版医疗质量安全核心制度.docx

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版医疗质量安全核心制度

医疗质量安全核心制度汇编（2020年修订版）

一、首诊负责制…...........................................................................2

二、三级医师查房制度…................................................................3

三、会诊制度…...............................................................................5

四、精神病护理分级管理制度…......................................................9

五、值班、交接班制度…..................................................................13

六、疑难病例讨论制度….................................................................18

七、急危重患者抢救制度….............................................................20

八、死亡病例讨论制度….................................................................22

九、查对制度…..............................................................................24

十、患者风险评估制度…...............................................................29

十一、患方知情同意告知制度.........................................................30

十二、MECT治疗室安全核查和风险评估制度….............................40

十三、新技术、新项目准入及风险制度….........................................41

十四、危急值报告制度….................................................................44

十五、病历管理制度…...................................................................49十六、抗菌药物分级管理制度…......................................................97

十五、临床用血审核制度…...........................................................104

十六、信息安全管理制度…...........................................................106

一、首诊负责制度

首诊负责制度指指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

一、患者第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作全面负责，并认真书写病历。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医教科组织会诊。

危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院《会诊制度》。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医教科或总值班协调解决，不得推诿。

七、病情复杂或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行《危重患者抢救制度》，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

八、急诊首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等延误抢救时机。

无陪同人员时，执行先救治，后付费。

九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由主治及以上医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医教科或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

十、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、扯皮推诿者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

二、三级医师查房制度

三级医师查房制度是指患者住院期间由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

遵循下级医师服从上组医师，所有医师服从科主任的工作原则。

一、新入院患者，必须在48小时内完成主治医师首次查房记录，72小时内完成科主任查房记录。

二、科主任、主任医师（含副主任医师）

每周至少查房2次。

应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病历的书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。

三、主治医师

每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。

对所管患者分组进行系统查房，内容包括：

系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、MECT治疗后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；听取患者对医护人员的意见。

四、住院医师

每日上、下午查房至少各一次。

系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、特殊治疗患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。

五、对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时及时请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。

六、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查、检验报告及所需的检查器材。

经治住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。

每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。

七、节假日查房：

节假日期间病房应安排值班人员。

各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。

八、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。

各级医师应注意仪表，呈直立站位，不得乱倚乱靠。

九、查房时应严肃认真，尊重患者、保护隐私，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性及查房的质量。

出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。

十、院领导以及职能部门负责人定期或不定期进行行政查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

三、会诊制度

会诊制度是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。

凡疑难病例，均应及时申请会诊。

申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、影像学等相关资料，填好会诊申请单。

会诊分为急会诊和普通会诊，院内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

一、科内会诊讨论

对本科内疑难病例，涉及不同专业病例，由经治医师提出，科主任召集本科相关医务人员参加，进行会诊讨论，明确诊断和治疗方案。

会诊讨论时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊讨论记录。

二、科间会诊

（一）门诊会诊

根据病情，需要会诊患者，若病情允许，由门诊医师电话联系相关科室，患者及家属持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。

会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；必要时，由门诊部组织多学科主治及以上医师集中会诊。

（二）病房普通会诊

院内科间会诊须经本科主治及以上职称医师提出，经科主任同意。

会诊医师要求主治及以上职称医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，于24小时内前往会诊。

如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

申请会诊科室必须在会诊申请单上写明简要病史、体格检查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的、要求，由主治及以上医师签字，送往会诊科室。

被邀请科室会诊医师会诊时，会诊患者的经治医师应全程陪同进行，随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。

会诊医师应认真会诊，将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。

如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。

（三）急诊会诊

对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师或值班医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字，或者直接电话邀请。

会诊医师必须携带相应抢救设施在10分钟内到达申请科室进行会诊（限院内当班医师）。

会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。

必要时，请双方上级医师到场共同处理。

急诊会诊具体要求：

1．会诊医师必须是执业医师。

2．会诊医师必须做出相应处理，并做好记录。

3．主班护士做好时间记录，具体到分钟。

（四）院内联合会诊

疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医教科同意，邀请相关科室人员参加。

一般应提前1天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医教科。

医教科确定会诊时间，通知有关科室及人员。

会诊由医教科主持，必要时分管副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

出现以下情况时，需要申请医教科组织院内联合会诊：

1．临床确诊困难或疗效不满意的疑难、危重病例；

2．出现严重并发症的危重病例；

3.已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。

（五）院外会诊

因条件限制不能解决的疑难病例，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外会诊。

由经治科室医师向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者（或家属）同意并签字后，填写《会诊邀请函》，由科主任同意签字后，报医教科审批备案，医教科与相关医院联系，发出《会诊邀请函》，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。

会诊由科主任或医教科主任主持。

主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。

需转外院会诊者，经科室主任同意，医教科批准，前往会诊。

外出会诊须携带有关辅助检查资料。

（六）外出会诊

外院指定邀请我院医师会诊，必须由邀请单位医务部向我院医教科发出《会诊邀请函》，经我院医教科同意后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。

外院邀请本院会诊时，同样必须由邀请单位医务部向我院医教科发出《会诊邀请函》，医教科根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医教科。

如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医教科并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。

我院医师外出会诊时，所进行的诊疗或操作不得超出其专业技术范围。

发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，不得进行任何高风险诊疗操作，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。

四、精神病护理分级管理制度

分级护理制度指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

为进一步完善医疗护理工作，规范精神科护理分级、护理服务内涵及记录，保证医疗护理质量及医疗安全，针对在实施过程中存在问题进行规范统一，特修订《精神病护理分级管理制度》。

一、特级护理

（一）护理对象

１．精神障碍伴有严重躯体疾病且病情危重随时需要进行抢救者；严重药物反应者；

２．自伤自杀、冲动伤人、走失、木僵、拒食、噎食、昏迷、谵妄状态的患者。

（二）护理要点

１．将患者安置于重症病房或抢救室内，30分钟巡视一次，严密观察病情，包括生命体征的变化，准确记录出入量；

２．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

３．备好抢救物品及药品，以应抢救之需要；

４．每班测体温、脉搏、呼吸、血压并询问大小便情况，书写护理记录并交班，病情变化及时记录，并报告医生；

５．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

６．保持患者的舒适和功能体位；

７．严格执行床旁交接班。

二、一级护理

（一）护理对象　

1.幻觉、妄想严重的患者，有自杀/自伤、冲动伤人、走失、木僵、拒食、噎食风险的患者；

2.兴奋躁动或行为紊乱者；

3.生活不能自理者；

4.拒药状态；

5.MECT治疗患者。

（二）护理要点

１．每1小时巡视观察一次。

严密观察患者言行、举止、情绪等变化，出现冲动、伤人、毁物、自杀、自伤、外走等异常行为时，遵医嘱行冲动行为干预，并报告医生改护理级别为特级护理；

２．严格封闭管理，限制在病区内活动，外出检查时工作人员陪护；

３．新入院患者，连续三天：

每班书写护理记录并交班；每班测体温、脉搏、呼吸、血压并询问大、小便情况。

以后按要求每3天护理记录1次，每天测体温、脉搏1次并询问大、小便情况，每周测体重、血压1次。

病情变化及时记录，并报告医生；

４．认真观察饮食及睡眠情况。

拒药劝说无效、睡眠障碍时遵医嘱给予处理；

５．做好安全检查工作，防止危险物品带入病房；

６．认真做好基础护理，协助患者进行生活料理，落实各项治疗和护理措施，预防并发症的发生；

７．了解患者心理动态，及时给予针对性心理护理；

８．备好急救物品及药品，以应抢救之需要。

三、二级护理

（一）护理对象：

一级护理患者经治疗病情好转者。

（二）护理要点

１．每2小时巡视观察一次。

安置在一般病室，在病室内可自由活动，在工作人员陪护下参加各种户外活动；

２．密切观察病情及治疗后的反应，做好安全护理；

３．督促或协助其进行生活料理，如梳洗、饮食、衣着、大小便等；

４．有计划地安排患者参加各项工娱疗活动；

５．进行针对性健康教育，加强心理护理；

６．每1周记护理记录1次，如病情变化及时记录，并报告医生作好相应处理。

四、三级护理

（一）护理对象：

经治疗症状缓解、病情稳定者。

（二）护理要点

１．每3小时巡视观察一次。

安置在一般病室；

２．注意观察病情，掌握患者的病情和心理状态，加强心理护理并帮助解决心理社会问题；

３．请患者参加工休座谈会，鼓励患者参加各种有针对性的工娱疗活动，促进社会功能的恢复；

４．对患者进行疾病、治疗、防复发和社会适应等方面的健康教育；

５．每2周作护理记录1次，如病情变化及时记录，并报告医生作好相应处理。

五、病程记录频次及要求

（一）记录频次

1.患者病情发生变化随时处理，并记录。

2.特级护理患者每天至少记录一次病程记录；

3.一级护理患者至少三天记录一次病程记录；

4.二级护理患者至少五天记录一次病程记录；

5.三级护理患者至少七天记录一次病程记录；

（二）记录要求

1.根据“曲靖市第三人民医院住院/留院观察患者风险评估（2016年8月修订）”，做好“冲动行为、自杀自伤、出走风险、健康风险”等因素的全面评估，确定相应护理级别及干预措施。

2.按照“中－高风险患者处置程序”，做好心理干预、环境干预、医疗干预，并将干预措施在病程中记录。

3.在医嘱中开具：

留陪护、防冲动、防自杀/自伤、防擅自离院、防噎食/窒息、防跌倒/坠床等防范医嘱、药物（长期、临时）、必要时开具冲动行为干预治疗、心理治疗等医嘱，并规范记录。

4.医患沟通告知风险评估结果及采取的防范措施；告知家属陪护重点及注意事项，沟通内容并规范记录。

5.对中－高风险患者做相应处置后，要求再进行评估及处理；若患者病情出现变化，要求及时进行评估及处理，并规范记录。

五、值班、交接班制度

值班和交接班制度指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

一、医疗交接班制度

１.各科室在非办公时间及假日，须设有值班医师。

实行24小时值班负责制，确保通讯畅通，不得空岗脱岗。

2.医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。

节假日应至少提前三天将《医师排班表》抄报院办公室、医教科。

如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。

下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。

3.值班医师接受科室各级医师下班前交办的医疗工作。

交接内容记入交接班本，交、接医师双签字并注明具体交接班时间。

科主任应定期检查交接班记录本。

交接班记录本应由科室长期妥善保存。

4.经管医师在下班前将危重患者的病情和处理事项记入病程记录，并通报值班医师及做好床头交接班。

5值班医师应坚守岗位,不得擅自离岗。

病房有情况，须随请随到。

遇临时有特殊情况需离开时，必须事先向医教科请假，并等待替换人员到岗后方可离开。

6.晨间交班时应书面向全科医师报告急、危、重病员及急诊手术病员的处置情况、尚待处理的其它事宜等。

7.进修医师、未取得执业医师资格并注册的医师不得单独值班和处理患者。

8.医院职能科室不定期对制度落实执行情况进行督查，并提出持续改进措施。

值班医师职责:

　1.值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对新入院患者及时检查、给予必要的医疗处置并完成相应医疗文书的书写记录。

2.值班医师遇有疑难问题时，应及时报告、请示经治医师或上级医师协同处理，并做好相应的记录。

3.抢救急、危、重症患者，值班医师必须第一时间到达现场并组织抢救，不允许脱离抢救现场，及时向上级医师汇报并做好抢救记录等医疗文书的书写及交接记录。

二、护理交接班

（一）值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断地进行。

（二）值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题，及时向上级请示报告。

（三）值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重患者病情变化；负责接收新入院患者；检查指导保洁员/护理员工作。

（四）按时书写护士交接班记录，记录要求真实、清晰、简明扼要，有连贯性，交班者和接班者签名。

（五）值班者必须在交班前完成本班各项护理工作和记录，整理好物品，特殊情况应作详细交班。

白班应为夜班做好充分的工作准备，如抢救药品、用物及常规用物等。

（六）按时交接班，清点交班物品、药品，阅读交接班记录、护理记录等。

在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位；接班中发现患者病情、治疗、器械、毒、麻、精神药品、贵重药品、物品等问题应当面提出，由交班者负责；接班后因交接不清，而引发的问题应由接班者负责。

（七）严格按照《曲靖市第三人民医院值班、交接班制度（2014年版》（曲三院字【2014】6号）要求，每日进行医护联合交接班二次，分别为晨间交接班和下午交接班，由科主任或护士长主持，要求全体当班医护人员参加。

值班护士报告24小时病区动态变化，包括住院患者总数，出院、入院、转科（院）、特级护理、一级护理、病危、病重、死亡人数以及新入院、抢救患者的病情变化、特殊检查治疗情况、异常检查结果回报（包括异常的体温、血压、脉搏、呼吸、意识状况、瞳孔、出入量、血糖、血氧饱和度、留送各种标本完成情况等），患者的诊断、病情、治疗措施、护理等情况。

对保护性约束病例、不良事件、急救生命支持设备状态、危急值报告等内容实行零交班。

危重患者要求床头交接班：

（一）由夜班护士向责任护士交班。

要求护士长、夜班护士、分管本病房的责任护士、接班护士必须参加；

（二）对急、危、重、采取保护性约束或隔离的患者施行床头交接班；

（三）内容主要为患者神志、生命体征、体位、伤口敷料、各类导管、引流管、皮肤易受压部位、饮食服药情况、约束带数目、约束部位血液循环等。

（八）严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”。

“一巡视”：

交接班人员应共同巡视重危、大手术及病情有特殊变化的患者，进行床旁交接班。

接班者应了解病区患者的在位和去向。

“四看”：

看医嘱本、看交班报告、看重点患者体温单、看各项护理记录是否完整。

“五清楚”：

对毒、麻、精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带；对新入、手术、产后、重危患者的病情交接清楚；待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚；急救器材、药品及有关物品交接清楚。

“五查”：

查看新入院患者的初步处理情况；查手术患者准备是否完善；查危、重、瘫痪患者皮肤；查患者排泄物处理是否妥善；查患者各种导管是否固定通畅。

三、医护联合交接班要求

1.医院实行医护联合交接班，各临床科室医护联合交接班每天不低于二次，分为晨间交接班、下午交接班等，时间由科室自行安排;

2.医护联合交接班由科主任或护士长主持，要求当日当班所有医护人员必须参加；

3.联合交接班地点由各科室自行安排。

4.交班流程

主持人宣布交班开始→值班护士交班→值班医师交班→住院总交班（必要时）→科主任、护士长总结并提出工作要求→危重患者医护人员要分别床头交接班。

5.交班形式及内容：

分为集体口头交接及床头交接。

集体口头交接班:

（1）护理交班：

24小时病区动态变化，包括住院患者总数，出、入院、转科（院）、特级护理、一级护理、病危、病重、死亡人数以及新入院、抢救患者的病情变化、特殊检查治疗情况、异常检查结果回报、包括异常的体温、血压、脉搏、呼吸、意识状况、瞳孔、出入量、血糖、血氧饱和度、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗措