顺德区困难群众医疗救助实施办法.docx

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顺德区困难群众医疗救助实施办法

顺德区困难群众医疗救助实施办法

（修订稿）

第一章总则

第一条为进一步规范和完善我区医疗救助工作，保障困难群众的医疗救助权益，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）和省、市有关要求，结合本区实际，制定本办法。

第二条本办法所称医疗救助是指资助符合规定条件的困难群众参加基本医疗保险，并按照规定的标准和程序为其减免医疗费用，保障其享有基本医疗卫生服务的一项社会救助制度。

第三条医疗救助遵循托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷的原则。

第二章救助对象

第四条下列人员按本办法相关规定可以申请医疗救助：

（一）收入型贫困医疗救助对象（以下称重点救助对象）。

本区户籍的最低生活保障对象、特困供养人员（城镇“三无”人员、农村五保供养对象）和最低生活保障临界对象。

（二）支出型贫困医疗救助对象（以下称因病致贫救助对象）的本区户籍人员和非本区户籍人员。

1.本区户籍因病致贫救助对象须同时符合下列条件：

（1）当年在基本医疗保险定点医疗机构（以下简称医保定点医疗机构）住院治疗疾病和诊治门诊慢性病种、门诊特定病种疾病，个人负担的医疗费用达到或超过其家庭年可支配总收入的50％（计算时间为申请医疗救助之日前一年）；

（2）申请人的家庭总资产低于规定的上限（见附表）。

2.非本区户籍因病致贫救助对象须同时符合下列条件：

（1）当年在基本医疗保险定点医疗机构住院治疗疾病和诊治门诊慢性病种、门诊特定病种疾病，个人负担的医疗费用达到或超过其家庭年可支配总收入的50％（计算时间为申请医疗救助之日前一年）；

（2）申请人的家庭总资产低于规定的上限（见附表）；

（3）持本区有效居住证；

（4）参加本市社会保险或医疗保险。

第五条我区因病致贫救助对象的家庭财产须同时符合下列条件：

（一）共同生活的家庭成员名下产权房屋总计不超过1套（经鉴定为危房的除外）；

（二）共同生活的家庭成员名下均无工业、商业、服务业营利性组织的所有权；

（三）共同生活的家庭成员名下人均存款（包括定期、活期存款）、有价证券和基金的人均市值，合计不超过本区12个月最低生活保障临界标准。

第三章申请审核审批程序

第六条重点救助对象由我区民政部门按现有的救助对象认定办法予以认定。

重点救助对象在市内医保定点医疗机构就医时，实行医疗救助和基本医疗保险、大病保险同步结算的“一站式”服务。

在广东省实现医保异地就医即时结算之前，重点救助对象在市外医保定点医疗机构住院的医疗救助费用回户籍所在镇（街道）民政部门报销。

第七条因病致贫救助对象申请医疗救助，须进行家庭经济状况认定。

家庭收入和家庭财产认定范围参照我区最低生活保障申请家庭经济状况核对及认定有关规定执行，申请审核审批程序如下：

（一）本区户籍人员向户籍所在地的镇人民政府（街道办事处）民政部门提出书面申请，非本区户籍人员向居住所在地的镇人民政府（街道办事处）民政部门提出书面申请，需于出院后90日内填写《顺德区医疗救助申请审批表》（申请人申请有困难的，可以委托村（居）民委员会或他人代为提出申请），并如实提供如下证明材料：

1.本区户籍人员提交身份证和户口簿原件及复印件，非本区户籍人员提交身份证、户口簿、本市有效居住证原件及复印件和本市社会保险或医疗保险参保证明，委托他人申请的同时提供受委托人的身份证或户口簿原件及复印件；

2.相关医疗机构出具的诊断结果、病历、用药和诊疗项目收费明细清单、转诊证明、转院通知、基本医疗保险审批表、医疗收费票据、医疗费用结算单等能够证明合规医疗费用的有效凭证；

3.申请人银行存折（卡）及复印件；

4.申请人家庭收入和家庭资产状况材料；

5.签署家庭经济状况核对授权书；

6.符合申请条件的其他证明材料。

如申请人不按要求提供相关材料，可要求补齐材料再收件。

（2）镇人民政府（街道办事处）在申请人授权委托核对后的2个工作日内，录入申请人家庭成员信息，发起家庭经济状况信息化核对。

通过广东省救助申请家庭经济状况核对系统，进行家庭经济状况信息化核对后，生成《申请家庭经济状况核对报告》。

镇人民政府（街道办事处）根据核对报告结果，进行受理初审。

核对报告符合本办法第四、五条标准的，镇人民政府（街道办事处）应受理因病致贫医疗救助申请。

不符合本办法第四、五条标准的，不予受理，并书面告知申请人。

（三）镇人民政府（街道办事处）受理救助申请后，自受理申请之日起5个工作日内，在村（居）民委员会协助下，组织经办人员对申请人家庭实际情况入户进行调查核实，每组调查人员不得少于2人。

入户调查时，调查人员须到申请人家中调查其户籍状况、共同生活的家庭成员情况、家庭收入和财产状况以及吃、穿、住、用等实际生活状况。

根据申请人申报的家庭收入和财产状况，核查其真实性和完整性。

入户调查结束后，调查人员应当填写家庭经济状况调查表，并由调查人员和申请人（被调查人）分别签字。

非本区户籍人员，镇（街道）民政部门根据需要可发函至申请人户籍所在地要求协助调查申请人家庭经济等相关情况，在收到申请人户籍所在地复函后办理审核。

（四）对经济状况符合条件的申请人，镇人民政府（街道办事处）根据入户调查情况，在2个工作日内对其医疗救助申请提出审核意见，并及时在村（居）民委员会设置的村（居）务公开栏公示入户调查和审核结果，公示期为5日。

对经济状况不符合条件的申请人，镇人民政府（街道办事处）根据入户调查情况，在2个工作日内书面告知申请人并说明理由。

（五）公示期满无异议的，镇人民政府（街道办事处）于公示结束后2个工作日内根据申请材料、家庭经济状况调查结果等相关材料受区民政部门委托进行审批。

公示期间出现异议且能出示有效证据的，镇人民政府（街道办事处）应当组织民主评议，对申请人家庭经济状况进行评议，作出结论。

镇人民政府（街道办事处）要成立民主评议小组，民主评议小组成员由镇人民政府（街道办事处）工作人员、村（居）民委员会党组织和村（居）民委员会成员、熟悉村（居）民情况的党员代表、村（居）民代表等组成，不少于5人。

（六）经民主评议认为符合条件的，镇人民政府（街道办事处）受区民政部门委托进行审批；经民主评议认为不符合条件的，镇人民政府（街道办事处）应当自民主评议作出之日起3个工作日内书面告知申请人并说明理由。

（七）镇人民政府（街道办事处）对拟批准的申请人通过固定的政务公开栏、村（居）务公开栏以及政务大厅设置的电子屏等进行公示。

公示内容包括申请人姓名、家庭人数、拟救助金额等，公示期为5日。

（八）公示期满无异议的，镇人民政府（街道办事处）受区民政部门委托在两个工作日内作出审批决定，在批准申请后5个工作日内向镇（街道）财政部门提出申请。

财政部门接到民政部门的申请后，在3个工作日内将救助资金拨付到指定金融机构，直接支付给医疗救助对象。

公示期间出现异议的，镇人民政府（街道办事处）重新组织调查核实，在20个工作日内作出审批决定。

对拟批准的申请进行重新公示，对不予批准的申请，在作出决定后3个工作日内书面告知申请人并说明理由。

第八条对获得医疗救助的对象名单，由镇人民政府（街道办事处）在镇人民政府（街道办事处）、村（居）民委员会政务公开栏以及政务大厅设置的电子屏等进行为期半年的公示。

对非本区户籍人员获得医疗救助的信息，由镇人民政府（街道办事处）函告救助对象户籍所在地的镇人民政府（街道办事处）。

第四章救助方式和标准

第九条资助参加基本医疗保险。

重点救助对象以居民身份参加基本医疗保险的，其个人缴费部分全额资助。

重点救助对象以职工身份参加基本医疗保险一档的，按照个人缴费部分予以资助；参加基本医疗保险二档的，按照资助基本医疗保险一档的个人缴费部分予以资助。

资助参保由各镇（街道）负责。

第十条门诊医疗救助。

重点救助对象在市内医保定点医疗机构就诊时，定点医疗机构免收诊查费、病历费。

重点救助对象在市内医保定点医疗机构诊治门诊慢性病种、门诊特定病种疾病的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，剩余个人需要支付的门诊医疗费用通过医疗救助“一站式服务”结算系统按80％的救助比例予以报销，年度报销最高限额为2万元。

重点救助对象在市内医保定点医疗机构诊治普通门诊疾病的医疗费用，经基本医疗保险报销后，剩余个人需要支付的门诊医疗费用年度累计超过1000元以上的部分按80％的救助比例予以报销，年度报销最高限额为1万元。

第十一条住院医疗救助。

医疗救助不设病种限制。

重点救助对象到市内医保定点医疗机构住院治疗时，住院起付线纳入救助项目，医保定点医疗机构免收住院押金。

（一）住院首次医疗救助。

重点救助对象到市内医保定点医疗机构住院的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后，个人负担的合规医疗费用通过医疗救助“一站式服务”结算系统按相应比例予以报销。

合规医疗费用范围参照广东省基本医疗保险、大病保险相关规定确定。

其中，全区低保对象和低保临界对象在市内医保定点医疗机构住院的医疗费用按90％的救助比例予以报销，年度报销最高限额为10万元；特困供养人员在市内医保定点医疗机构住院的医疗费用按100％的救助比例予以报销。

（二）住院二次医疗救助。

重点救助对象在市内医保定点医疗机构住院的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险和住院首次医疗救助报销后，剩余个人需要支付的医疗费用通过医疗救助“一站式服务”结算系统按95％的救助比例予以报销，年度报销最高限额为8万元。

（三）按病种付费医疗救助。

重点救助对象因患“按病种付费的病种”疾病到市内医保定点医疗机构住院的，救助金额计算公式与住院首次、二次医疗救助相同，救助金额计入年度最高限额中。

第十二条因病致贫医疗救助。

因病致贫救助对象在市内医保定点医疗机构住院和诊治门诊慢性病种、门诊特定病种疾病的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，剩余个人需要支付的医疗费用由其个人先行支付后，本区户籍人员回户籍所在镇（街道）民政部门、非本区户籍人员回居住所在镇（街道）民政部门按80％的救助比例予以报销，年度最高限额为15万元，区、镇（街道）按50%:

50%比例分担。

第十三条重点救助对象和因病致贫救助对象因病情需要到市外定点医疗机构住院的，按以下规定予以救助：

（一）经市、区属三级医保定点医疗机构转诊备案后，到市外医保定点医疗机构住院的，按市内定点医疗机构的救助比例予以报销。

（二）经市、区属三级医保定点医疗机构转诊后因同一疾病需再次到同一市外医保定点医疗机构复诊住院，经参保所属社保经办机构备案的，按市内医保定点医疗机构的救助比例予以报销。

（三）未经本条

（一）

（二）款规定的流程到市外医保定点医疗机构住院的，按市内定点医疗机构救助比例的60％予以报销。

（四）因急诊、抢救在市外医疗机构入院，经参保所属社保经办机构备案的，按市内医保定点医疗机构的救助比例予以报销。

第十四条对因各种原因未能参加基本医疗保险的重点救助对象，其个人负担的医疗费用参照参加基本医疗保险对象个人负担部分的补助政策，按所属对象类别予以救助，由所在镇（街道）负责。

第十五条重点救助对象凭《最低生活保障证》、《特困人员救助供养证》、《最低生活保证临界证》在市内定点医疗机构享受相关医疗优惠减免政策。

第十六条对参加本市基本医疗保险的0—14周岁（含14周岁）儿童治疗急性白血病和先天性心脏病的合规医疗费用，按基本医疗保险政策核报后，剩余部分由医疗救助资金予以全额救助，区、镇（街道）按50%:

50%的比例分担。

第十七条加大对妇女癌症患者、重残儿童、严重精神障碍患者、艾滋病机会性感染患者以及肌萎缩侧索硬化症、戈谢病等罕见病患者的救助力度。

第十八条下列情形产生的医疗费用不予救助：

（一）自行到非正规医疗机构就医或自行购买药品无正规票据的费用；

（二）因自身违法行为导致的医疗费用；

（三）因自残等发生的医疗费用（精神障碍患者除外）；

（四）应由第三方承担的医疗费用；

（五）其他法律法规规定的不予救助的情形。

第五章资金筹集和管理

第十九条我区各级人民政府应当按属地管理原则建立医疗救助专项资金，医疗救助资金来源主要包括：

（一）各级财政每年按当地城乡居民最低生活保障标准人月增加14%的比例（当年低保标准×0.14×12个月×当年低保人数）预算安排的医疗救助专项资金。

（二）区、镇（街道）两级社会福利彩票公益金本级留成部分每年按20％比例安排的医疗救助资金；

（三）上级财政补助资金；

（四）社会捐赠用于医疗救助的资金；

（五）医疗救助资金形成的利息收入；

（六）按规定可用于医疗救助的其他资金。

第二十条我区各级财政部门应当会同民政部门根据医疗救助对象需求、工作开展情况等因素，科学合理地安排医疗救助资金。

第二十一条区、镇（街道）按比例分担的医疗救助金，先由镇（街道）民政部门进行垫付，镇（街道）民政部门应及时向区民政部门申请垫付的医疗救助资金。

第二十二条区、镇（街道）民政部门应当按照财政预算编制要求，根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医疗保险、大病保险、商业保险报销水平等因素，准确测算下年度医疗救助资金需求，及时报同级财政部门。

经同级财政部门审核后，列入年度预算草案报本级人民代表大会批准。

各级民政、财政部门应当严格执行《关于印发〈广东省城乡医疗救助基金管理办法〉的通知》（粤财社〔2015〕26号）等文件规定，加强资金使用管理，提高医疗救助资金的使用效率。

第六章部门职责

第二十三条医疗救助实行各级人民政府（街道办事处）属地管理和分级负责制。

第二十四条　区民政部门负责所辖区域内医疗救助综合协调工作，可委托专业社会组织负责提供医疗救助相关医学专业意见和业务咨询、开展医疗救助相关调查和制度评估等工作。

履行以下职责：

（一）负责对最低生活保障对象、特困供养人员和最低生活保障临界对象等特殊群体的资格进行核定；

（二）及时收集汇总医疗救助对象的详细信息并及时提供给社会保险基金管理部门；

（三）负责对本市定点医疗机构发生的参保病人结算费用进行审核，并协调财政部门及时将救助资金划入相关的医疗机构；

（四）对镇人民政府、街道办事处的医疗救助工作进行指导、管理和监督。

第二十五条镇人民政府（街道办事处）履行以下职责：

（一）负责本办法规定的救助对象在市外医保定点医疗机构就医后的申请救助，并做好救助资金的发放工作。

（二）负责本级救助对象医疗救助资金的预算安排和落实，确保专款专用。

（三）受区民政部门委托，负责对因病致贫救助对象的资格进行核定。

第二十六条　区、镇（街道）财税部门履行以下职责：

（一）负责救助对象医疗救助资金的预算安排和落实，确保专款专用。

（二）配合民政部门制定困难群众医疗救助标准。

（三）将困难群众医疗救助专项资金纳入人民银行顺德支行最低生活保障资金专户，在低保金专户中设立专项，专款专用。

（四）会同民政部门拨付医疗救助金。

第二十七条　区卫生和计生部门履行以下职责：

（一）负责对辖区内的承办医疗机构进行管理和监督，制定并落实相关优惠措施，负责对医务人员进行业务培训，规范医疗行为，为各类参保人员提供基本医疗服务，提高服务质量和效率。

（二）加强对救助对象就医、用药的指导和管理，确保救助对象的就医、用药符合我市城乡居民基本医疗保险和城乡居民门诊基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施使用范围以及支付标准的相关规定。

第二十八条　区社会保险基金管理部门履行以下职责：

（一）为资助参保对象提供社会医疗保险权益记录及社会医疗保险咨询，资助参保对象的就医管理及基本医疗保险待遇审核及支付，办理资助对象参保，提供医疗救助住院、门诊指定慢性病（以下简称门慢）和门诊特定项目（以下简称门特）的“一站式”结算服务等工作。

（二）协助民政部门制定困难群众医疗救助标准。

（三）协助医疗救助信息化建设工作。

第二十九条监察、审计部门负责对医疗救助资金的管理使用情况进行监督检查。

第三十条镇人民政府（街道办事处）、村（居）民委员会要主动发现并及时核实本区域内居民罹患重病等特殊情况，帮助有困难的家庭和个人提出救助申请。

第六章社会力量参与

第三十一条鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式，参与医疗救助。

第三十二条区、镇民政部门可以将医疗救助中的具体服务事项通过委托、承包、采购等方式，向社会力量购买服务。

第三十三条慈善会、红十会等公益性社会组织积极开展募捐活动，开展个人实际负担医疗费用超过政府限额救助标准的本区户籍居民及居住在本区的外来人员的人道主义医疗救助工作，具体救助办法由社会组织自行制定实施。

第七章责任追究

第三十四条任何单位和个人不得骗取、挪用、克扣、截留医疗救助资金。

第三十五条对骗取医疗救助资金的，一经查实立即取消救助资格，由民政部门追回所领救助金，相关信息记入市公共信用信息管理系统；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十六条医疗救助经办人员应当依法对救助申请开展调查、审核、审批，不得以权谋私、营私舞弊，不得泄露救助对象公示范围以外的信息，否则依法追究有关人员的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十七条对医疗机构不按有关规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的医疗费用，医疗救助资金不予结算；造成医疗救助资金流失或浪费的，依据有关规定追究医疗机构及相关人员的责任。

第八章附则

第三十八条本办法自2018年月1日起实施，有效期5年。

以往的医疗救助政策与本办法不一致的，以本办法的规定为准。

第三十九条各镇人民政府（街道办事处）可根据本办法，结合本地实际制定实施细则。

第四十条本办法由区民政和人力资源社会保障局负责解释。