产量（吨）
名称
日产量
（千克）
年产量（吨）
二．职业卫生情况
1、职业健康管理与职业危害防治开展情况
⑴职业卫生管理部门：
有无
专职职业卫生管理人员：
有人无;兼职职业卫生管理人员：
有人无
⑵建立职业卫生管理制度：
有不全无
⑶建立健全职业卫生档案：
有不全无
⑷建设项目（2009年以来）：
是否有新建、改建、扩建等项目：
有无
建设项目职业危害程度：
有无严重
职业病危害预评价：
有无
职业病危害控制效果评价：
有无
有关部门审核：
有有，未通过无
职业病危害防护设施设计专篇：
有无
防护设施职业卫生“三同时”竣工验收：
有，并通过有，未通过无
是否有职业危害评价：
有无
⑸职业卫生检测（按2009年以来最近一次填写）：
作业场所职业卫生检测：
有不全无（若有或不全，附相关资料复印件）
化学毒物实测点数：
;不合格点数：
；
粉尘实测点数：
，不合格点数：
；
物理因素实测点数：
，不合格点数：
；
其它因素实测点数：
，不合格点数：
;
⑹职业健康检查（按2009年1月后最近一次检查情况填写）：
上岗前：
应检人，实检人，需参加职业性复查人数：
职业禁忌人数；
在岗期间：
应检人，实检人，需参加职业性复查人数：
检出疑似职业病与职业病人数，调岗人数：
；
离岗前：
应检人，实检人，检出疑似职业病与职业病人数；
⑺职业健康监护档案：
完整不完整无
⑻应急救援预案：
有不完善无，应急装备设施：
有不完善无
⑼告知从业人员相关岗位职业危害：
有不完善无；
产生严重职业危害的作业岗位：
有无；
设置警示标志：
有不完善无
产生危害的设备：
有无；设置警示标志和中文警示说明：
有不完善无
产生危害的化学品：
有无；包装上警示标志和中文警示：
有不完善无
职业危害防护设施：
有不完善无；个人防护用品：
有不完善无
职防规章制度、操作规程、应急救援措施和危害因素检测结果的公告栏：
有无
⑽生活卫生设施的设置：
浴室：
有不完善无；更衣室：
有无；休息室：
有无；医疗室：
有无；女工卫生室：
有无；厕所：
有不完善无；
2、作业场所职业病危害因素情况（*）
职业病危害因素检测机构
序号
职业病危害
因素名称
作业场所
危害来源
设备
状态
操作
方式
是否
隔离
接触职业病危害人数
浓（强）度
工程防护设施
个体防护用品
总人数
女工数
农民工人数
有（名称）
无
有（名称）
无
3、接触职业病危害因素人员管理情况（*）
培训机构
体检机构
序号
职业病危害
因素名称
接触职业病危害人数
职业卫生培训人数
上年度体检人数
体检发现疑似职业病人数
体检发现职业禁忌症人数
调离岗位人数
总人数
女工
农民工
岗前
岗中
离岗
三．既往职业危害情况
1.职业病登记表
生产车间
姓名
性别
出生年月
工种
接触职业危害情况
职业病
处理情况
危害名称
接触时间
专业工龄
接触途径
名称
诊断时间
诊断单位
2.急性中毒情况
中毒人数
中毒结果
职业应急体检
中毒物质监测结果
处理结果
治愈（例）
后遗症（例）
死亡（例）
应检（人）
实检（人）
异常（人）
中毒事故概况:
3.既往是否受到下列关于职业危害的行政处罚：
1、警告2罚款（金额元）3、停业4、提请关闭5、无
实施处罚部门：
违法情节：
四、对政府职业安全健康监管有何诉求与建议（可另附纸填写）：
填报人：
普查员：
日期：
日期：
附件2
广州市生产性企业职业卫生基本情况普查表
填表说明
1.带（*）项为国家安全生产监督管理总局《作业场所职业危害申报表》项目。
2.单位名称必须填写全称，并与营业执照上一致。
3.“注册类型”按工商局注册的类型，参照表1给出的10种企业注册类型代码填写。
表1企业注册类型代码表
代码
企业注册类型
代码
企业注册类型
110
国有企业
160
股份有限公司
120
集体企业
170
私营企业
130
股份合作企业
190
个人独资企业（及其他）
140
联营企业
200
港、澳、台商投资企业
150
有限责任公司
300
外商投资企业
4.“经济类型”按照中央国有及国有控股企业，省、市国有及国有控股企业，市以下国有、集体企业，民营企业，中外合资企业（外资控股），港、澳、台商独资企业，外商独资企业，其他类型企业填写；
5.“所属行业”按GB/T4754—2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。
6.“普查行业分类”分为：
⑴化学原料、医药制造业，⑵塑料、橡胶制品业，⑶交通运输设备制造业，⑷石棉制品加工，⑸玻璃加工，⑹宝石加工，⑺石英砂加工，⑻石材加工，⑼水泥制造，⑽冶炼，⑾电镀行业，⑿蓄电池行业，⒀干电池行业，⒁木质家具制造业，⒂金属家具制造业，⒃箱包皮革制鞋业，⒄造纸及印刷业，⒅文教体育用品制造业，⒆纺织业及纺织服装业，⒇金属制品与机械制造业，（21）通信设备、计算机、仪器仪表及其他电子设备制造业,（22）其他行业。
7.企业简史主要简要说明企业成立的时间、生产情况（包括投产,扩产,技术引进，转产等）、企业改制重组情况，以及每一发展阶段所生产的产品和生产规模等。
8.企业总平面布局示意图主要包括各个车间的分布情况，可附复印件。
9.总生产工艺图包括主原料、加工工艺、成品，如实木家具工艺流程图：
原木→开料→烘干→下料→拼板→下料→画线→开榫、打眼、开槽→组装→油漆→包装→出厂
存在职业危害因素车间如油漆车间的工艺流程：
打磨→刷底色→上腻子→喷漆→敲打→面漆
10.主要原辅材料、中间产品、产品、副产品主要指属于化学性毒物的物质。
副产品是指除了主要产品之外的其他产品外还包含废气、废液、废渣等废品。
11.（5）（6）项需注意与表2、3的内容一致
12.作业场所职业病危害因素情况填写：
“职业病危害因素名称”按照表2《职业病危害因素分类表代码索引》及表3《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在该表中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加续页填。
如果一个岗位同时接触多种有害因素A、B、C，则按照“A+B+C”格式填写。
“职业病危害来源”指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
“设备状态，操作方式”设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照表4《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。
“作业场所浓（强）度”填写2009年以来最近一次检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时，注明检测数据的类型：
MAC（最高容许浓度）、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。
高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。
“职业病危害防护设施”用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设备或装备的配备情况。
防护设施应与存在的职业病危害因素相适应。
“个体防护用品”针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备的防护用品情况。
13.接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
该表填写接触职业病危害因素的劳动者2009年以来最近一次参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。
职业病危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业病危害因素或同时接触多种职业病危害因素的不同情况。
表2职业病危害因素分类表代码检索表
职业病危害因素
代码范围
生产性粉尘
FC1～FC14
化
学
毒
物
金属及其化合物
HX1～HX16
类金属及其化合物
HX17～HX21
刺激性气体
HX22～HX30
窒息性气体
HX31～HX35
酸、碱
HX36～HX40
有机溶剂
HX41～HX53
苯的氨基硝基化合物
HX54～HX65
酚、醇、醚类化合物
HX66～HX73
多环芳烃类化合物
HX74～HX82
油类、合成树脂
HX83～HX93
农药及药物
HX94～HX103
其他
HX104～HX112
物理性因素
WL1～WL9
生物性因素
SW1～SW5
表3职业病危害因素分类表
代码
粉尘
HX57
对硝基苯胺
FC1
矽尘
HX58
对硝基氯苯/二硝基氯苯
FC2
煤尘（游离SiO2含量＜10%）
HX59
二苯胺
FC3
石墨尘
HX60
二甲基苯胺
FC4
炭黑尘
HX61
联苯胺
FC5
石棉尘
HX62
硝基苯
FC6
滑石尘
HX63
二硝基苯（全部异构体）
FC7
水泥尘（游离SiO2含量＜10%）
HX64
二硝基甲苯
FC8
云母尘
HX65
三硝基甲苯
FC9
陶瓷尘
HX66
苯酚
FC10
铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘）
HX67
对苯二酚
FC11
电焊烟尘
HX68
多氯酚（含五氯酚）
FC12
铸造粉尘
HX69
硫氯酚
FC13
棉尘
HX70
甲醇
FC14
其他粉尘
HX71
乙醇
代码
化学毒物
HX72
醚类化合物
HX1
铅及其化合物（不含四乙基铅）
HX73
氯甲醚
HX2
汞及其化合物
HX74
多氯联苯
HX3
锰及其化合物
HX75
氯化萘
HX4
镉及其化合物
HX76
多氯萘
HX5
铍及其化合物
HX77
醌
HX6
铊及其可溶性化合物
HX78
蒽醌
HX7
钡及其化合物
HX79
吖啶
HX8
钒及其化合物
HX80
菲
HX9
铀及其化合物
HX81
荧光素
HX10
铬及其化合物
HX82
荧光增白剂
HX11
镍及其化合物（不含羰基镍）
HX83
油彩
HX12
四乙基铅
HX84
柴油
HX13
羰基镍
HX85
煤油
HX14
氧化锌
HX86
蒽油
HX15
有机锡
HX87
木酚油
HX16
磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外）
HX88
松节油
HX17
磷化锌
HX89
润滑油
HX18
磷化铝
HX90
焦油
HX19
氰化钠、氰化钾
HX91
环氧树脂
HX20
砷及其化合物（不含砷化氢）
HX92
尿醛树脂
HX21
氟及其化合物（不含氟化氢）
HX93
酚醛树脂
HX22
甲醛
HX94
有机磷类农药
HX23
氮氧化合物
HX95
氨基甲酸酯类农药
HX24
碳酰氯（光气）
HX96
拟除虫菊酯类农药
HX25
二氧化硫
HX97
杀虫脒
HX26
氨气
HX98
溴甲烷
HX27
氯气
HX99
六氯苯
HX28
硫酸二甲酯
HX100
氯丙嗪
HX29
甲苯-2，4-二异氰酸酯（TDI）
HX101
氯噻嗪
HX30
一甲胺
HX102
酚噻嗪
HX31
硫化氢
HX103
异丙嗪
HX32
磷化氢（膦）
HX104
聚氯乙烯
HX33
一氧化碳
HX105
丙烯酰胺
HX34
砷化三氢（胂）
HX106
丙烯腈
HX35
氰化氢
HX107
肼类化合物（含肼）
HX36
氟化氢
HX108
二甲基甲酰胺
HX37
硫酸
HX109
沥青
HX38
硝酸
HX110
焦炉逸散物
HX39
盐酸
HX111
肥皂添加剂
HX40
氢氧化钠
HX112
合成清洁剂
HX41
苯
代码
物理因素
HX42
甲苯
WL1
高温
HX43
二甲苯
WL2
噪声
HX44
正己烷
WL3
局部振动
HX45
汽油
WL4
高气压
HX46
二硫化碳
WL5
低气压
HX47
二氯乙烷
WL6
高湿
HX48
三氯甲烷（氯仿）
WL7
紫外线
HX49
氯乙烯
WL8
激光
HX50
氯丙烯
WL9
电离辐射（α、β、γ、χ射线等，包括放射性物质可能产生的各种射线）
HX51
三氯乙烯
代码
生物性因素
HX52
氯丁二烯
SW1
炭疽
HX53
四氯化碳
SW2
森林脑炎病毒
HX54
苯胺
SW3
布鲁氏杆菌
HX55
N-甲基苯胺
SW4
嗜热性放线菌
HX56
N-异丙基苯胺
SW5
寄生虫类：
螨、羌、蚤
表4作业场所职业病危害接触状况代码表
接触方式
代码
类别
设备状态
11
全密闭
12
半密闭
13
敞开式
操作方式
14
自动化
15
机械化
16
手工操作
是否隔离
17
隔离操作
18
非隔离操作
19
其它
14.国家安监总局《作业场所职业健康监督管理暂行规定》第八条规定“存在职业危害的生产经营单位应当设置或者指定职业健康管理机构，配备专职或者兼职的职业健康管理人员，负责本单位的职业危害防治工作”，但暂未明确指出其配置标准，本项侧重于调查生产性企业有无落实有关措施。
15.职业卫生管理制度主要包括：
⑴职业危害防治责任制度⑵职业危害告知制度⑶职业危害申报制度⑷职业健康宣传教育培训制度⑸职业危害防护设施维护检修制度⑹从业人员防护用品管理制度⑺职业危害日常监测管理制度⑻从业人员职业健康监护档案管理制度⑼岗位职业健康操作规程
16.职业卫生档案着重于职业危害因素检测结果、职业健康监护结果以及职业卫生管理制度等资料。
17.无职业健康体检资质的医疗机构所做的普通体检和体检结果不能认定为职业健康体检和监护结果。
18.建设项目的审核、验收目前主要指由卫生行政部门组织的职业卫生审核、验收。
19.职业卫生培训包括既往卫生部门和安全生产监管部门的职业卫生培训。
20.如若所填内容超过本表所预留的空白位置，可加续页填写。
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