第七章周围神经损伤.docx

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第七章周围神经损伤

第七章　周围神经损伤

第一节　总论

　　周围神经损伤，平时战时均多见。

据第二次世界大战战伤的一些统计，四肢神经伤约占外伤总数的10%，火器伤骨折中约有60%合并神经伤。

四肢神经伤最多见的为尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经。

上肢神经伤较多，约占60～70%。

　　一、周围神经的解剖生理与病理

（一）周围神经的解剖生理学

　　1.大体解剖　共有31对脊神经，系由感觉、运动及交感神经组成的混合神经。

脊神经的前、后根汇合出椎间孔后，即接受交感神经支（图3-144，145）。

由神经根分出的后枝供给椎旁肌肉及头、颈、躯干后面的皮肤。

只有上3个颈神经的后枝大于前枝。

颈1、2、3、4神经的前枝构成颈丛。

颈5、6、7、8及胸1的前枝构成臂丛。

腰1～3神经前枝及腰4神经前枝的一部分构成腰丛。

腰4神经前枝的一部分，腰5及骶神经的前枝构成骶神经丛。

图3-144脊神经根的构成

图3-145经过第4胸椎横切面，

表示脊神经后支的分布

　　2.显微结构　神经细胞由细胞体、树突及轴突构成。

神经细胞尽管形式不同，但只有一个轴突（图3-146），细胞元结构亦相同（图3-147）。

感觉、运动或交感神经细胞的神经轴突直径从1μm～20μm不等，长度可达900mm。

轴突分为有髓鞘及无髓鞘两种，运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经，较粗大，其轴突包绕层数不同的髓鞘，髓鞘系由雪旺氏细胞所形成（图3-148），雪旺氏细胞与髓鞘紧密接触，包绕轴突的雪旺氏细胞形成雪旺氏细胞鞘，其外面有一层很薄的结缔组织，称为神经内膜。

交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小，其神经轴突外面被以很薄的髓质，在有髓鞘神经，雪旺氏细胞只有一个轴突；在无髓鞘神经，一个雪旺氏细胞可包有数个轴突（图3-149）。

图3-146不同形状的神经元，只有一个轴突　　箭头表示冲动传导方向

图3-147神经元的结构

图3-148神经纤维的解剖图——神经细胞与轴突

图3-149有髓鞘及无髓鞘神经纤维与雪旺氏细胞的关系示意图

　　有髓鞘神经纤维上出现不少间断处，称为郎飞氏结（nodeofRanvier）（图3-147），此处髓鞘中断。

结间的距离因轴突的大小而不同，有100μm～1mm、1～2mm、2～3mm几种，神经小枝自结处分出，结间只有一个雪旺氏细胞。

　　雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用，雪旺氏细胞形成的髓鞘系以轴突为中心，逐渐旋转而成，电镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液物质（图3-148）。

髓鞘中70～80%为脂类，20～30%为蛋白质，电位的传导是跳跃式的，即跳跃过每一个郎飞氏结。

结间为去极化作用。

周围神经是混合神经，所测得的传导速度为综合速度，在人体，经皮肤测桡神经的传导速度为58～72米/秒，腓总神经为47～51米/秒，直径22μ的为120米/秒，直径2μ的只有0.4～2.3米/秒。

　　轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经束，有束膜（Perineurium）包绕，若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜（Epineurium）（图3-150）。

神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要。

图3-150神经干的组成

图3-151轴突的退变程序示意图

（瓦氏变性）

　　神经的血液供给丰富，血管进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，然后达束膜，在内膜也有众多毛细血管网。

外膜内有淋巴管。

（二）周围神经损伤的变性与再生

　　1.神经的变性——瓦氏变性（Walleriandegeneration）

　　早在1850年，Waller即发现蛙的舌咽神经和舌下神经损伤后有退行性变，在切断神经12～15天后髓鞘分解，2年后Waller作进一步研究，发现3～4月后神经又长入舌内，认为是神经细胞维持神经纤维的活力。

　　髓鞘分解不是由近端而及于远端，而是先在雪旺氏细胞的临界面开始，然后在郎飞氏结附近分解退变，整个髓鞘被吸收（图3-151）。

剩下的雪旺氏细胞管，称为Bungner氏带（Bungner'sband）。

　　1913年Caial仔细研究了轴突的退变与再生，损伤神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前（或不超过一个郎飞氏结）即停止。

　　退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收。

　　神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。

1892年Nissl报道，轴突断后神经细胞出现染色质溶解现象，最近研究证实了这一看法，而且显示整个神经细胞肿胀。

　　轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象，称为瓦氏变性（Walleriandegenration）。

这一退变过程，在神经断裂后即开始，一般在神经伤后8周左右完成。

　　2.神经的再生　一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维可以再生。

　　神经损伤后24小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽，而伤后7～10天才开始向远侧生长。

有的作者在动物实验中发现，对端吻合术后1周，距吻合口2mm处可见轴芽。

如未修复神经，则在近侧形成神经瘤，远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪旺氏细胞瘤。

　　损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内，并以每日1～2mm的速度向远侧生长，当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能。

终末器官及运动终板可以再生。

　　轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后4～6周，1～6周内，电镜下可看到再生轴突为神经束膜包被成为神经小束，在光镜下到术后8～12周才能看到。

由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平。

　　雪旺氏细胞在神经修复术中起重要作用。

损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起引导作用，并可诱导生长锥的迁移方向。

它还能分泌神经生长因子（NGF）、神经元营养因子（NTFS）、促神经轴突生长因子（NPFS）、基膜索（Laminin）和纤维连结素等20多种多肽类活性物质，诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成。

　　二、周围神经损伤的原因和分类

（一）损伤原因

　　周围神经损伤的原因可分为：

　　1.牵拉损伤。

如产伤等引起的臂丛损伤。

　　2.切割伤。

如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等。

　　3.压迫性损伤。

如骨折脱位等造成的神经受压。

　　4.火器伤。

如枪弹伤和弹片伤。

　　5.缺血性损伤。

肢体缺血挛缩，神经亦受损。

　　6.电烧伤及放射性烧伤。

　　7.药物注射性损伤及其他医源性损伤。

（二）周围神经伤的分类

　　1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型。

　　1.神经断裂

　　神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合。

　　2.神经轴突断裂

　　神经轴突完全断裂，但鞘膜完整，有变性改变，临床表现为神经完全损伤。

多因神经受轻度牵拉伤所致，多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。

但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤，恢复较差。

　　3.神经失用

　　神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。

多因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复；但如压迫不解除则不能恢复。

如骨折压迫神经，需复位或手术解除神经压迫。

　　1968年Sunderland根据神经损伤的不同程度将其分为五度。

　　三、周围神经损伤的检查及诊断

　　根据外伤史、临床症状和检查，判断神经损伤的部位、性质和程度。

（一）临床检查

　　1.伤部检查　检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。

查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无血管伤、骨折或脱臼等。

如伤口已愈合，观察瘢痕情况和有无动脉瘤或动静脉瘘形成等。

　　2.肢体姿势　观察肢体有无畸形。

桡神经伤有腕下垂；尺神经伤有爪状手，即第4、5指的掌指关节过伸，指间关节屈曲；正中神经伤有猿手；腓总神经伤有足下垂等。

如时间过久，因对抗肌肉失去平衡，可发生关节挛缩等改变。

　　3.运动功能的检查　根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度，用六级法区分肌力。

　　0级——无肌肉收缩；

　　1级——肌肉稍有收缩；

　　2级——不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度；

　　3级——对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力；

　　4级——对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度；

　　5级——正常。

　　周围神经损伤引起肌肉软瘫，失去张力，有进行性肌肉萎缩。

依神经损伤程度不同，肌力有上述区别，在神经恢复过程中，肌萎缩逐渐消失，如坚持锻炼可有不断进步。

　　4.感觉功能的检查 检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围，判断神经损伤程度。

一般检查痛觉及触觉即可。

注意感觉供给区为单一神经或其它神经供给重叠，可与健侧皮肤比较。

实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉。

神经修复后，粗感觉恢复较早较好。

　　感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度：

　　0级——完全无感觉；

　　1级——深痛觉存在；

　　2级——有痛觉及部分触觉；

　　3级——痛觉和触觉完全；

　　4级——痛、触觉完全，且有两点区别觉，惟距离较大；

　　5级——感觉完全正常。

　　5.营养改变　神经损伤后，支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。

坐骨神经伤常发生足底压疮，足部冻伤。

无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。

可作出汗试验，常用的方法有

（1）碘—淀粉试验：

在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为兰色。

（2）茚三酮（Ninhydrin）指印试验；将患指或趾在干净纸上按一指印（亦可在热饮发汗后再按）。

用铅笔画出手指足趾范围，然后投入1%茚三酮溶液中。

如有汗液即可在指印处显出点状指纹。

用硝酸溶液浸泡固定，可长期保存。

因汗中含有多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。

通过多次检查对比，可观察神经恢复情况。

　　6.反射　根据肌肉瘫痪情况，腱反射消失或减退。

　　7.神经近侧断端有假性神经瘤，常有剧烈疼痛和触痛，触痛放散至该神经支配区。

　　8.神经干叩击试验（Tinel征）　当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。

（二）电生理检查

　　通过肌电图及诱发电位检查，判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。

　　四、周围神经损伤的处理

　　一般处理原则：

①用修复的方法治疗神经断裂。

②用减压的方法解除骨折端压迫。

③用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。

④用锻炼的方法恢复肢体功能。

（一）非手术疗法

　　对周围神经损伤，不论手术与否，均应采取下述措施，保持肢体循环、关节动度和肌肉张力，预防畸形和外伤。

瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤，应注意保护。

非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件，伤后和术后均可采用。

　　1.解除骨折端的压迫　骨折引起的神经损伤，多为压迫性损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位外固定，以解除骨折端对神经的压迫，观察1～3月后，如神经未恢复再考虑手术探查。

　　2.防止瘫痪肌肉过度伸展　选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。

如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板（图3-152），足下垂用防下垂支架等。

（1）纠正下垂　　

（2）锻炼腕、指活动

图3-152悬吊弹簧夹板

　　3.保持关节动度　预防因肌肉失去平衡而发生的畸形，如足下垂可引起马蹄足，尺神经瘫痪引起爪状指。

应进行被动活动，锻炼关节全部动度，一日多次。

　　4.理疗、按摩及适当电刺激　保持肌肉张力，减轻肌萎缩及纤维化。

　　5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能。

（二）手术治疗

　　神经损伤后，原则上越早修复越好。

锐器伤应争取一期修复，火器伤早期清创时不作一期修复，待伤口愈合后3～4周行二期修复。

锐器伤如早期未修复，亦应争取二期修复。

二期修复时间以伤口愈合后3～4周为宜。

但时间不是绝对的因素，晚期修复也可取得一定的效果，不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。

　　1.神经松解术（图3-153）　如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术。

如骨折端压迫，应予解除；如为瘢痕组织包埋，应沿神经纵轴切开瘢痕，切除神经周围瘢痕组织，作完神经外松解后，如发现神经病变部位较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内也有瘢痕粘连和压迫，需进一步作神经内松解术。

即沿神经切开病变部神经外膜，仔细分离神经束间的瘢痕粘连。

术毕将神经放置在健康组织内，加以保护。

（1）、

（2）神经外松解术　　（3）神经内松解术

图3-153神经松解术

2.神经吻合术

（1）显露神经　从神经正常部位游离至断裂部位，注意勿损伤神经分枝。

（2）切除神经病变部位　先切除近侧段假性神经瘤，直至切面露出正常的神经束，再切除远侧的瘢痕组织，亦切至正常组织，但又不可切除过多，否则因缺损过大，不易缝合。

切除前要做好充分估计，做到胸中有数。

如长度不够，宁可暂时缝合不够健康的组织，或缝合假性神经瘤，固定关节于屈曲位。

4～6周后去除石膏固定，逐渐练习伸直关节，使神经延长，三月后再次手术即可切除不健康的神经组织。

　　（3）克服神经缺损　切除神经病变部位后，可因缺损而致缝合困难。

克服办法是游离神经近远两段并屈曲关节，或改变神经位置，如将尺神经由肘后移至肘前，使神经两个断端接近。

缝合处必须没有张力。

如断端间缺损较大，对端吻合有张力时，应作神经移植术，在断肢再植或骨折不连接时，如神经缺损较大，可考虑缩短骨干，以争取神经对端吻合。

　　（4）缝合材料和方法　缝合材料可用人发或7～8“0”尼龙线。

缝合方法有神经外膜缝合法（图3-154）和神经束膜缝合法（图3-155）。

前者只缝合神经外膜，如能准确吻合，多可取得良好效果，后者是在显微镜下分离出两断端的神经束，缝合相对应的神经束的束膜，此法可提高神经束两端对合的准确性。

但在手术中如何准确鉴别两断端神经束的性质（区别运动和感觉纤维），目前尚无迅速可靠的方法。

因此，束膜缝合也存在错对的可能性，且束间游离广泛可损伤束间神经交通支。

在良好的修复条件下，两种吻合方法效果并无明显差别，一般情况宜行外膜缝合，因其简便易行，无需特殊设备和技能。

在神经远侧端有自然分束的部位，宜采用束膜缝合法，对部分神经伤，在分出正常与损伤的神经束后，用束膜缝合法修复损伤的神经束（图3-156）。

图3-154神经外膜缝合示意图

图3-155神经束膜缝合示意图

（1）环形切除神经断端的外膜1厘米

（2）分离两断端的神经束，切除神经束端瘢痕

　　（3）缝合相对应的神经束，针线只穿过神经束膜

　　（4）缝合完成

图3-156神经部分断裂的修复

（1）游离出正常神经　

（2）吻合断裂部分

　　晚期神经伤（一年以上未修复的神经伤），也有修复价值。

我们总结169例晚期神经伤，效果优良占62.1%，获得有用的感觉恢复占23.1%，总有效率达85.2%。

　　3.神经转移术和移植术

　　因神经缺损过多，采用屈曲关节、游离神经等方法仍不能克服缺损，对端吻合有明显张力时，应做神经转移术或移植术，但神经移植的效果总不如对端吻合满意。

（1）神经转移术　在手外伤，可利用残指的神经转移修复其它神经损伤手指的神经（图3-157）。

在上肢，可用桡神经浅支转移修复正中神经远侧的感觉神经或尺神经浅支。

在臂丛根性损伤时，可用膈神经转移修复肌皮神经、颈丛运动支转移修复腋神经或肩胛上神经等。

图3-157转移手指残余神经，吻合拇指两神经

（2）神经移植术　首选自体神经移植。

常用作移植的神经有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等。

　　数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其它重要的神经。

在上臂损伤时，如正中、尺、桡及肌皮神经均有较大缺损，不能作对端吻合，可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经（图3-158）。

图3-158利用尺神经修复桡神经、

正中神经和肌皮神经

图3-159电缆式神经游离

移植术示意图

　　神经移植的方法有以下几种，可根据情况选用。

　　①单股神经游离移植法　用于移植的神经与修复的神经应粗细相仿，如利用皮神经或废弃指的神经修复指神经，可采用神经外膜缝合法，将移植的神经与需修复神经作外膜吻合。

移植神经的长度应稍长于需修复神经缺损的距离，使神经修复后缝合处无张力。

　　②电缆式神经游离移植法　如用于移植的神经较细，则须将数股合并以修复缺损的神经。

先将移植的神经切成多段，缝合神经外膜，形成一较大神经，再与待修复的神经缝合（图3-159），此法因神经束对合不够准确，效果不肯定。

　　③神经束间游离移植法　在手术显微镜下操作。

操作技术与神经束膜缝合术相同，即先将神经两断端的外膜切除1厘米，分离出相应的神经束，切除神经束断端的瘢痕至正常部分，然后将移植的神经束置于相对应的神经束间作束膜缝合（图3-160）。

图3-160神经束间游离移植示意图

（1）环形切除断端神经外膜1厘米，分离出各神经束，切除神经束端瘢痕

（2）将移植神经与相对应的神经束作束膜缝合

　　（3）神经束间缝合完毕

　　④神经带蒂移植法　较细的神经移植后，一般不致发生坏死。

取用粗大的神经作移植时，往往由于神经的游离段缺血，发生神经中心性坏死，导致束间瘢痕化，影响移植效果。

带蒂法移植可避免上述情况发生。

如将正中神经及尺神经近段假性神经瘤切除并作对端吻合，再将尺神经近侧神经干切断而尽量保留其血管，6周后将尺神经近端切断缝合于正中神经远段（图3-161）。

图3-161神经带蒂移植法

（1）尺神经和正中神经损伤

（2）切除神经瘤将两近端吻合，于近侧切断尺神经干，保留营养血管

　　（3）6周后切断游离尺神经近侧，带蒂移植与正中神经远端吻合

　　⑤带血管蒂神经游离移植法　多用带小隐静脉的腓肠神经作游离移植，将小隐静脉与受区一知名动脉吻合。

以使移植段神经获得血液供应。

　　4.肌肉转移术

　　在神经伤不能修复时，施行肌肉转移术重建功能。

如桡神经伤不能修复时，可转移屈肌属代替伸拇、伸指总及伸腕肌；尺神经不能修复时，可用指浅屈肌转移代替骨间肌和蚓状肌；正中神经鱼际肌支不能修复时，可用环指浅屈肌、尺侧腕伸肌或小指外展肌转移代替拇对掌肌；肌皮神经不能修复时，可用背阔肌的一部分或胸大肌转移代替肱二头肌等等。

　　5.术后处理

　　用石膏固定关节后屈曲位（图3-162），使吻合的神经不受任何张力。

一般术后4-6周去除石膏，逐渐伸直关节，练习关节活动，按摩有关肌肉，促进功能恢复。

但伸直关节不能操之过急，以免将吻合处拉断。

还应注意保护患肢，防止外伤、烫伤和冻伤。

图3-162坐骨神经吻合后石膏固定

（1）屈曲膝关节吻合坐骨神经；

（2）术后用石膏固定膝关节屈曲和髋关节伸直位。

第二节　常见的周围神经损伤

　　尺神经损伤

　　一、损伤原因

　　在腕部，尺神经易受到割裂伤。

在手指及掌部，尺神经浅支亦易受割裂伤。

尺神经深枝为运动枝，有时受刺伤或贯穿伤。

在肘部，尺神经可受直接外伤或为骨折脱臼合并伤。

全身麻醉时如不注意保护，使手臂悬垂于手术台边，可因压迫而引起瘫痪。

在颈肋或前斜角肌综合征，以尺神经受损为最多。

　　二、临床表现及诊断（图3-163）

图3-163尺神经的检查及瘫痪表现

（1）夹纸试验　　

（2）感觉消退或消失区　　（3）爪状手畸形

（一）运动

　　在肘上损伤，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指关节。

手指平放时，小指不能爬桌面。

手内肌广泛瘫痪，小鱼际、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇内收肌及屈拇短肌内侧头均瘫痪。

小鱼际及掌骨间有明显凹陷。

环指、小指有爪状畸形。

肘上损伤爪状畸形较轻；如在指屈深肌神经供给远侧损伤，因指深屈肌失去手内肌的对抗作用，爪状畸形明显，即环小指掌指关节过伸、指间关节屈曲。

不能在屈曲掌指关节的同时伸直指间关节。

由于桡侧二蚓状肌的对抗作用，食中指无爪状畸形或仅有轻微畸形。

各手指不能内收外展。

夹纸试验阳性。

拇指和食指不能对掌成完好的“O”形，此两指对捏试验显示无力，是由于内收拇肌瘫痪、不能稳定拇指掌指关节所致。

小指与拇指对捏障碍。

因手内肌瘫痪，手的握力减少约50%，并失去手的灵活性。

（二）感觉

　　手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。

　　三、治疗

　　根据损伤情况，作减压、松解或吻合术。

为了获得长度，可将尺神经移至肘前。

　　尺神经吻合后的效果不如桡神经和正中神经。

桡神经大部分为运动纤维，正中神经大部分为感觉纤维，而尺神经中感觉与运动纤维大致相等，故缝合时尤须注意准确对位，不可旋转。

在尺神经远侧单纯缝合感觉枝及运动枝，效果良好。

如无恢复，可转移食指、小指固有伸肌及中环指屈指浅肌代替骨间肌和蚓状肌，改善手的功能。

　　正中神经损伤

　　一、损伤原因

　　火器伤、玻璃割伤、刀伤及机器伤较常见，尤以正中神经的分枝手部指神经伤为多见。

肱骨下端骨折和前臂骨折，均可合并正中神经伤。

缺血性挛缩亦常合并正中神经伤。

　　二、临床表现及诊断（图3-164）

图3-164正中神经的检查及瘫痪表现

（1）

（2）拇指外展对掌正常

　　（3）（4）肘部正中神经伤后拇指不能对掌，拇、食、中指不能屈曲

　　（5）（6）感觉减退或消失区

（一）腕部正中神经损伤

　　1.运动　三个鱼际肌即拇对掌肌，拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，因此拇指不能对掌，不能向前与手掌平面形成90°，不能用指肚接触其它指尖，大鱼际萎缩、拇指内收形成猿手畸形，拇短屈肌有时为异常的尺神经供给。

　　2.感觉　手部感觉丧失以正中神经伤影响为最大。

伤后拇、食、中指、环指桡侧半掌面及相应指远节背面失去感觉，严重影响手的功能，持物易掉落，无实物感，并易受外伤及烫伤。

　　3.营养改变　手指皮肤、指甲有显著营养改变，指骨萎缩，指端变小变尖。

（二）肘部正中神经损伤

　　1.运动　除上述外，尚有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、旋前方肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半及拇长屈肌瘫痪，故拇指食指不能屈曲，握拳时此二指仍伸直，有的中指能屈一部分，食指及中指掌指关节能部分屈曲，但指间关节仍伸直。

　　2.感觉与营养改变同前

　　正中神经伤后合并灼性神经痛较常见。

　　三、治疗

　　早期手术缝合，效果一般较好，但手内肌恢复常较差。

如神经恢复不佳，可行环指屈指浅肌或小指展肌转移拇对掌成形术，也可行其它肌腱转移术改善屈指屈拇功能。

　　桡神经损伤

　　一、损伤原因

　　桡神经在肱骨中下1/3贴近骨质，此处肱骨骨折时，桡神经易受损伤。

骨痂生长过多或桡骨头脱臼也可压迫桡神经，手术不慎也可损伤此神经。

　　二、临床表现及诊断（图3-165）

图3-165桡神经的检查及瘫痪表现

（1）腕背屈、伸指（拇）正常

（2）桡神经伤后发生腕下垂

（3）感觉减退或消失区

（一）运动　上臂桡神经损伤时，各伸肌属广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪。

故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。

　　检查肱三头肌及伸腕肌时，均应在反地心引力方向进行。

拇指失去外展作用，不能稳定掌指关节，拇指功能严重障碍。

因尺侧腕伸肌与桡侧伸腕长短肌瘫痪，腕部向两侧活动困难。

前臂背侧肌肉萎缩明显。

在前臂背侧桡神经伤多为骨间背神经损伤，感觉及肱三头肌，肘后肌不受影响，桡侧腕长伸肌良好。

其他伸肌均瘫痪。

（二）感觉　桡神经损伤后，手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍。

　　三、治疗

　　根据伤情采用神经减压、松解或缝合术。

必要时用屈肘，肩内收前屈及神经前移等法克服缺损。

如缺损多则作神经移植术。

神经吻合后效果较正中神经尺神经为好。

　　如不能修复神经，可施行前臂屈肌属肌腱转移伸肌功能