食品生产许可申请书首次变更延续.docx

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食品生产许可申请书首次变更延续

食品生产许可申请书

□食品□食品添加剂

□首次□变更□延续

申请人名称：

__________________________

（签字或盖章）

申请日期：

___________年______月______日

江苏省食品药品监督管理局印制

声明

按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。

所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。

特此声明。

申请人签字（盖章）：

被指定代表或委托代理人签字：

年月日年月日

一、申请人基本情况

申请人名称

法定代表人

（负责人）

食品生产许可证

编号

（变更、延续申请时填写）

营业执照注册号

社会信用代码

（身份证号码）

住所

生产地址

联系人

联系电话

传真

电子邮件

变更事项

（变更、延续申请时填写）

备注

二、食品安全管理及专业技术人员

序号

姓名

身份证号

职务

文化程度、专业

三、产品信息表

序号

食品、食品添加剂类别

类别编号

类别名称

品种明细

1

糕点

2401

热加工糕点

烘烤类糕点（酥类、松酥类、松脆类、酥层类、酥皮类、松酥皮类、糖浆皮类、硬皮类、水油皮类、发酵类、烤蛋糕类、烘糕类、烫面类、其他类）（GB/T20977-2007、GB/T20981-2007、GB/T19855-2015）

2

糕点

2402

冷加工糕点

西式装饰蛋糕类、上糖浆类（GB/T20977-2007）

外设仓库地址

注：

具体填写参照《食品分类目录》。

四、食品生产加工场所信息表

序号

生产场点、工艺、工序名称

生产场点、工艺、工序所在地

注：

本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。

食品生产许可其他申请材料清单

根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：

1.营业执照复印件；

2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；

3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；

4.工艺设备布局图；

5.食品生产工艺流程图；

6.食品生产主要设备、设施清单；

7.保证食品安全的规章制度清单；

8.其他材料。

食品生产主要设备、设施清单

设备、设施

序号

名称

规格/型号

数量

检验仪器

序号

检验仪器名称

精度等级

数量

食品安全管理制度清单

序号

管理制度名称

文本编号

1

进货查验记录管理制度

2

生产过程控制管理制度

3

出场检验记录管理制度

4

食品安全自查管理制度

5

从业人员健康管理制度

6

不安全食品召回管理制度

7

食品安全事故处置管理制度

8

其他制度