中医健康档案表格docx.docx
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中医健康档案表格docx
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：
□□□-□□□□□
月龄满月3月龄
随访日期
中医药健康
管理服务
下次随访日
期
随访医生签
名
编号
6月龄8月龄
1.中医饮食
调养指导
2.中医起居
调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：
1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：
编号
□□□-□□□□□
月龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
中医药健康
管理服务
下次随访日期
随访医生签名
1.中医饮食
1.
中医饮
1.中医饮
1.
中医饮
调养指导
食调养指
食调养指
食调养指
2.中医起居
导
导
导
调摄指导
2.
中医起
2.中医起
2.
中医起
3.传授摩
居调摄指
居调摄指
居调摄指
腹、捏脊方
导
导
导
法
3.
传授按
3.传授按
3.
传授按
4.其他：
揉迎香穴、揉迎香穴、揉四神聪
足
三里穴足三里穴
穴方法
方法
方法
4.其他：
4.其他：
4.其他：
3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：
编号
□□□-□□□□□
月龄
随访日期
中医药健康
管理服务
下次随访日
期
随访医生签名
3岁4岁5岁6岁
1．中医饮食
调养指导
2．中医起居
调摄指导
3．传授按揉
四神聪穴方
法
4.其他：
运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表
（1）
家庭编号：
4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：
□□
日期
儿童姓名:
性
年
家长姓名:
住址、电话
责任医师
别
龄
问
1.
问题：
题
2.
中医体质辨识：
主要：
体质；次要：
体质；倾向：
体质；
1.食疗药膳：
2.情志调摄：
指3.运动功法：
导
内4.体质调养：
容
5.健教处方：
6.其他方法：
日期责任医师
1.问题：
问
题
2.
中医体质辨识：
主要：
体质；次要：
体质；倾向：
体质；
1.食疗药膳：
指
2.情志调摄：
导
3.运动功法：
内
容4.体质调养：
5.健教处方：
日期
问
题
指
导
内
容
责任医师
1.问题：
2.中医体质辨识：
主要：
体质；次要：
体质；倾向：
体质；
1.食疗药膳：
2.情志调摄：
3.运动功法：
4.体质调养:
5.健教处方：
6.其他方法：
日期责任医师
问
题
指
导
内
容
1.问题：
2.中医体质辨识：
主要：
体质；次要：
体质；倾向：
体质；
1.食疗药膳：
2.情志调摄：
3.运动功法：
4.体质调养：
5.健教处方：
6.其他方法：
注：
1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。
运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务
活动（个案）中医健康管理登记表（4）
家庭编号：
4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：
□□
日期姓名性别年龄住址、电话责任医师
问
题
指
导
内
容
日期
问
题
指
导
内
容
日期
1.问题：
2.中医体质辨识：
主要：
体质；次要：
体质；倾向：
体质；
1.食疗药膳：
2.情志调摄：
3.运动功法：
4.体质调养：
5.健教处方：
6.其他方法：
责任医师
1.问题：
2.中医体质辨识：
主要：
体质；次要：
体质；倾向：
体质；
1.食疗药膳：
2.情志调摄：
3.运动功法：
4.体质调养：
5.健教处方：
6.其他方法：
责任医师
1.问题：
问
题
2.中医体质辨识：
主要：
体质；次要：
体质；倾向：
体质；
1.食疗药膳：
指
2.情志调摄：
导
3.运动功法：
4.体质调养：
内
5.健教处方：
容6.其他方法：
日期责任医师
1.问题：
问
题
2.中医体质辨识：
主要：
体质；次要：
体质；倾向：
体质；
1.食疗药膳：
指2.情志调摄：
3.运动功法：
导
4.体质调养：
内
5.健教处方：
容
6.其他方法：
注：
1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”
同步
运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表
（2）
家庭编号：
4201□□-□□-□-□□-□□□□□
个人序号：
□□
随访日期
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
1.上门2.
门诊3.电
1.上门2.
门诊3.电
1.上门2.
门诊3.电
1.上门2.
门诊3.电
随访方式
话
话
话
话
体
平和质
1.食疗药膳：
1.食疗药膳：
1.
食疗药膳：
1.
食疗药膳：
质
气虚质
2.情志调摄：
2.情志调摄：
2.
情志调摄：
2.
情志调摄：
辨
阳虚质
断
阴虚质
3.运动功法：
3.运动功法：
3.
运动功法：
3.
运动功法：
与
痰湿质
4.体质调养：
4.体质调养：
4.
体质调养：
4.
体质调养：
健
湿热质
康
血瘀质
5.健教处方：
5.健教处方：
5.
健教处方：
5.
健教处方：
指
气郁质
6.其他方法：
6.其他方法：
6.
其他方法：
6.
其他方法：
导
特禀质
健康
健
亚健康
康
高危
状
况
慢性病
评
估康复
生
日吸烟量
（支）
（支）
（支）
（支）
活
日饮酒量
方
摄盐情况
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
式
心理调整
良好/一般/差
良好/一般/差
良好/一般/差
良好/一般/差
指
遵医行为
良好/一般/差
良好/一般/差
良好/一般/差
良好/一般/差
导
用
药
情
况
下次随访日期
老年人签名
随访医生签名
注：
1.开展中医连续健康服务2次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放。
家庭编号：
4201□□-□□-□-□□-□□□□□
慢性非传染性疾病（高血压）中医健康管理服务随访表（
个人序号：
□□
1）
姓名
家庭住址
责任医护
出生日期
高血压级别
年月日
电话
□1级
性别
□2级
男、女
□3级
时
随
访
干预
措施
间方式
问题
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题：
1.
调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）
2.
起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）
3.
饮食调护（低盐:
成人每日6
克为宜；饮食有节、食宜
清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖
）
2.中医体质辨识：
4.
食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶
）
主要：
体质；
5.
经常慢步（户外活动）;
次要：
体质；
6.
其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;
倾向：
体质；
7.
高血压健教处方
8.
中药:
9.
体质调养
1.问题：
1.
调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张
）
2.
起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）
3.
饮食调护（低盐:
成人每日6克为宜；饮食有节、食宜
1.上门
2.电话
3.门诊
1.上门
2.电话
3.门诊
2.中医体质辨识：
主要：
体质；
次要：
体质；
倾向：
体质；
1.问题：
2.中医体质辨识：
主要：
体质；
次要：
体质；
倾向：
体质；
清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）
4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）
5.经常慢步（户外活动）;
6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）
2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）
3.饮食调护（低盐:
成人每日6克为宜；饮食有节、食宜
清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）
4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）
5.经常慢步（户外活动）;
6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
1.问题：
1.
调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）
2.
起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）
3.
饮食调护（低盐:
成人每日6克为宜；饮食有节、食宜
1.上门
2.电话
2.中医体质辨识：
3.门诊
主要：
体质；
次要：
体质；
倾向：
体质；
清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）
4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）
5.经常慢步（户外活动）;
6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
注：
高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既病
防变。
时随访
间方式
1.问题：
1.上门
2.电话
3.门诊2.中医体质辨识：
主要：
体质；
次要：
体质；
倾向：
体质；
1.问题：
1.上门
2.电话
3.门诊2.中医体质辨识：
主要：
体质；
次要：
体质；
倾向：
体质；
1.问题：
1.上门
2.电话
3.门诊2.中医体质辨识：
主要：
体质；
次要：
体质；
倾向：
体质；
干预措施
1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）
2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）
3.饮食调护（低盐:
成人每日6克为宜；饮食有节、食宜
清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）
4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）
5.经常慢步（户外活动）;
6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）
2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）
3.饮食调护（低盐:
成人每日6克为宜；饮食有节、食宜
清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）
4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）
5.经常慢步（户外活动）;
6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）
2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）
3.饮食调护（低盐:
成人每日6克为宜；饮食有节、食宜
清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）
4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）
5.经常慢步（户外活动）;
6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;
7.高血压健教处方
8.中药:
9.体质调养
1.问题：
1.
调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张
）
1.上门
2.
起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒
）
3.
饮食调护（低盐:
成人每日6
克为宜；饮食有节、食宜
2.电话
清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖
）
2.中医体质辨识：
3.门诊
4.
食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）
主要：
体质；
5.
经常慢步（户外活动）;
次要：
体质；
6.
其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;
倾向：
体质；
7.高血压健教处方
8.
中药:
9.
体质调养
填写说明:
1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）
中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
家庭编号：
4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：
□□
慢性非传染性疾病（糖尿病）中医健康管理服务随访表
（2）
姓名出生日期性别男、女
家庭住址电话
血
责任医护mmHg血糖空腹mmol/l餐后mmol/l
压
时随访干预措施
间方式问题
1.上门
2.电话
3.门诊
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题：
1.
饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）
2.
食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）
3.调节情志（保持心情舒畅）
2.中医体质辨识：
4.经常慢步（户外活动）
主要：
体质；
5.
其他疗法（药枕、气功）
次要：
体质；
6.
糖尿病健教处方
倾向：
体质；
7.
中药:
8.
体质调养
1.问题：
1.
饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）
2.
食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）
3.调节情志（保持心情舒畅）
2.中医体质辨识：
4.经常慢步（户外活动）
主要：
体质；
5.其他疗法（药枕、气功）
次要：
体质；
6.糖尿病健教处方
倾向：
体质；
7.中药:
8.体质调养
1.问题：
1.
饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）
2.
食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥
）
1.上门
3.
调节情志（保持心情舒畅）
2.中医体质辨识：
经常慢步（户外活动）
2.电话
4.
主要：
体质；
3.门诊
5.
其他疗法（药枕、气功）
次要：
体质；
6.
糖尿病健教处方
倾向：
体质；
7.
中药:
8.
体质调养
1.问题：
1.
饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）
2.
食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥
）
1.上门
3.
调节情志（保持心情舒畅）
2.中医体质辨识：
经常慢步（户外活动）
2.电话
4.
主要：
体质；
5.其他疗法（药枕、气功）
3.
门诊
次要：
体质；
6.糖尿病健教处方
倾向：
体质；
7.中药:
8.体质调养
时
随
访
干
预
措施
间
方式
1.问题：
1.
饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）
1.上门
2.
食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）
2.电话
2.中医体质辨识：
3.
调节情志（保持心情舒畅）
3.门诊
主要：
体质；4.
经常慢步（户外活动）
次要：
体质；5.
其他疗法（药枕、气功）
倾向：
体质；6.
糖尿病健教处方
7.
中药:
8.
体质调养
1.
问题：
1.
饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）
1.
上门
2.
食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥
）
2.
电话
2.
3.
调节情志（保持心情舒畅）
3.
门诊
中医体质辨识：
4.
经常慢步（户外活动）
主要：
体质；
5.
其他疗法（药枕、气功）
次要：
体质；
6.
糖尿病健教处方
倾向：
体质；
7.
中药:
8.
体质调养
1.
问题：
1.
饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）
1.
上门
2.
食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥
）
2.
电话
2.
3.
调节情志（保持心情舒畅）
3.
门诊
中医体质辨识：
4.
经常慢步（户外活动）
主要：
体质；
5.
其他疗法（药枕、气功）
次要：
体质；
6.
糖尿病健教处方
倾向：
体质；
7.
中药:
8.
体质调养
1.
问题：
1.
饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）
1.
上门
2.
食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥
）
2.
电话
2.
中医体质辨识：
3.
调节情志（保持心情舒畅）
3.
门诊
主要：
体质；4.
经常慢步（户外活动）
次要：
体质；5.
其他疗法（药枕、气功）
倾向：
体质；6.
糖尿病健教处方
7.
中药:
8.
体质调养
1.
问题：
1.
饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）
1.
上门
2.
食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥
）
2.
电话
2.
中医体
升级会员 