福建省中医重点专科建设项目申请书.docx
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福建省中医重点专科建设项目申请书
福建省中医重点专科建设项目
申请书
单位名称
单位负责人
专科名称
专科负责人
通讯地址
邮政编码
电话
电子信箱
申报日期
福建省卫生厅中医药管理处
二Ｏ一Ｏ年二月制
填表须知
一、填表时应本着实事求是的原则，认真、仔细填写申请书所列各项内容，表述准确，内容尽可能简要。
二、医疗情况请填写上一年度统计数据。
三、主要栏目内应充分反映本专科优势，其中具有代表性内容需详细说明的，可作为辅助材料附后。
四、科研课题为近五年正式立项的院级以上科研项目。
五、学术论文指在国务院所属有关部（委、局）、全国性人民团体等主管的编入“国内统一刊号”（CN）的期刊和省、自治区、直辖市有关厅（委、局）主管的编入“国内统一刊号”（CN）的期刊等专业杂志所发表的论文。
六、如有关栏目空格不敷，可另纸续写，纸张大小按A4规格。
七、本表格需打印一式5份。
一、医院概况：
医院名称
等级
医院地址
联系电话
传真电话
电子信箱
邮政编码
人员总数
核定床位数
卫技人员数
年出院人次数
副高以上职称人数
床位使用率
具有硕士以上
学历人数
平均住院日
年业务收入
床位周转次数
医院设备总值
年门诊人次
次/年
有无动物实验室
年手术例数
近五年来承担院
级以上课题数
实验室面积
m2
近五年发表论文数
实验室级别
网络协作
协作单位名称
主要开展哪些工作
二、专科概况：
（临床专科填写）
专科名称
是否硕（博）士点
专科
负责人
姓名
职称、职务
出生年月
是否（博）硕士导师
专科技术
人员数
小计
正高职称
副高职称
中级职称
初级职称
其中
博士
硕士
床位数
张
年门诊人次数
年出院人次数
优势病种
病床使用率
疑难重症收治率
平均住院日
自制中药制剂
品种数
病床周转次数
次/年
病房中医药治疗率
专科设备总值
万元
年区域外病人数
其中万元以上
设备总值
万元
平均住院费用
元/人次
年业务收入
万元
近五年承担院级以上课题数
近五年发表论文数
近五年外出学术交流人次数
近五年开展新技术新项目数
信
息
管
理
微机数量
专业信息
检索系统
有、无
连接因特网
能、否
专科（专病）信息
获取、交流情况
专科（专病）图书资料
室藏书及期刊订阅情况
二、专科概况：
（中药药剂专科填写）
专科名称
是否硕（博）士点
专科
负责人
姓名
职称、职务
出生年月
是否（博）硕士导师
专科技术
人员数
小计
正高职称
副高职称
中级职称
初级职称
其中
博士
硕士
制剂室面积
M2
专科设备总值
万元
制剂许可证号
其中万元以上设备总值
万元
现有中药制剂品种数
种
主要剂型
中药制剂年产值
万元
中药产品优良率
近五年承担省厅级以上课题数
近五年发表论文数
近五年外出学术交流人次
近五年开展新技术新项目数
信
息
管
理
微机数量
专业信息
检索系统
有、无
连接因特网
能、否
专科（专病）信息
获取、交流情况
专科（专病）图书资料
室藏书及期刊订阅情况
三、专科技术人员情况
（1）
学
科
带
头
人
姓名
性别
出生年月
职称
职务
硕、博士导师
最后
学历
国内
国外
专科
学术
主要
成就
相关专业委员会任职情况
主
要
技
术
骨
干
姓名
性别
年龄
学历
学位
职称
职务
硕、博士导师
相关专业委员会
任职情况
备注
请在职称一栏注明职称系列（中医、中药、中西医结合等）
专科技术人员情况
（2）
姓名
性别
年龄
学历
学位
职称
职务
总人
数
平均
年龄
男
女
职称
学历
高级
中级
初级
其他
博士后
博士
硕士
学士
其他
备注
请在职称一栏注明职称系列（中医、中药、中西医结合、护理等）。
四、专科业务设备及实验设备情况
具有
本专
科领
先水
平的
主要
仪器
设备
设备名称
型号
产地
价值（万元）
数量
备注
本院
共用
医疗
实验
设备
需添
置的
仪器
设备
五、专科整体技术水平
常规
开展
的重
大技
术项
目
国内领先项目
国内先进项目
省内领先项目
具有
优势
和特
色的
技术
项目
单
病
种
质
量
管
理
病种名称
中医治
疗率
中西医结合治疗常规
诊断符
合率
治愈显
效率
平均住
院日
平均住
院费用
六、专科背景和建设依据（重点说明本专科发展概况与特点，在省内外的影响力，与国内外学术机构交流情况和专科建设的主要依据）
七、省内外相关专科发展概况（重点说明省内外相关专科发展水平、发展趋势、本专科所处地位以及与全国先进专科的比较）
八、专科主攻方向及建设发展思路
1、专科主攻方向
2、专科建设目标、发展思路和主要技术突破点
九、经费使用预算
项目支出预算
金额（万元）
1、调研与信息收集
2、学术交流与协作
3、人员培训与技术引进
4、科研课题
5、中药制剂研制
6、专科设备购置
7、专科（专病）管理
8、其他
合计
十、单位推荐意见（对专科所报材料的真实性、可靠性及建设计划、发展思路的可行性写出评价意见，并就医院采取的主要保障措施加以说明）
单位负责人（签章）单位公章
年月日
十一、市（地）卫生局意见（省属单位不填此栏）
负责人（签章）部门公章
年月日
十二、专家组评审意见
──────────────────────────────────
专家组长：
（签名）
年月日
十三、福建省卫生厅审批意见
公章
年月日
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