护理操作流程.docx

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护理操作流程

肌肉注射（im）

现接到一份医嘱，为5床张三男25岁因贫血进行肌肉注射维生素B12

1、洗手

2、敲门看床位卡

3、交谈：

张先生你好我是你的责任护士李岚，可以称呼我为李护士。

我能看一下你的手腕带吗？

（5床张三）是这样的，你的血液报告出来了，你有点贫血。

医生下了医嘱为你注射VitB12。

VitB12是补血药物之一，对你的贫血有好处的。

你想注射左边还是右边？

（左边）你能让我检查一下你臂部的皮肤吗？

你皮肤很有弹性，没有溃烂，我待会就在这里帮你注射。

你要去洗手间吗？

那你先休息，我去准备用物。

4、洗手戴口罩

5、准备用物（碘伏2ml注射器针头注射卡棉签锐器盒砂轮垃圾桶）

6、拿药液进行双人核对（核对床号姓名药名浓度剂量质量有效期）

7、抽取1mlVitB12

8、洗手

9、推用物进病房，看床位卡（5床张三）

10、张先生我能再次看一下你的手腕带好吗？

（5床张三）张先生我已经准备好了，你准备好了吗?

11、请一名护士进行双人核对（注射后再签名）

12、帮病人摆右侧卧床，上腿伸直，下腿弯曲，帮病人消毒皮肤消毒2次待干

13、请告诉我你叫什么名字（张三）

14、右手执笔式持注射器，与皮肤呈90度进针，缓慢推入药液1ml，过程中间张先生痛不痛？

快速拔针再次问请你再说一下你的名字，好吗？

15、拿着安瓿再次查对（床号、姓名、药名、浓度、剂量）。

不用签名

16、看表；记录时间

17、交谈：

张小姐，你可以多吃点猪肝，红枣等食物，他们都有补血的作用。

没什么事，我先忙了，如果你需要帮忙的，可以按铃叫我。

皮内注射（id）

1、现接到一份医嘱，为2床病人张珊，女，25岁，因为扁桃体有化脓性感染。

要进行青霉素过敏试验。

2、洗手

3、敲门，看床位卡

4、交谈，张小姐，你好，是张珊小姐吗？

我是你责任护士，我叫李兰，你可以叫我李护士能让我看你的手腕带吗？

（2床张珊）。

检查结果显示你的扁桃体有化脓性感染，医生给你下了医嘱要给青霉素静脉注射，青霉素治疗扁挑体感染很有效，但有小数人对它产生过敏反应，所以所有人用药前要做青霉素的药物过敏试验，即是皮试，皮试结果为阴性，才能用药。

张小姐为你几个问题，请如实回答，你以前有用过青霉素吗？

有没有对其他药物或食物过敏？

你家里人有用过青霉素或其他药物过敏的吗？

等一下我要在你前臂这个地方进行皮试，你选左手还是右手？

能让我在你的左手（或右手）检查皮肤吗？

为了保证你的安全，等下做完后请你20分钟内不要离开病房，让我以便观察病情。

你吃过饭了吗？

（吃了）你需要上洗手间吗？

你先休息下，我去准备用物。

5、洗手戴口罩

6、准备用物（1ml注射器针头青霉素皮试液注射卡备抢救盒内装0.1%盐酸肾上腺素安瓿棉签碘伏一次性医疗巾锐器盒弯盘）

7、配药前双人核对，抽取氯化钠0.5ml

8、洗手

9、进病房：

敲门，看床位卡，手腕带（带上抢救盒、放在病人床头柜上，叫病人不要随意碰）

10、消毒注射部位请另一位护士进行双人核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、质量、有效期、双人签名

11、交谈：

请问你叫什么名字？

（张珊）

12、右手平执式持注射器，针尖斜面向上，与皮肤呈5度角进针，请病人再说一次名字，（张珊）推入药物0.1ml拔针，麻烦你再说一次你的名字好吗？

（张珊）看表，记录皮试时间

13、整理用物出病房20分钟进病房观察，判断阳性与阴性标准。

1、敲门看床位卡（5床张珊）

2、张小姐，能让我看一下你的手腕带好吗？

（5床张珊）张小姐20mim已经到了，让我看一下刚才皮试的情况吗？

（皮丘无改变无红肿）你的结果呈阴性可以进行青霉素注射。

你先休息，我准备一下，待会帮你注射。

阴性表现：

皮丘无改变周围无红肿无自觉症状

阳性表现：

局部皮丘隆起，出现红晕硬块，直径大于1cm，周围出现伪足、痒感。

严重时可出现头晕心慌恶心甚至发生过敏性休克。

在病人的体温单医嘱单门诊卡病历卡注射卡床头卡醒目表明青霉素（+）

静脉输液

现接到一份医嘱为5床病人张三女28岁因低血糖静脉注射葡萄糖溶液。

1、洗手

2、敲门看床位卡（5床张三）

3、小姐，你好！

请问你叫什么名字？

（张三）我是你的责任护士李兰，你可以称呼我李护士。

可以让我看一下你的手腕带吗？

（5床张三）因为你的血糖有点低，医生下了医嘱，要输液治疗GS（葡萄糖溶液）。

你想打左手还是右手？

（左）可以让我看一下你左手的皮肤好吗？

（观察病人血管有无红肿、硬结、是否充盈，选择粗、直的静脉）嗯，好的，待会我就来打这只手。

因为待会注射的时间比较长。

你看需不需要上洗手间？

我先去准备用物，待会就来。

【用物：

药液、砂轮、消毒液（碘附）、棉签、输液贴、输液架、铊表、输液卡、弯盘、锐器盒、止血带、输液管、一次性治疗巾、小垫枕】

4、洗手，戴口罩

5、拿着药液，核对医嘱（核对药名、浓度、质量、剂量、药物有效期）

6、配药前请一名护士进行核对药液

7、将瓶套套在输液瓶上，打开瓶盖，消毒瓶塞。

8、检查输液器包装，有效期，质量。

打开包装，关闭调节器。

9、将输液管，插入瓶塞。

10、洗手

11、推用物进病房

12、核对床位卡

13、张小姐，能让我再看一下你的手腕带吗？

（5床，张三）

14.将输液瓶挂在输液架上，将茂菲氏滴管倒置，打开调节器，使药液流入滴管达到1/2~2/3满时，迅速倒转滴管直至药液流入头皮针管内，即马上关闭调节器，将输液管放置好

15.在左手下垫小垫枕与治疗巾，放好止血带，备好输液贴

16.用消毒液消毒皮肤，在穿刺点上班6cm处扎上止血带，再次消毒皮肤

17.请你再说一下你的名字，好吗?

（张三）请一名护士核对《病人、床号、药物、剂量、浓度》（---/注射后签名）

18.取下针帽，打开调节器，排气至少不超过3滴药液，关闭调节器并检查针头与输液管内空气确定排尽

19.交谈:

张小姐，麻烦你握拳，一手绷紧皮肤，一手持针柄。

使针尖斜面向上并与皮肤呈20°进针，见回血再将针头沿血管插进少许。

一手固定针柄\针梗，头皮针下段输液管（小儿可用夹板固定）取出止血带。

小垫枕与治疗巾。

张小姐，麻烦你再说一下你的名字，好吗?

（张三）

20.调节滴速，柄记录在输液卡上，签名（成人滴速:

40~60滴/分，儿童20~40滴/分）

21.交谈:

张小姐，我已经帮你输上液了，如果你有什么不舒服或者输完了，可以按铃叫我，我会尽快来帮助你的。

手放平，不要用力，不要随意调节滴速，你现在打的是葡萄糖溶液。

22.整理用物，出病房，洗手。

打完针后，再次查对（不用签名）

23.（拔针）准备用物进病房（用物:

棉签输液卡看治疗室有无药液）

24.洗手，戴口罩

25.敲门，看床尾卡。

张小姐，您好，我能看一下您的手腕带吗?

（5床，张三）

26.张小姐，我现在帮您拔针，请您手放松。

撕去针柄与头皮针处输液贴，关闭调节器。

棉签轻压穿刺点上方，迅速拔针，按压片刻至无出血。

张小姐，麻烦您按一下，按到没有出血就可以扔掉了。

你先好好休息，有什么事可以按铃叫我，我先出去工作了。

皮下注射（H）

接到一份医嘱，1床糖尿病病人，张三，女，51岁，进行胰岛素皮下注射，双人核对医嘱

1.洗手

2.敲门，看床尾卡（1床，张三）

3.张小姐，你好!

我是你的责任护士李兰，你可以叫我李护士。

我能看一下你的手腕带吗?

（嗯，1床，张三）因为你血糖有点高，医生给你下了医嘱，要为你进行皮下注射胰岛素。

请问你想打左手还是右手呢?

（右手）让我看一下你右手上臂的皮肤好吗?

你这里的皮肤无硬结、无红肿，等一下我就在这个部位帮你注射，你需要上一下洗手间吗?

（不用）胰岛素是一种降低血糖的药，对糖尿病挺好的。

因为打完胰岛素30min内要进食，所以请你准备好饭菜，不然会血糖过低，导致头晕的。

你先休息一下，我先去准备用物

4.室内宽敞、明亮、清洁，温湿度适宜，光线适中，适宜我操作

5.洗手，戴口罩，准备用物

6.双人核对药液，并签名（---/---）

7.抽取胰岛素20U0.5ml，放入一次性治疗巾（0.1ml即4U）

8.洗手，推用物进病房

9.敲门，看床尾卡（1床，张三）

10.张小姐，我能再次看一下你的手腕带吗?

（1床，张三）我已经准备好了，你准备好了吗?

（准备好了）注射前，请一名护士进行双核（床号、姓名、药名、浓度、剂量、有效期、质量）并签名（---/注射后签名）张小姐，你想坐着还是躺着打?

（坐着）麻烦你插一下腰，我现在帮你消毒皮肤，待干

11.拔下针帽，排气（不可超过3滴）一手绷紧皮肤，一手持注射器。

进针前，麻烦你再说一下你的名字（张三）

12.食指固定针栓，针尖斜面与皮肤橙30°~40°快速进针（刺入针梗的2/3）一手固定针栓，一手放松皮肤，抽吸无回血，缓慢推药

13.推完后，用棉签按压，快速拔针，请你再说一次名字。

（张三）张小姐，麻烦你按一下。

再次核对安剖。

（双核，不用签名）

14.张小姐，请你在30min内吃饭，如果有什么事情可以按铃叫我，我会尽快来帮助你的，谢谢你的配合，我先出去工作了。

吸痰

查房发现，5床病人，张三，女，50岁，出现呼吸困难，嘴唇和甲床有轻度紫绀，要为他进行吸痰操作

1.洗手（带上听诊器、手电筒、纸巾）

2.敲门，看床位卡（5床，张三）

3.交谈：

张小姐，你好!

我是你的责任护士李兰，你可以叫我李护士。

可以让我看一下你的手腕带吗?

（5床，张三）张小姐,是不是老师觉得痰液咳不出来?

（是啊!

）那让我帮你检查一下呼吸吧!

你的痰鸣音比较重。

那我先帮你拍拍背，看能否自己把痰液咳出好吗?

（嗯）（把纸巾放到她的手上）还是咳不出是吧?

那等一下我来帮你吸痰，好吗?

（好）那你有没有吸过痰？

（没有）吸痰就是把一根管子接上机器，从你的口内把痰液吸出。

这个过程可能会有点不舒服，不过我会尽量轻柔一点的。

张小姐，请问你有没有义齿呢？

（有的话，要拿出来用冷水泡着）让我检查一下你的口腔黏膜情况好吗?

（口腔黏膜无溃疡、无出血）那你休息一下，我先去准备用物。

（检查吸痰器是否处于备用状态，调节负压0.04~0.053Mpa）

4.室内宽敞、明亮、温湿度适宜、光线适中，适宜我操作

5.洗手，戴口罩

6.准备用物，推用物进病房

7.敲门，看床位卡（5床，张三）

8.张小姐，我能再次看一下你的手腕带吗?

（5床，张三）我的用物已经准备好了，你准备好了吗?

（准备好了）

9.打开机器开关，接上吸痰管，再次查看压力

10.一手戴薄膜手套，另一手拔出外包装（扔进生活垃圾桶）。

湿润导管

11.先吸口腔表面的痰液并观察病人脸色变化，指尖末端

12.吸出痰液后，用手套包住并拔出鼻导管，放进医疗垃圾桶

13.冲洗导管，接上吸痰管，戴手套，再次湿润管子

14.从病人口腔放到口咽部（从深部向上提拉，左右旋转，不超过15s）观察病人脸色变化，指尖末端

15.拔出管子，用手套包住并拔出吸痰管，放进医疗垃圾桶

16.冲洗导管，接上鼻导管，戴手套，再次湿润管子

17.把吸痰管进入到深部观察病人脸色，手指末端的变化，从深部向上提拉，左右旋转，不可超过15s

18.用手套包住并拔出鼻导管，放进医疗垃圾桶

19.冲洗导管，关闭吸痰器

20.交谈：

张小姐，你现在感觉舒服点了吗?

（好多了）那让我再次听一下你的痰鸣音好吗?

（嗯，你的痰鸣音明显减弱了）你这段时间尽量避免吃辛辣、有刺激性的食物。

平时可以多叫你的家人帮你拍拍背，多喝水，这些都能稀释痰液。

如果你有什么事情，可以按床铃叫我，我会尽快来帮助你的，请你好好休息，我先出去工作了。

21.整理用物，并记录

22.洗手，脱口罩

日期

时间

吸痰

颜色

痰量

稀/脓

执行者

2013-5-20

8am

√

黄色

10ml

稀

李兰

吸氧

接到一份医嘱，为5床张三，女，30岁，因哮喘药进行吸氧操作

1.洗手

2.敲门，看床尾卡（5床，张三）

3.交谈：

张小姐，您好!

我是您的责任护士李兰，你可以叫我里护士。

我能看一下您的手腕带吗?

（5床，张三）张小姐，你现在感觉怎么样？

（不舒服）你的脸色苍白，嘴唇紫绀，有甲床，你是不是觉得呼吸很辛苦?

（是呀）医生下了医嘱要给为你吸氧，来缓解你的缺氧状况。

你以前有没有试过吸氧呢?

（没有）吸氧其实就是通过一根管子吧氧气输送到你的鼻子里，将氧管的1cm处放到鼻子的地方，可能会有点异物感，但是很快会适应的。

让我检查一下你的鼻腔粘膜情况好吗?

（你的鼻腔面膜无出血、无水肿，可以让我操作）张小姐，我现在需要打开一下氧气筒，声音可能有点大，请你不要害怕。

你先休息一下，我去准备用物。

4.室内宽敞、明亮、清洁、温湿度适宜、光线适中，环境无热源、无明火，适宜我操作

5.洗手、戴口罩

6.准备用物

7.推用物进病房

8.敲门，看床尾卡（5床，张三）

9.交谈：

张小姐，你好!

我能再次看一下你的手腕带吗?

（5床，张三）我的用物已经准备好了，可以帮你操作，你先准备一下好吗?

10.我现在帮你清洁一下鼻腔，可能会有点凉

11.接上流量表，打开总开关，用棉签试有无漏气（无漏气）

12.评估：

无菌包和氧管包均在有效期内，包布无潮湿、无破损，可以使用

13.打开无菌包

14.接上通气管

15.倒入1/3~1/2蒸馏水在湿化瓶，安装好

16.打开小开关，检查是否通气

17.接上氧管，试氧管是否通气（湿润）

18.调节流量

19.将氧管查到病人鼻腔1cm处，安置好氧管

20.记录用氧时间，在湿化瓶上填上床号、姓名、使用时间

21.交谈：

张小姐，我已经为你接上氧了，你现在感觉怎么样?

（舒服了些）你记住不要随意调节氧流量，不然会影响你的身体。

因为氧气是易燃易爆物，所以病房内禁止吸烟，不能有明火的出现，不然会很危险的。

如果病房里有小孩，请你叫他们不要碰撞氧气筒。

如果有什么事情，可以按铃叫我，我会尽快来帮助你的。

那请你好好休息，我先出去工作了。

22.整理用物

23.洗手

24.脱口罩

停氧

4小时过后，5床张三的缺氧状况明显改善，医生下了医嘱，现在给她停氧

1.洗手

2.敲门，看床尾卡（5床，张三）

3.交谈：

张小姐，您好!

我是您的责任护士李兰，你可以叫我里护士。

我能看一下您的手腕带吗?

（5床，张三）张小姐，你的脸色好多了（检查：

眼睑、嘴唇、甲床）医生下了医嘱，要为你进行停氧操作。

那我现在帮你停掉氧气，让你自己来呼吸，好吗?

4.拔掉氧管，用纱布包住氧管，扔进医疗垃圾桶

5.关掉小开关，关掉总开关，打开小开关，关掉小开关

6.拿下湿化瓶，用纱布拿下通气管

7.取下流量表

8.整理用物，记录停氧时间

9.交谈：

张小姐，我现在给你停掉氧气，感觉怎么样?

（还好）还有什么事情需要我帮助你吗?

（没有）那请你好好休息，如果有什么事可以按铃叫我，我会尽快来帮助你的。

我先出去工作了。

10.洗手

11.脱口罩

导尿术（15min）

接到一份医嘱5床病人张三因为要做剖腹产手术，所以术前先给她做导尿留置术

25.洗手

26.敲门，看床尾卡（5床，张三）

27.交谈：

张小姐，您好!

我是您的责任护士李兰，你可以叫我里护士。

我能看一下您的手腕带吗?

（5床，张三）张小姐，因为等一下您要做剖腹产手术，为了在手术中正常排尿，所以等会儿我帮您做一下导尿留置术，希望您不要太紧张，您可以自己清洗一下会阴部，但不要排小便

28.洗手

29.戴口罩

30.准备永无，退治疗车进病房

31.敲门，看床尾卡

32.交谈：

张小姐，我能再次看一下您的手腕带吗?

33.帮病人脱去对侧的裤子放在近侧上，为病人盖好被子

34.垫一次性橡胶单于病人屁股下。

交谈：

张小姐，麻烦您抬高一下屁股好吗？

35.检查导尿包并打开，取出外消毒包，放在床上，盖好导尿包

36.戴手套

37.外消毒包顺序：

阴阜（2个）→大阴唇（每侧2个）小阴唇→（每侧两个）→尿道口到阴道口（1个）→尿道口到肛门（1个）

38.脱手套，将外消毒包放入医疗垃圾桶中

39.交谈：

张小姐，麻烦您的脚不要动好吗?

40.打开内消毒包，戴无菌手套

41.铺洞巾，压一下（勿跨越）

42.交谈：

张小姐，麻烦您不要摸肚子上面这块巾好吗?

43.取出用物，用注射器向导管中打气检查气囊，然后抽出气体

44.将尿袋的管拔出，将导尿管接上尿袋

45.用镊子持石蜡油润滑导尿管，放在一边

46.取出棉球（4个）放在内消毒包中

47.内消毒顺序：

尿道口（1个）→小阴唇（每侧1个）→尿道口（1个）

48.将内消毒包拖至床尾

49.用镊子将导尿管插入尿道4—6cm见尿再插入7—10cm

50.用注射器向导尿管中打入10ml水（往外拉不出）

51.卡住开关，记录好并签名

52.交谈：

张小姐，麻烦您抬高胰腺癌大腿好吗?

将尿袋从病人腿下取出固定于床沿，观察尿液，一次排尿不可超过1000ml

53.打开开关

54.脱手套

55.收拾用物，将所有用物放入医疗垃圾桶中

56.取出胶单。

交谈：

张小姐，麻烦您抬高一下您的屁股，好吗?

57.帮病人穿上裤子，盖好被子，摆舒适卧位

58.推用物出病房，交代，洗手。

张小姐，现在感觉怎么样?

有什么不舒服吗?

祝您手术顺利，身体健康。

59.做好记录

拔管：

（备物：

注射器、薄膜手套、弯盘、一次性治疗单、纱块）

1.洗手、敲门

2.看床尾卡

3.交谈：

张小姐，您好!

让我看一下您的手腕带好吗?

（5床，张三）恭喜您，刚生了个可爱健康的小宝宝，那我现在帮您拔管了

4.戴手套

5.卡住开关

6.张小姐，麻烦您抬高一下大腿，好吗?

将尿袋绕过大腿，用注射器来抽空气

7.用纱布拔出导管

8.交谈：

张小姐，我已经帮您拔出管子了。

请您多点喝水，促进尿液的生成，减少感染的发生。

那请您好好休息，有什么事情可以按床头铃叫我。

9.整理用物出病房，记录

10.洗手

洗胃法

接到一份医嘱，5床病人张三误服老鼠药，现在需要帮她洗胃

洗手

1.带手电筒进病房

2.敲门，看床尾卡（5床，张三）

3.交谈：

张小姐，您好!

我是您的责任护士李兰，你可以叫我李护士。

我能看一下您的手腕带吗?

（5床，张三）张小姐，因为你误服了老鼠药，为了你的安全，我要帮你进行洗胃。

请问你以前洗过胃吗?

（没有）洗胃就是讲一条管子从你的鼻腔插到胃内，将胃里面的毒物吸出，再用洗胃液进行冲洗，一直循环这一个过程，直到出来的药液澄净为止。

我这样说，你能明白吗?

（嗯）请问你插左边还是右边呢?

（右边，让我看一下你的鼻腔粘膜好吗?

）（嗯）你的鼻粘膜无破损

、无红肿，适宜我操作。

我先帮你摇高一下床头，好吗?

（嗯）你先休息一下，我先去准备用物。

4.环境宽敞、明亮、清洁，温湿度适宜、光线适中、适宜我进行操作

5.洗手，戴口罩

6.准备用物，推治疗车进病房（用物可放在床旁桌上），拉隔帘

7.交谈：

张小姐，我能再次看一下您的手腕带吗?

（5床，张三）

8.用棉签沾水清洁鼻腔

9.检查打开洗胃包，铺巾，摸剑突（张小姐，我可以摸到您胸部那块骨头吗?

）在治疗巾上做好标记，检查注射器，打开

10.戴手套

11.用注射器抽取10ml空气注入管内，检查有无漏气

12.量取插管所需长度（前额发髻到剑突的距离）做好标记（用胶布）

13.润滑胃管，用镊子将胃管插入鼻内（张小姐，我现在帮您插管，请您配合我，当我叫您做吞咽的动作时，您就“吞”清楚了吗?

），指咽喉时（14—16cm），嘱病人做吞咽动作，并快速插入

14.用胶布固定胃管于鼻翼

15.确定胃管是否在胃内：

①用注射器回抽胃液②用听诊器放在胃的位置听气过水声③将胃管放于温水中看有无气泡逸出

16.用胶布固定脸颊

17.连接导管,将3根橡胶管分别与机器的进液口,胃管口,排液口分别相连

18.将药管放于备好的胃液桶,污水管放于污水桶内

19.交谈:

张小姐,我现在开始帮你洗胃.如果再洗胃的过程中你觉得腹胀、腹痛或者不舒服的话，请举手向我示意好吗?

（嗯）

20.打开开关，先吸出胃内容物。

（记录时间、观察病人情况）

21.再对胃进行冲洗，每次入量300~500ml

22.再吸出胃内容物

23.再对胃进行冲洗

24.按下“自动”键，机器进行自动冲洗

25.在冲洗过程中，注意观察病人的生命体征，遇到阻塞、疼痛、出血或出现休克症状，应立即停止洗胃，并查找原因。

26.观察吸出的胃内容物澄清无味时，按下“停机”键，机器停止工作

27.张小姐，您有不舒服吗?

（没有）现在帮你洗完胃了，我先帮你拔去胃管好吗?

（好）。

进行拔管

28.交谈：

张小姐，洗胃感觉怎么样?

（好辛苦）那么下次，记得看清楚东西名称才吃。

还有什么事情需要我帮助你吗?

（没有）请您好好休息，有什么事情可以按铃叫我，我先出去工作了

29.整理用物出病房

30.洗手

31.做好记录