蛟河市新型农村合作医疗管理委员会文件.docx
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蛟河市新型农村合作医疗管理委员会文件
蛟河市新型农村合作医疗管理委员会文件
蛟合管委发[2011]1号
关于修订《蛟河市新型农村
合作医疗制度管理办法》的通知
各乡镇人民政府、街道办事处、开发区管委会、市政府各相关部门：
2012年，国家和地方各级财政继续加大资金支持力度，全省新型农村合作医疗筹资标准为每年每人290元，根据上级文件精神，经市政府研究决定，2012年继续开展门诊统筹与住院报销相结合的模式，提高报销补偿标准，请各单位认真贯彻执行并及时做好宣传、筹资、报销工作。
附：
2012年蛟河市新型农村合作医疗制度管理办法
2011年11月22日
主题词：
修订合作医疗办法通知
报送：
省新型农村合作医疗协调领导小组办公室，省新型农村合作医疗管理办公室，吉林市新型农村合作医疗协调领导小组、市新型农村合作医疗管理办公室。
蛟河市新型农村合作医疗管理办公室2011年11月22日印发
2012年蛟河市新型农村
合作医疗制度管理办法
总则
第一条为深入贯彻落实科学发展观，促进社会和谐，进一步探索农村医疗卫生保障制度，提高广大农村居民的健康水平，从根本上缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题，促进农村经济发展和社会稳定，根据国家、省关于建立新型农村合作医疗制度的意见，制定本管理办法。
第二条参加新型农村合作医疗的农民（以下简称参合农民）是指所有在蛟河辖区内居住的具有农业户口的农村居民。
第三条参合农民享受新型农村合作医疗报销待遇的周期为一整年，中途不得退出与转让。
第四条新型农村合作医疗资金根据大额医药费用和小额医药费用相结合的原则，按规定比例用于参合农民门诊和住院医药费用的报销。
第五条本管理办法所指医药费用为：
参合农民因患疾病在定点医疗机构所发生的门诊和住院医药费用。
第六条新型农村合作医疗工作由市政府、各乡镇人民政府和街道办事处负责领导、组织、宣传与发动；各乡镇人民政府和街道办事处负责组织收缴参合人员应缴纳的资金；财政部门负责资金的管理与划拨；审计部门负责资金的监督与审计；卫生行政部门负责管理、操作与实施，村委会参与配合，农民自愿参加。
组织领导
第七条成立蛟河市新型农村合作医疗管理委员会，负责政策的制定和工作的协调。
管理委员会下设办公室，负责政策的起草、修改、完善，参合农民资格的审核，参合农民患者门诊、住院医药费用的报销审核，新型农村合作医疗资金的管理，对新型农村合作医疗工作站、定点医疗机构进行监督管理。
第八条各乡镇街成立领导小组，具体负责宣传筹资、资金收缴和工作协调。
各定点医疗机构（农村社区卫生服务站除外）成立新型农村合作医疗工作站，负责本辖区内（市医院负责民主街，市二院负责原奶子山街，新区医院负责河北街及搬迁过来的居民）参合农民的注册、报表和数据录入及其它相关服务工作。
参合程序
※第九条根据自愿参加的原则，以户为参加新型农村合作医疗的基本单位，每人每年交纳新型农村合作医疗资金50元。
※第十条乡镇人民政府（街道办事处）和村委会（居委会）负责填写、发放本辖区参合农民新型农村合作医疗卡、登记表、正规收据和筹集资金，筹集的资金每日存入本乡镇街新型农村合作医疗财政专户。
第十一条新型农村合作医疗工作站负责整理、归纳本辖区新型农村合作医疗登记表，及时将本辖区参加新型农村合作医疗农民参合信息、报销补偿录入微机。
第十二条市新型农村合作医疗管理办公室（以下简称合管办）负责汇总全市新型农村合作医疗登记表，组建全市新型农村合作医疗资料库，审核参合农民资格和新型农村合作医疗卡。
※第十三条新型农村合作医疗卡
新型农村合作医疗卡由市合管办对于辖区内0—18周岁没有居民二代身份证的人员制作的卡，其他参合人员用自身的二代身份证可以代替，自2012年起，参合人员可凭卡或二代身份证到定点医疗机构就诊、报销、查询、续合等。
新型农村合作医疗卡的内容包括姓名、性别、家庭住址、身份证号码等，由各定点医疗机构工作站负责将个人信息复制到卡中，该卡将来要与居民健康档案、公共卫生等项目有机结合。
资金筹集
第十四条为提高参合农民的抗风险能力和健康水平，本管理办法规定全市实行统一筹资标准、统一报销比例、统一保障政策。
第十五条资金筹集。
新型农村合作医疗实行政府补助为主、参合农民个人缴费为辅相结合的筹资机制，由乡镇人民政府和街道办事处负责收缴应由参合农民个人交纳的新型农村合作医疗资金，开具新型农村合作医疗收费统一票据，并按时汇到市新型农村合作医疗资金财政帐户进行专项管理。
中央财政对参合农民每人每年补助128（未定）元；省级财政对参合农民每人每年补助73（未定）元、县级财政对参合农民每人每年补助39（未定）元；参合农民以家庭为单位每人每年交纳50元。
五保户、低保户、特困户、重点优抚对象的参合资金由市民政部门负责交纳。
※第十六条各乡镇街领导小组办公室负责筹集下一年度的新型农村合作医疗资金，并每年12月20日前将资金存入所在乡镇街新型农村合作医疗资金财政专户，采取银行转帐的方式将新型农村合作医疗资金转入市财政新型农村合作医疗资金帐户，由财政局负责申请逐级补助。
就医范围与原则
第十七条新型农村合作医疗辖区内定点医疗机构为：
市人民医院、市第二人民医院、市中医院、市妇幼保健站、市结核病防治所、蛟河卫生职工中专附属医院、各乡镇街卫生院、定点农村社区卫生服务站。
第十八条按照方便群众、公平竞争的原则，参合农民住院可以在蛟河市辖区内自由选择定点医疗机构就诊。
※在本辖区内无法确诊的疾病或无条件治疗的疾病，危、重、急症患者须转院抢救的及传染病患者取消转诊审批手续，直接到县级以上定点医疗机构就诊，后由其家属在三天之内到合管办办理相应手续。
按正常待遇报销。
其它常见疾病需到上级医院住院治疗的，继续执行转诊制度，未经转诊的按30%予以补偿。
不在定点医疗机构就诊的，一律不予补偿（急诊除外）。
※交通事故及其它意外伤害事故，经调查核实后，确系无其它责任方的，按30%予以补偿。
但由于参合农民自身原因，如无证驾驶机动车、违规操作农用机械等而造成意外伤害的，其发生的医药费用不予补偿。
对于外出打工、经商、上学、探亲、居住者等有急病时必须要在相应城市的相应级别的非营利性医疗机构进行治疗，事后一周之内必须及时报告合管办备案，出院一个月内携带打工单位证明、学校证明或居住地居民委证明或当地派出所证明及相关材料到合管办办理报销手续，否则不予报销。
第十九条门诊慢性疾病就诊方式与原则
※
（一）确立慢性疾病病种
恶性肿瘤、慢性肾功能不全、异体器官移植、急性脑血管疾病后遗症、糖尿病、肝硬化、冠状动脉硬化性心脏病（非隐匿型者）、Ⅱ期及以上高血压病、类风湿性关节炎、慢性支气管炎、慢性肺源性心脏病、结核病、精神分裂症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、艾滋病人机会感染治疗。
（二）设立慢性疾病门诊病志
当参合农民患有上述疾病时，必须要有一级以上（含一级）定点医疗机构经治医生诊断、签名，并由该首诊医生负责填写门诊慢性疾病病志，要附有就诊所需的各种报告单、处方及收据，患慢性疾病的参合农民在今后每次就诊时都必须携带该病志，且每次都要附有报告单、处方、收据等原始凭证，接诊医生必须在该病志上注明治疗方案或病程记录并签名，不按规定办理的，不予报销。
※（三）门诊慢性疾病患者必须在乡镇街卫生院（含卫生院）以上定点医疗机构自由选择就诊。
除恶性肿瘤、慢性肾功能不全、异体器官移植、精神分裂症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、艾滋病人机会感染治疗以外的慢性病必须在蛟河市辖区内定点医疗机构就诊，否则不予报销。
（四）首诊慢性疾病门诊患者的定点医疗机构负责向参合农民患者发放慢性疾病门诊病志并登记，每月负责向市合管办报送门诊慢性疾病登记表。
第二十条按照结核病归口治疗的原则，对疑似结核病人，必须转往市结核病防治所诊治；除结核病防治所以外的定点医疗机构收治结核病人的门诊、住院应该报销的医药费用由负责治疗的定点医疗机构承担；发生在非定点医疗机构的，由个人承担。
需转往上级结核病医院的到市合管办审核登记。
资金使用
第二十一条新型农村合作医疗资金，按照大病补偿为主，小病补偿为辅，以收定支，量入为出的原则全部用于支付标准内参合农民门诊、住院医药费用的报销，不得挪作它用。
第二十二条凡参合农民在参加年度内发生的门诊和住院医药费用，经履行申请、审批后，可按规定比例报销。
超过参加年度的门诊和住院医药费用不予报销。
参合农民如是跨年度住院的，若其未参加下一年度新型农村合作医疗的，其发生的住院医药费用按比例只报销参加年度部分。
第二十三条支付原则、周期、途径及标准
（一）支付原则：
实行分级、分段、分项、封顶支付的原则。
（二）支付周期：
门诊、住院医药费用的报销比例，按次计算在参加年度内随时支付；门诊慢性疾病医药费用的报销比例，按年累计计算在参加年度内的11月10日至12月10日内支付。
（三）支付途径：
在规定的支付时间内，患者或家属凭新型农村合作医疗卡或二代身份证、转诊证明、医疗机构专用门诊、住院收据到各就诊定点医疗机构新型农村合作医疗工作站按标准审核报销。
门诊和住院收据必须是国家统一的医疗机构专用收据，否则不予报销。
（四）支付标准
1、门诊就医支付标准
※
（1）门诊统筹。
在乡、村两级定点医疗机构继续开展门诊统筹报销模式，报销比例统一为40%，封顶线为160元（含村级封顶线30元）。
※
（2）门诊慢性疾病支付标准。
不设起付线，报销比例为50%，封顶线为5000元。
对于特殊慢性病门诊如肾病透析、肿瘤的放化疗、器官移植免疫抑制药、重症精神疾病经常服用的药品、艾滋病人机会感染治疗用药和结核病门诊治疗用药共六种所发生的门诊费用补偿，可享受同级医疗机构住院报销比例，即时报销。
※2、住院就医与支付标准
各级医疗机构住院支付标准：
乡镇街卫生院、新区医院、市妇幼保健站、市结核病防治所、蛟河卫生职工中专附属医院属乡级医院；蛟河市人民医院、蛟河市第二人民医院、蛟河市中医院属县级医院；蛟河市辖区外上级医疗机构属县级以上医院。
参合农民在各级医疗机构发生的住院费用分别按下列标准支付：
医疗机
构分类
费用分段
报销补偿比例
普通疾病
23类重大疾病
（见附件）
乡镇级
0-400元
40%
40%
400元以上
85%
85%
县级
0-500元
40%
40%
500元以上
75%
80%
县级以上
取消分段
50%
60%
以上各级医疗机构每人每年各项补偿累计封顶线为80000元。
为更大发挥中医药在新农合制度中的优势，参合患者住院使用目录内的中药饮片及中医适宜技术，享受同级医疗机构住院补偿比例提高5个百分点待遇。
增加重大疾病种类，提高重大疾病报销补偿比例，缓解农村居民重大疾病费用负担。
在原规定的20类重大疾病基础上再增加3个病种（详见附件1），能够在县级医疗机构治疗的病种，应当在县级医疗机构治疗，低比例起付段以上的医药费用，其报销补偿比例提高到80%；复杂、疑难病种可选择县以上定点医疗机构诊治，其报销补偿比例为60%；另外，将到县以上定点医疗机构治疗的妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、0—14周岁（含14周岁）农村儿童所患先天性心脏病、农村重症精神病、终末期肾病、耐药结核病，报销补偿比例提高到70%；对规定的6种儿童重大疾病（急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄）0—14周岁（含14周岁）的患儿童的参合儿童报报销补偿办法是经合管办、民政部门办理相关手续后，其发生的医药费用合作医疗负担70%，民政部门负担20%。
※当年出生的符合计划生育政策的新生儿，随其母亲享受新农合待遇，免缴当年费用，次年按规定缴费。
新生儿在出生年度内发生的住院医药费，随其母亲按规定予以补偿，在参合年度内得到的各项补偿累计不得超出封顶线。
（五）支付范围：
住院医疗费用按比例报销，超过封顶线部分由个人负担。
门诊和住院医药费用在辖区内就诊医疗机构随时报销。
门诊慢性疾病患者年累计门诊医药费用到市合管办审核、报销。
在定点的农村社区卫生服务站就诊的参合农民，可由服务站先行垫付，服务站统一到本辖区定点医疗机构工作站报销。
按规定标准给参合农民报销的医药费用暂由各工作站垫付，每月统一到市合管办进行审核，送市财政局审批后，符合标准的统一划拨，不符合标准或超过封顶线部分工作站给予报销的，由各工作站或农村社区卫生服务站自行追缴。
经市合管办审批同意到蛟河辖区外就诊的，出院后一个月内须携带住院收据、费用清单、出院诊断书、转诊单、户口簿或身份证到市合管办审核，经市财政局审批后，由银行发放报销取款单。
（六）不予报销的医药费用
因违法、犯罪、打仗斗殴、自杀自残、酗酒、麻醉品成瘾、戒毒、工伤、医疗事故以及其它责任事故引发所造成的医药费用，住院期间发生的与治疗疾病无关的医疗费用，属于吉林省诊疗项目、药品目录以外的医药费用。
（七）不予计算支付的其它费用
1、就诊或转诊的交通费、急救车费。
2、住院期间暖气费、其它服务设施费用以及损坏公物的赔偿费。
3、住院期间的陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用。
4、住院期间的膳食费。
5、文娱活动费以及其它生活服务费用。
6、非疾病直接医疗所必须的其它费用。
7、与本次就诊疾病诊断不相符的其它疾病医药费用。
资金管理
第二十四条新型农村合作医疗资金由市财政局和市合管办共同专项管理，在银行设立专户。
第二十五条市财政局和市合管办要切实加强新型农村合作医疗专项资金的管理，每年至少要公布一次资金使用情况并随时接受审计部门的专项审计。
第二十六条加强资金监管，建立三级审核制。
财政部门在银行设立专用资金帐户，实行定点医疗机构、合管办、财政局三级审核，多重监管，管用分开，帐款分离，封闭运行。
第二十七条各定点农村社区卫生服务站在为参合农民支付门诊报销费用后，及时登记，准确对帐。
同时，由所属卫生院（或所属市医院、中医院）负责将发生的门诊统筹补偿情况录入微机。
第二十八条各定点医疗机构和参合农民如有以造假、转借合作医疗证、私开、乱开医疗专用收据等手段骗取新型农村合作医疗资金行为的，一经发现，对医疗机构取消其定点医疗机构资格，追缴被骗取的全部资金，追究相关责任人及领导责任；对参合农民视为自动放弃新型农村合作医疗报销权利，并追缴被骗取的资金，数额较大触犯刑律的，追究刑事责任。
第二十九条各定点医疗机构不给就诊的参合农民开具统一的医疗机构专用收据，取消其定点医疗机构资格，情节严重者吊销《医疗机构执业许可证》；对直接责任人责令停止其执业活动。
农村社区卫生服务机构职责
第三十条农村社区卫生服务站职责
（一）必须为辖区内参合农民建立完整的健康档案，为辖区外就诊的参合农民如实填写诊疗手册，并真实记载病人患病、治疗、检查、用药及健康指导、健康教育处方情况。
（二）定期免费为患慢性疾病的农民进行体检与访视。
（三）负责填写双向转诊单，将在门诊患者中需要转到上级医疗机构住院检查、治疗的农民转至辖区内的乡镇街卫生院。
（四）参合农民在农村社区卫生服务站就诊免收挂号费、诊查费、往诊费。
（五）严格执行国家价格政策，不得超过国家规定的最高限价。
第三十一条乡镇街卫生院职责
（一）负责辖区内农村社区卫生服务站新型农村合作医疗和农村社区卫生服务工作的检查、指导、监督、评价。
（二）指导辖区内农村社区卫生服务站做好为患慢性疾病的农民进行体检与访视工作。
（三）严格执行国家价格政策，不得超过国家规定的最高限价。
监督管理
第三十二条按照监督、管理两条线的原则，成立市新型农村合作医疗监督委员会。
监督委员会由市人大、市政协、审计、财政、监察、新闻媒体、参合农民代表等有关部门、人员组成。
第三十三条市新型农村合作医疗管理委员会每年要向市新型农村合作医疗监督委员会汇报新型农村合作医疗工作开展及资金使用情况，主动接受市人大、政协和社会新闻舆论的监督。
第三十四条由审计部门牵头、财政部门配合，每年定期对新型农村合作医疗资金使用情况进行专项监督、审计。
※第三十五条市电视台每月免费公示报销10000元以上患者情况，市、乡、村三级定点医疗机构每月要公示参合农民患者报销情况，保证农民群众的知情权和参与权。
第三十六条市合管办有权审验定点医疗机构的处方、病历、健康档案、诊疗报告单、双向转诊单、医疗机构专用收费票据、报销凭证及新型农村合作医疗帐目等有关资料，对超出规定的治疗、服务发生的医药费用市合管办不予支付。
附则
第三十七条在战争、地震、传染病暴发、重大群体意外事件等不可抗拒的情况下发生的医药费用，不在新型农村合作医疗报销范畴之内，按国家有关规定处理。
第三十八条本管理办法在实施过程中年度支出资金不得低于85%，不得出现透支。
如出现过多结余或亏空，市新型农村合作医疗管理办公室经测算可以调整新型农村合作医疗医药费用报销比例和有关规定，保证合作医疗基金良性、正常运行。
※第三十九条本管理办法自2012年1月1日起试行。
第四十条本管理办法由市新型农村合作医疗管理办公室负责解释。
注：
“※”为修订部分。
附件1：
县及县以上定点医疗机构提高补偿比例的病种
序号
病种
备注
1
恶性肿瘤
2
心脏病
限手术治疗及介入治疗
3
肾功能衰竭
4
白血病
5
再生障碍性贫血
6
急性心肌梗死
7
系统性红斑狼疮
8
脑梗死（限介入溶栓）
9
脑出血
限手术治疗
10
重型病毒性肝炎
11
肝硬化
12
结核病
13
急性胰腺炎
限出血性、坏死性、出血性坏死性
14
脑性瘫痪
15
关节置换
16
艾滋病
17
精神病
18
癫痫
19
腰椎间盘脱出
限手术治疗
20
下肢深静脉栓塞
限手术治疗
21
骨髓增生异常综合征（MDS）
22
蛛网膜下腔出血
限手术治疗
23
动脉瘤
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