四川省医疗机构人体器官移植技术.docx
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四川省医疗机构人体器官移植技术
四川省医疗机构人体器官移植技术
诊疗科目登记应用申请书
申请单位
主管部门
申请日期年月日
四川省卫生厅印制
二○○七年四月
填写说明
一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读国务院《人体器官移植条例》、卫生部《人体器官移植技术临床应用暂行规定》、《肝脏移植技术管理规范》、《肾脏移植技术管理规范》、《心脏移植技术管理规范》和《肺脏移植技术管理规范》。
二、申请人体器官移植技术诊疗科目应根据具体申请情况分别填写对应表格。
表1医疗机构基本情况
医
疗
机
构
基
本
情
况
医院名称
地址
邮政编码
性质
综合性医院（）专科医院（）其它：
医院等级
（）级（）等
法人代表
联系电话
联系人
联系电话
编制床位
职工总人数
近三年住院人次
年
年
年
近三年住院手术人次
年
年
年
近三年门诊人次
年
年
年
申请项目
肾脏移植□肝脏移植□心脏移植□肺脏移植□
人体器官移植技
术临床应用委员会
建立□未建立□
完善的技术规范和
管理制度
建立□未建立□
表2四川省医疗机构肾脏移植技术基本情况表
医疗机构基本情况
医院名称
地址
联系人
联系电话
邮政编码
医院等级
编制床位
职工人数
人体器官移植技术临床应用委员会
建立□未建立□
完善的技术规范
和管理制度
建立□未建立□
相关专业科室设置情况
泌尿外科
已开展工作时间
年
开设床位
张
随访制度
建立□未建立□
近五年年开展相关手术情况
时间
年
年
年
年
年
开展泌尿外科手术例数
前列腺癌根治例数
膀胱癌根治例数
肾癌根治例数
独立开展肾脏移植例数
手术成功率（％）
肾移植病房床位
张
普通区、隔离区分区合理
是□否□
中心吸氧□中心负压吸引□多功能监护□
肾移植存活率
1年存活率％
3年存活率％
5年存活率％
肾内科
开展诊疗工作
年限
年
开设床位
张
能够进行肾脏活组织检查
是□否□
重症监护病房
开设床位
张
每张床
位拥有
净面积
米2
达到级洁净辅助用房标准
呼吸机□多功能监护仪□持续性床旁血液滤过设备□血气分析仪□床边生化监测仪□
是否有经过专业培训的、具备5年以上
重症监护工作经验的专职医师和护士
是□否□
肾脏移植手术室
使用面积
米2
达到级手术室标准
辅助设备是否齐全
是□否□
血液净化室
拥有血液透析设备数量
台
是否能完成常规透析及其它血液净化工作
是□否□
其
他
辅
助
科室
其
他
辅
助
科
室
临床实验室符合规定
是□否□
肾脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的室间质量评价是否合格
是□否□
临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力
是□否□
临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测
是□否□
病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的诊断和监测
是□否□
医学影像部门是否能够使用磁共振（MRI）、计算机X线断层摄影（CT）和超声波设备，进行常规检查和开展无创性血管成像与血流动力学检查、弥散与灌注成像
是□否□
是否有能够有效处理、治疗呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术能力
是□否□
设备
磁共振（MRI）□计算机X线断层摄影（CT）□彩色多普勒超声波诊断仪□床边X线摄影机□纤维膀胱镜□纤维肾盂镜□肺功能测定仪□肾脏移植专用器械□快速冰冻切片设备□供体器官摘取与保存的药品□供体器官摘取与保存的器械□
人员基本要求
请按照《肾脏移植技术管理规范》的要求另附详细书面说明
管理基本要求
严格遵守肾脏移植技术临床应用规范
是□否□
肾脏移植前是否进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体（PRA）检测
是□否□
摘取肾脏符合无菌要求
是□否□
冷缺血器官使用专用器官保管液保存
是□否□
建立有完善的肾移植术后随访制度，并进行随访、登记
有□无□
移植信息报送省级卫生行政部门
有□无□
是否每例肾脏移植手术成立治疗组
是□否□
术者是否由具有肾脏移植技术临床应用能力的本院医师担任
是□否□
术后是否制定合理的治疗与管理方案
是□否□
其他
近3年内是否发生与肾脏移植有关的医疗事故
□是□否
医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件
□是□否
单位申报意见
负责人（公章）
年月日
市卫生行政部门初审意见
负责人（公章）
年月日
省级专家组评价意见
组长（公章）
年月日
省省卫生执法监督总队审核意见
负负责人（公章）
年月日
省卫生厅审批意见
负责人（公章）
年月日
表3四川省医疗机构肝脏移植技术基本情况表
医疗机构基本情况
医院名称
地址
联系人
联系电话
邮政编码
医院等级
编制床位
职工人数
人体器官移植技术临床应用委员会
建立□未建立□
完善的技术规范
和管理制度
建立□未建立□
相关专业科室设置情况
普通外科（肝胆专业）
已开展工作时间
年
开设床位
张
随访制度
建立□未建立□
近五年年开展相关手术情况
时间
年
年
年
年
年预计
开展肝、胆、胰外科手术例数
完成肝肿瘤根治例数
左、右半肝切除术例数
胰头癌根治例数
独立开展肝脏移植例数
手术成功率（％）
肝移植病房床位
张
普通区、隔离区分区合理
是□否□
中心吸氧□中心负压吸引□多功能监护□
肝移植存活率
1年存活率％
3年存活率％
5年存活率％
消化内科
开展诊疗工作
年限
年
开设床位
张
能够进行肝脏活组织检查
是□否□
重症监护病房
开设床位
张
每张床
位拥有
净面积
米2
达到级洁净辅助用房标准
呼吸机□多功能监护仪□持续性床旁血液滤过设备□血气分析仪□床边生化监测仪□
是否有经过专业培训的、具备5年以上
重症监护工作经验的专职医师和护士
是□否□
肝脏移植手术室
使用面积
米2
达到级手术室标准
辅助设备是否齐全
是□否□
血液净化室
拥有血液透析设备数量
台
是否能完成常规透析及其它血液净化工作
是□否□
是否可为肝功能不全、肝衰竭病人提供人工肝支持系统
是□否□
其他
辅助
科室
其
他
辅
助
科
室
临床实验室符合规定
是□否□
肝脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的室间质量评价是否合格
是□否□
临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力
是□否□
临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测
是□否□
病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的病理诊断
是□否□
医学影像部门是否具有高水平的医学影像诊断与介入技术
是□否□
是否有能够有效处理、治疗呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术能力
是□否□
设备
磁共振（MRI）□计算机X线断层摄影（CT）□彩色多普勒超声波诊断仪□床边X线摄影机□纤维胃镜□纤维胆道镜□肺功能测定仪□肝脏移植专用器械□快速冰冻切片设备□供体器官摘取与保存的药品□供体器官摘取与保存的器械□
人员基本要求
请按照《肝脏移植技术管理规范》的要求另附详细书面说明
管理基本要求
严格遵守肝脏移植技术临床应用规范
是□否□
肝脏移植前是否进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体（PRA）检测
是□否□
摘取肝脏符合无菌要求
是□否□
冷缺血器官使用专用器官保管液保存
是□否□
建立有完善的肝移植术后随访制度，并进行随访、登记
有□无□
移植信息报送省级卫生行政部门
有□无□
是否每例肝脏移植手术成立治疗组
是□否□
术者是否由具有肝脏移植技术临床应用能力的本院医师担任
是□否□
术后是否制定合理的治疗与管理方案
是□否□
其他
近3年内是否发生与肝脏移植有关的医疗事故
□是□否
医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件
□是□否
单位申报意见
负责人（公章）
年月日
市卫生行政部门初审意见
负责人（公章）
年月日
省级专家组评价意见
组长（公章）
年月日
省省卫生执法监督总队审核意见
负负责人（公章）
年月日
省卫生厅审批意见
负责人（公章）
年月日
表4四川省医疗机构心脏移植技术基本情况表
医疗机构基本情况
医院名称
地址
联系人
联系电话
邮政编码
医院等级
编制床位
职工人数
人体器官移植技术临床应用委员会
建立□未建立□
完善的技术规范
和管理制度
建立□未建立□
相关专业科室设置情况
心脏大血管外科
已开展工作时间
年
开设床位
张
随访制度
建立□未建立□
近五年年开展相关手术情况
时间
年
年
年
年
年预计
开展心脏外科手术例数
可否开展重症晚期心脏病的外科治疗
是□否□
可否开展主动脉球囊反搏术
是□否□
可否开展心室辅助技术
是□否□
独立开展心脏移植例数
手术成功率（％）
心移植病房床位
张
普通区、隔离区分区合理
是□否□
中心吸氧□中心负压吸引□多功能监护□
心移植存活率
1年存活率％
3年存活率％
5年存活率％
心血管
内科
开展诊疗工作
年限
年
开设床位
张
能够对心脏移植提供技术支持
是□否□
重症监护病房
开设床位
张
每张床
位拥有
净面积
米2
达到级洁净辅助用房标准
有创压力监测□心排量监测□有创呼吸治疗□持续性床旁血液滤过治疗□血气分析仪□床边生化监测仪□
是否有经过专业培训的、具备5年以上
重症监护工作经验的专职医师和护士
是□否□
心脏移植手术室
使用面积
米2
达到级手术室标准
辅助设备是否齐全
是□否□
其
他
辅
助
科
室
其
他
辅
助
科
室
临床实验室符合规定
是□否□
心脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的室间质量评价是否合格
是□否□
临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力
是□否□
临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测
是□否□
病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的病理诊断和监测
是□否□
医学影像部门是否具能够进行常规检查和开展无创性心血管成像与血液动力学检查、弥散与灌注成像
是□否□
心导管室是否符合放射防护及无菌操作条件
是□否□
有应急抢救设施与药品器材
是□否□
能够开展心导管、心血管造影、心内膜活检
是□否□
是否有能够有效处理、治疗呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术能力
是□否□
设备
磁共振（MRI）□计算机X线断层摄影（CT）□彩色多普勒超声波诊断仪□多功能监护仪□除颤器□起搏器□麻醉机□主动脉内球囊反搏机□体外循环设备□心脏机械辅助设备□心脏移植专用器械□快速冰冻切片设备□
供体器官摘取与保存的药品□供体器官摘取与保存的器械□
心导管室有1024×1024分辨率的数字减影血管造影设备□
人员基本要求
请按照《心脏移植技术管理规范》的要求另附详细书面说明
管理基本要求
严格遵守心脏移植技术临床应用规范
是□否□
心脏移植前是否进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体（PRA）检测
是□否□
摘取心脏符合无菌要求
是□否□
冷缺血器官使用专用器官保管液保存
是□否□
建立有完善的心移植术后随访制度，并进行随访、登记
有□无□
移植信息报送省级卫生行政部门
有□无□
是否每例心脏移植手术成立治疗组
是□否□
术者是否由具有心脏移植技术临床应用能力的本院医师担任
是□否□
术后是否制定合理的治疗与管理方案
是□否□
其他
近3年内是否发生与心脏移植有关的医疗事故
□是□否
医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件
□是□否
单位申报意见
负责人（公章）
年月日
市卫生行政部门初审意见
负责人（公章）
年月日
省级专家组评价意见
组长（公章）
年月日
省省卫生厅医政处审核意见
负负责人（公章）
年月日
省卫生主管部门审批意见
负责人（公章）
年月日
表5四川省医疗机构肺脏移植技术基本情况表
医疗机构基本情况
医院名称
地址
联系人
联系电话
邮政编码
医院等级
编制床位
职工人数
人体器官移植技术临床应用委员会
建立□未建立□
完善的技术规范
和管理制度
建立□未建立□
相关专业科室设置情况
胸外科
已开展工作时间
年
开设床位
张
随访制度
建立□未建立□
近五年年开展相关手术情况
时间
年
年
年
年
年预计
开展肝、胆、胰外科手术例数
气管切除成形术例数
支气管切除成形术例数
肺动脉袖状切除成形术例数
独立开展肺移植例数
手术成功率（％）
能否开展复杂肺切除术
是□否□
能否开展纵隔肿瘤手术
是□否□
肺移植病房床位
张
普通区、隔离区分区合理
是□否□
中心吸氧□中心负压吸引□多功能监护□
肺移植存活率
1年存活率％
3年存活率％
5年存活率％
呼吸内科
开展诊疗工作
年限
年
开设床位
张
能够进行为肺脏移植提供技术支持
是□否□
重症监护病房
开设床位
张
每张床
位拥有
净面积
米2
达到级洁净辅助用房标准
有创压力监测□心排量监测□人工机械通气治疗□持续性床旁血液滤过治疗□血气分析仪□床边生化监测仪□
是否有经过专业培训的、具备5年以上
重症监护工作经验的专职医师和护士
是□否□
肺脏移植手术室
使用面积
米2
达到级手术室标准
辅助设备是否齐全
是□否□
其他
辅助
科室
其
他
辅
助
科
室
临床实验室符合规定
是□否□
肺脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的室间质量评价是否合格
是□否□
临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力
是□否□
临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测
是□否□
病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的病理诊断和监测
是□否□
医学影像部门是否具能够进行常规检查和开展无创性肺部成像与血液动力学检查、弥散与灌注成像
是□否□
导管室符合放射防护及无菌操作条件
是□否□
导管室有应急抢救设施与药品器材
是□否□
导管室能够开展支气管动脉插管诊疗、肺组织活检
是□
否□
是否能够开展残气测定、弥散功能、气道高反应性测定等肺功能检查项
是□否□
是否有能够有效处理心血管、呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术能力
是□否□
设备
磁共振（MRI）□计算机X线断层摄影（CT）□彩色多普勒超声波诊断仪□
床边X线摄影机□多功能监护仪□肺脏移植专用器械□快速冰冻切片设备□
供体器官摘取与保存的药品□供体器官摘取与保存的器械□
人员基本要求
请按照《肺脏移植技术管理规范》的要求另附详细书面说明
管理基本要求
严格遵守肺脏移植技术临床应用规范
是□否□
肺脏移植前是否进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体（PRA）检测
是□否□
摘取肺脏符合无菌要求
是□否□
冷缺血器官使用专用器官保管液保存
是□否□
建立有完善的肺移植术后随访制度，并进行随访、登记
有□无□
移植信息报送省级卫生行政部门
有□无□
是否每例肺脏移植手术成立治疗组
是□否□
术者是否由具有肺脏移植技术临床应用能力的本院医师担任
是□否□
术后是否制定合理的治疗与管理方案
是□否□
其他
近3年内是否发生与肺脏移植有关的医疗事故
□是□否
医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件
□是□否
单位申报意见
负责人（公章）
年月日
市卫生行政部门初审意见
负责人（公章）
年月日
省级专家组评价意见
组长（公章）
年月日
省省卫生执法监督总队审核意见
负负责人（公章）
年月日
省卫生厅审批意见
负责人（公章）
年月日
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