三级医院评审细则对信息系统的相关要求.docx

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三级医院评审细则对信息系统的相关要求

2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

（（36:

职能部门：

门诊办公室））

【Ｃ】

1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。

2．有与基层医疗机构预约转诊协议。

3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。

4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有提高转诊质量的相关培训和指导。

2．信息系统支持病历资料协同传输。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。

3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。

（（78:

职能部门：

医务部、护理部；执行科室：

各临床科室、医技科室））

【Ｃ】

1．有临床危急值报告制度及流程。

包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查

（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。

（★12）（（88:

职能部门：

医务部；执行科室：

药学部、各临床科室、医技科室））

【Ｃ】

1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

4．4．6．1有单病种质量指标信息台账。

（（129:

职能部门：

医务部、病案信息科））

【Ｃ】有单病种质量指标信息台账。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。

【Ａ】符合“Ｂ”，并单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。

4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。

（（134:

职能部门：

医务部、感控科；执行科室：

各临床科室、药学部））

【Ｃ】

1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。

3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。

4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。

2．医院信息系统支持抗菌药物管理。

4．9．1．1．1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

【Ｃ】

1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。

2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。

2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。

3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。

【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。

4．15．2．10建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。

（（263:

职能部门：

计算机中心；执行科室：

药学部））

【Ｃ】

1．有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。

且符合《电子病历基本规范》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。

2．有信息系统联网的处方用药技术支持软件。

有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。

3．药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。

2．对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。

4．16．7．7实验室信息管理完善。

（（309:

职能部门：

医务部、计算机中心；执行科室：

检验科））

【Ｃ】

1．建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。

2．实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．提供自助取化验报告单系统。

2．标本使用条形码管理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。

4．17．6．2病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。

（（325:

职能部门：

医务部、计算机中心；执行科室：

病理科））

【Ｃ】

1．有病理申请书书写的相关规定要求。

（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。

（2）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。

（3）取材部位、标本件数。

（4）既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。

（5）结核、肝炎、ＨＩＶ等传染性标本，需注明。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有完整资料证实上述规定得到有效执行。

2．随机抽查申请单均达到要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。

4．19．2．2输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。

（（351:

职能部门：

医务部、人事科、后勤办公室、设备科；执行科室：

输血科））

【Ｃ】

1．输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。

2．输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。

3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。

4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。

5．必备基本设备：

2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃～8

℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻箱）、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。

6．血液保存环境条件符合规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．输血科实验室建筑与设施符合《ＧＢ19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与生活区域分开，业务用房面积达到相关要求。

2．人员梯队建设合理。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．人员数量符合规定要求：

输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为1:

100（床）或1:

1000单位（以红细胞成分计算）。

2．有输血医师，并有输血医师培养计划。

4．19．4．2建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。

（（359:

职能部门：

医务部；执行科室：

输血科））

【Ｃ】

1．有输血管理信息系统。

2．有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容。

（1）血液的出入库记录完整率为100%。

（2）血液有效期内使用率为100%。

（3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。

3．有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。

2．库存预警方案实施有效。

3．冷链控制有自动温控系统。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能，。

2．依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反应。

3．建立区域内医院间的输血信息互联共享。

4．20．3．1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。

（（371:

职能部门：

感控科；执行科室：

各临床科室））

【Ｃ】

1．医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。

2．有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。

3．每年开展现患病率调查，调查方法规范。

4．科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。

5．医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。

2．主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。

4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。

对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

（★35）（（372:

职能部门：

感控科；执行科室：

各临床科室））

【Ｃ】

1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。

2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。

2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。

2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。

3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。

4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。

（★37）（（376:

职能部门：

感控科、医务部；执行科室：

各临床科室、药学部、检验科））

【Ｃ】

1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。

2．微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。

2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。

2．至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。

4．22．2．1有质量管理制度与岗位职责。

（（401:

职能部门：

医务部；执行科室：

血液净化室））

【Ｃ】

1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。

2．有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。

2．对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。

4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。

（★39）（（472:

职能部门：

医务部；执行科室：

病案信息科、各临床科室））

【Ｃ】

1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。

2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。

3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。

2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．编码员编码准确性不断提高。

2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。

3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。

4．27．7．1医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。

（（475:

职能部门：

医务部、计算机中心；执行科室：

病案信息科））

【Ｃ】

1．有电子病历系统建设方案与计划。

2．在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。

3．有具体措施、有信息需求分析文件。

4．建立电子病历系统。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有基于电子病历的临床信息系统（ＣＩＳ），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。

6．5．1．3有保障信息系统建设、管理的规章制度。

（（563:

职能部门：

计算机中心、医院办公室））

【Ｃ】

1．多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。

2．医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有效执行，效果良好。

6．5．2．1管理信息系统应用满足医院管理需求。

（（564:

职能部门：

计算机中心、医院办公室））

【Ｃ】有医院管理信息系统（ＨＭＩＳ）和医院资源管理信息系统（ＨＲＰ）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有决策支持系统（ＤＳＳ）。

【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。

6．5．2．2临床信息系统应用满足医疗工作需求。

（（565:

职能部门：

计算机中心、医务部、护理部））

【Ｃ】

1．有临床信息系统（ＣＩＳ），建立基于电子病历（ＥＭＲ）的医院信息平台。

2．平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。

3．平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（ＣＤＡ）。

2．有门诊预约挂号和临床路径管理系统。

【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。

6．5．3．1根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。

（（566:

职能部门：

计算机中心））

【Ｃ】

1．医院信息系统符合国家相关标准和规范，具备信息集成与交互共享功能。

2．具备院内各部门、各科室的信息共享。

3．具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并持续改进信息共享与交互质量。

【Ａ】符合“Ｂ”，并实现区域医疗信息共享和交换（电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享）。

6．5．4．1加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。

（（567:

职能部门：

计算机中心））

【Ｃ】

1．实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。

2．有信息系统安全措施和应急处理预案。

3．信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。

4．实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统。

2．有信息安全应急演练。

【Ａ】符合“Ｂ”，并信息系统安全保护等级不低于第二级。

6．5．4．2加强信息系统运行维护。

（（568:

职能部门：

计算机中心））

【Ｃ】

1．有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。

2．有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。

3．有信息系统软件更新、增补记录。

4．有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。

2．有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。

6．5．5．2信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。

（（570:

职能部门：

计算机中心））

【Ｃ】

1．专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。

2．岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。

3．有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。

【Ａ】符合“Ｂ”，并对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。