2型糖尿病患者随访服务记录表填写注意样板.doc

2型糖尿病患者随访服务记录表填写注意样板.doc

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莒县龙山卫生院2型糖尿病患者随访服务记录表填写要求

姓名：

编号□□□-□□□□□

随访日期

年月日按年四位，月两位，日两位填写

随访方式

1门诊2家庭3电话□

每年提供至少4次面对面随访必须为门诊和家庭随访为，询问转诊情况时可用电话随访

症状

1无症状

2多饮

3多食

4多尿

5视力模糊

6感染

7手脚麻木

8下肢浮肿

9体重明显下降

□/□/□/□/□/□/□/□

其他

根据实际情况填写，此项为核实真实性依据，必须真实

体

征

血压（mmHg）

据实填写，高糖患者注意血压值应与高血压随访表一致

体重（kg）

/

据实填写，超重肥胖需干预体重，干预不超过体重的15%，一般不超过5kg

体质指数

/

18.5-23.9正常范围，24-27.9超重，28以上肥胖

足背动脉搏动

1未触及2触及□

足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆。

一般为触及，要求夏秋两季随访进行脱鞋检查

其他

生

活

方

式

指

导

日吸烟量

/　　支

建议戒烟，斜线后一律填0

日饮酒量

/　两

斜线后一律填0

运动

次/周分钟/次

次/周分钟/次

建议运动3-5次/周，30分钟/次，

主食（克/天）

/

建议休息的病人每天吃主食\（米,面,玉米,小米,荞麦等\）250-300克;轻体力劳动者每天350-400克;重体力劳动者每天450-550克.

心理调整

1良好2一般3差□

遵医行为

1良好2一般3差□

是否遵从医生的生活方式指导（烟酒、运动、主食）未遵从的填一般或差

辅

助

检

查

空腹血糖值

mmol/L

空腹血糖值，血糖值小于7.0说明控制良好。

其他检查*

糖化血红蛋白％

检查日期：

月日

服药依从性

1规律2间断3不服药□

据实填写

药物不良反应

1无2有□

低血糖反应

1无2偶尔3频繁□

据实填写，低血糖反应多数表现为无力、手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及烦躁不安、头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重时陷入昏迷或癫痫发作。

此次随访分类

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常

用

药

情

况

药物名称1

为医生指导用药，填写药物化学名（通用名）而非商品名，填写全面

用法用量

每日次

每次mg

为医生指导用法，应该符合药物常规用量用法，复合制剂可填写片、丸等

药物名称2

用法用量

每日次

每次mg

药物名称3

用法用量

每日次

每次mg

胰岛素

种类：

用法和用量：

转

诊

原因

两次控制不满意或空腹血糖超过16.7或小于3.9以及两次不满意的患者需进行转诊

机构及科别

应写明转诊机构即科室类别，如莒县人民医院内分泌科

下次随访日期

无转诊情况下，与这次随访日期间隔3个月，如转诊要在2周内随访转诊情况《可以用电话随访》

随访医生签名

填表说明

1.体征：

体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

2．生活方式指导：

在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：

斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：

斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：

填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：

根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：

根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：

指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

3．服药依从性：

“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

4．药物不良反应：

如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

5．低血糖反应：

根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

6．用药情况：

根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。

7．转诊：

如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

8.下次随访日期：

根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。