新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案.pptx

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新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行）,2020-1-16,1,方案制定背景,2019年12月以来，湖北省武汉市部分医院陆续发现不明原因肺炎病例，对病例呼吸道标本病毒全基因组序列分析结果为一种新型冠状病毒。

结合流行病学史、临床特点、实验室检查、胸部影像学特点及病原学结果，判定为一种新型冠状病毒感染引起的肺炎。

为进一步加强对病例的早期发现、治疗，提高救治能力，减少疾病传播，制定本方案。

一、冠状病毒（Coronaviruses）病原学特点,单股正链RNA病毒，巢病毒目（Nidovirales）冠状病毒科（Coronaviridae）正冠状病毒亚科（Orthocoronavirinae）。

分为、和四个属（血清及基因组特点）。

可以感染许多动物物种蝙蝠、狗、猪、老鼠、鸟、牛、鲸、马、山羊、猴子等。

人。

对热敏感，5630分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。

已知感染人的冠状病毒有6种,属的229E、NL63。

属的OC43、HKU1、MERSr-CoV、SARSr-CoV。

HKU1、SARS-CoV、MERS-CoV:

可引起肺炎。

此次为一种新型冠状病毒（属）（WHO命名为2019-nCoV）。

MERS-CoV（2012）,二、此次疫情的病例特点,流行病学特点目前收治病例多数有武汉市华南海鲜市场暴露史。

部分病例为家庭聚集性发病。

临床表现发热，乏力，呼吸道症状以干咳为主，并逐渐出现呼吸困难，严重者急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。

部分患者起病症状轻微，可无发热。

多数患者预后良好，少数患者病情危重，甚至死亡。

实验室检查发病早期白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少。

部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。

多数患者C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常。

严重者D-二聚体升高。

胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。

进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

二、此次疫情的病例特点,7,7,病例1发病到入院8天,新型冠状病毒肺炎影像学表现,病例2发病到入院20天,现有资料显示发病到入院的中位时间是9天。

部分病例疾病进展较快，发病到出现呼吸困难仅7天左右。

患者年龄集中在40-60岁，暂未发现儿童患者。

危重症约占15%。

多为老年人、有基础病者及肥胖者。

二、此次疫情的病例特点,三、病例定义,

（一）观察病例1、流行病学史：

发病前两周内有武汉市旅游史；或武汉市相关市场，特别是农贸市场直接或间接接触史。

2、临床表现发热。

具有上述肺炎影像学特征。

发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。

经规范抗菌药物治疗3天病情无明显改善或进行性加重。

三、病例定义,

（二）确诊病例在观察病例的基础上，采集痰液、咽拭子等呼吸道标本行病毒全基因组测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。

（三）危重症病例符合下列任一条：

1、呼吸衰竭。

2、脓毒症休克。

3、合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

病例介绍

（1）,女，49岁。

2019.12.29入院。

华南海鲜城商户。

主诉：

间断发热、咳嗽、咳痰、憋气1周。

诊疗经过：

12月23日：

发热，体温37-38，咳嗽，白黏痰，伴胸闷不适，在诊所治疗3天。

12月27日：

发热症状改善，仍咳嗽、咳痰，胸闷、乏力症状未见好转，活动时明显，就诊于某三级医院，CT示肺部感染，间质性肺炎，予抗感染对症治疗未见效，以“不明原因肺炎”转院治疗。

病例介绍

（1）,入院时情况：

T36.7，HR86次/分,R32次/分，BP135/65mmHg，SaO2:

88%。

肥胖体型，神清，呼吸急促，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音。

呼吸道常见病原检测：

甲、乙流核酸、肺炎支原体核酸、肺炎衣原体核酸、嗜肺军团菌核酸、腺病毒核酸、痰普培、痰真菌培养均为阴性。

血气（鼻导管吸氧5升/分）：

PH:

7.50，PCO2:

38mmHg，PO2:

70mmHg，cLac:

1.6mmol/l，HCO3-:

29.6mmol/L，BE:

6.4mmol/l.P/F指数：

175入院诊断：

重症肺炎（病毒性肺炎?

），ARDS重症监护，氧疗，对症支持治疗,1-11,病例介绍

（1）,病例介绍

（2）,男,61岁。

常年在武汉市华南海鲜批发市场采购货物，有冷冻禽类接触史。

主诉：

发热、咳嗽11日，加重并呼吸困难4天。

2019年12月20日左右发热，咳嗽、咳白粘痰，并倦怠无力、食欲减退，在社区门诊接受抗病毒、抗细菌治疗（具体不详）6天，病情无明显好转。

12月27日病情加重，感胸闷、心慌、气喘、呼吸困难，并头痛、眩晕，收住院治疗。

12月28日3:

00因病情进行性加重，转入ICU，接受抗病毒、抗细菌、化痰、平喘、对症等治疗，病情仍无好转。

12月30日14:

30患者呼吸困难加重，诊断呼吸衰竭，接受气管插管、呼吸机通气。

12月31日22:

00因考虑病毒性肺炎、呼吸衰竭，于转入武汉定点医院ICU。

病例介绍

（2）,入院时T:

36，HR:

118次/分,R:

38次/分，BP:

167/86mmHg（去甲肾上腺素静脉泵入，不稳定，间断测不出）,神志处于昏迷状态，烦躁，呼之不应，痛刺激无明显反应，GCS评分5，全身湿冷，唇紫绀，颈强直，3指，双肺呼吸音低弱，双下肺可闻及少量细湿罗音，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛。

病例介绍

（2）,入院时血气分析（100%氧浓度）：

PH7.04，PCO252毫米汞柱，PO234毫米汞柱，na133毫米汞柱，k3.0毫米汞柱，葡萄糖20毫摩尔/升，乳酸14.2毫摩尔/升，钙0.94毫摩尔/升，碳酸氢根14.1毫摩尔/升，be-16.5毫摩尔/升，SO237%。

氧合指数34。

入院诊断呼吸衰竭。

重症肺炎。

ARDS。

休克。

急性肾损伤。

心肌损伤、心功能不全。

严重酸碱平衡-电解质紊乱。

病例介绍

（2）,全血细胞计数+五分类2020-01-0106:

01:

38：

Rh血型:

阳性;白细胞计数:

17.96109/L;ABO血型鉴定:

B型;红细胞计数:

3.891012/L;血红蛋白浓度:

109g/L;红细胞压积:

34.8%;血小板计数:

315109/L;平均红细胞体积:

89.5fL;平均红细胞血红蛋白量:

28.0pg;平均红细胞血红蛋白浓度:

313g/L;中性粒细胞百分数:

90.2%;淋巴细胞百分数:

6.7%;单核细胞百分数:

2.8%;嗜酸性粒细胞百分数:

0.0%;嗜碱性粒细胞百分数:

0.3%;中性粒细胞绝对值:

16.21109/L;淋巴细胞绝对值:

1.21109/L;单核细胞绝对值:

0.49109/L;嗜酸性粒细胞绝对值:

0.00109/L;嗜碱性粒细胞绝对值:

0.05109/L;RDW-CV:

13.8%;红细胞分布宽度:

43.8fL;血小板分布宽度:

16.8%;平均血小板体积:

9.9fL;血小板压积:

0.31;未成熟粒细胞百分比:

0.5%;未成熟粒细胞计数:

0.08109/L;,病例介绍

（2）,生化39项2020-01-0107:

26:

02：

总胆红素:

15.7mol/L;直接胆红素:

12.2umol/L;间接胆红素:

3.5mol/L;谷丙转氨酶:

35U/L;谷草转氨酶:

59U/L;总蛋白:

61.1g/L;白蛋白:

25.7g/L;胱抑素C:

1.79mg/L;葡萄糖:

12.5mmol/L;胆碱脂酶:

6184U/L;肌酸激酶:

493U/L;肌酸激酶同功酶:

47U/L;乳酸脱氢酶:

676U/L;钾:

4.8mmol/L;钠:

138mmol/L;氯:

104mmol/L;钙:

1.97mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇:

1.72mmol/L;C-反应蛋白:

96.7mg/L;肌红蛋白测定:

436.4ng/mL;高敏肌钙蛋白:

231.5pg/mL;,病例介绍

（2）,病例介绍（）,俯卧位机械通气。

1月1日ECMO支持。

抗感染、抗休克、纠正酸中毒等。

对症支持治疗。

01月09日20:

47患者心率突然为0。

ECMO血流速快速下降至0.2升/分。

死亡。

四、鉴别诊断,主要与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS、MERS病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别。

与非感染性疾病，如血管炎、机化性肺炎等鉴别。

五、病例发现与报告,医务人员发现符合病例定义的观察病例后，应立即进行隔离治疗，并报告医疗机构相关部门和辖区疾控中心，由医疗机构在2小时内组织院内专家会诊，并采集标本进行常见呼吸道病原检测。

无检测条件的医疗机构送辖区疾控中心检测。

检测后，如不能排除，应组织区县级专家会诊；仍不能排除者由医疗机构进行网络直报，病种选择“不明原因肺炎”。

后续根据病原学检测结果进行订正。

六、治疗,

（一）治疗场所应在具备有效隔离条件和防护条件的医院隔离治疗，危重症病例应尽早收入ICU治疗。

（二）一般治疗卧床休息，支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；监测生命体征、指氧饱和度等。

2.根据病情监测血常规、尿常规、C-反应蛋）、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，必要时行动脉血气分析，复查胸部影像学。

25,六、治疗,3、氧疗：

鼻导管、面罩给氧，必要时经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通等。

4、抗病毒：

目前尚无有效抗病毒药物。

可试用-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦治疗。

5、抗菌药物：

避免盲目或不恰当使用抗菌药物，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。

6、糖皮质激素：

根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（35天）使用，剂量不超过相当于甲泼尼龙12mg/kgd。

7、中医药治疗：

根据症候辨证施治。

六、治疗,（三）危重症治疗,1、治疗原则：

防治并发症，治疗基础病，预防继发感染，器官功能支持。

2、呼吸支持：

无创机械通气2小时，病情无改善，或患者不能耐受无创通气、气道分泌物增多、剧烈咳嗽，或血流动力学不稳定，应及时过渡到有创机械通气。

有创机械通气采取小潮气量“肺保护性通气策略”，降低呼吸机相关肺损伤。

必要时采取肺泡复张手法、俯卧位通气、高频振荡通气或体外膜氧合等治疗。

3、循环支持：

充分液体复苏的基础上，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。

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