中医健康档案表格docx.docx

1、中医健康档案表格docx1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓 名 ： - 月龄 满月 3月龄随访日期中医药健康管理服务下次随访日期随访医生签名编 号6月龄 8月龄1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1 2岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名： 编号 - 月龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期中医药健康管理服务下次随访日期随访医生签名1. 中医饮食1.中 医 饮1. 中医饮1.中 医 饮调养指导食调养指食调养指食调养指2. 中医起居导导导调摄指导2.中 医 起2. 中医起2.中 医 起3. 传授摩居调摄指居调摄指居调摄指腹、捏脊方导导导法3.传

2、授 按3. 传授按3.传 授 按4. 其他：揉迎香穴、 揉迎香穴、 揉 四 神 聪足三里穴 足三里穴穴方法方法方法4. 其他：4. 其他：4. 其他：3 6岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名： 编号 - 月龄随访日期中医药健康管理服务下次随访日期随访医生签名3岁 4岁 5岁 6岁1中医饮食调养指导2中医起居调摄指导3传授按揉四神聪穴方法4.其他：运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（ 1）家庭编号： 4201 - - - - 个人序号：日期儿童姓名 :性年家长姓名 :住址、电话责任医师别龄问1.问题：题2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1.食疗药膳：2.

3、情志调摄：指3. 运动功法：导内4. 体质调养：容5.健教处方：6.其他方法：日期 责任医师1.问题：问题2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；1. 食疗药膳：指2. 情志调摄：导3.运动功法：内容4. 体质调养：5. 健教处方：日期问题指导内容责任医师1.问题：2. 中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养 :5.健教处方：6.其他方法：日期 责任医师问题指导内容1.问题：2. 中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.

4、其他方法：注 ：1. 开展中医连续健康服务 4 次/ 年， 2. （个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放， 儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（ 4）家庭编号： 4201 - - - - 个人序号：日期 姓 名 性 别 年龄 住址、电话 责任医师问题指导内容日期问题指导内容日期1.问题：2. 中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：责任医师1.问题：2. 中医体质辨识：主要：

5、体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.食疗药膳：2.情志调摄：3.运动功法：4.体质调养：5.健教处方：6.其他方法：责任医师1.问题：问题2. 中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1. 食疗药膳：指2. 情志调摄：导3. 运动功法：4. 体质调养：内5. 健教处方：容 6. 其他方法：日期 责任医师1.问题：问题2. 中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.食疗药膳：指 2. 情志调摄：3.运动功法：导4.体质调养：内5.健教处方：容6. 其他方法：注 ：1. 开展中医连续健康服务 4 次/ 年，2. （个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，

6、孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（ 2）家庭编号： 4201 - - - - 个人序号：随访日期年月日年月日年月日年月日1. 上门 2.门诊 3.电1. 上门 2.门诊 3.电1. 上门 2.门诊 3.电1. 上门 2.门诊 3.电随访方式话话话话体平和质1. 食疗药膳：1. 食疗药膳：1.食疗药膳：1.食疗药膳：质气虚质2. 情志调摄：2. 情志调摄：2.情志调摄：2.情志调摄：辨阳虚质断阴虚质3. 运动功法：3. 运动功法：3.运动功法：3.运动功法：与痰湿质4. 体质调养：4. 体质调养：4.体质调养：4.体质

7、调养：健湿热质康血瘀质5. 健教处方：5. 健教处方：5.健教处方：5.健教处方：指气郁质6. 其他方法：6. 其他方法：6.其他方法：6.其他方法：导特禀质健 康健亚健康康高 危状况慢性病评估 康 复生日吸烟量（支）（支）（支）（支）活日饮酒量方摄盐情况轻/中/重轻/中/重轻/中/重轻/中/重式心理调整良好/一般/ 差良好/ 一般/差良好/ 一般/差良好/ 一般/差指遵医行为良好/一般/ 差良好/ 一般/差良好/ 一般/差良好/ 一般/差导用药情况下次随访日期老年人签名随访医生签名注 ：1. 开展中医连续健康服务 2 次 / 年， 2. （个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放。家庭

8、编号： 4201 - - - - 慢性非传染性疾病 ( 高血压 ) 中医健康管理服务随访表（个人序号： 1）姓 名家庭住址责任医护出生日期高血压级别年 月 日电 话 1 级性 别 2 级男、女 3 级时随访干 预措 施间 方式问 题1.上门2.电话3.门诊1. 问题：1.调节情志 ( 心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生 ( 慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒)3.饮食调护 ( 低盐 : 成人每日 6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)2.中医体质辨识：4.食疗 ( 葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)主要：体质；5.经常慢步 ( 户外活动 );次要：体质；6.其他疗法 (

9、 针灸、药枕、气功、按摩 );倾向：体质；7.高血压健教处方8.中药 :9.体质调养1. 问题：1.调节情志 ( 心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生 ( 慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒)3.饮食调护 ( 低盐 : 成人每日 6 克为宜；饮食有节、食宜1.上门2.电话3.门诊1.上门2.电话3.门诊2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.问题：2.中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖 )4.食疗 ( 葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常慢步 ( 户外活动 );6.其他疗法 ( 针灸、药枕、气功、按摩 );7

10、.高血压健教处方8.中药 :9.体质调养1.调节情志 ( 心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生 ( 慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒)3.饮食调护 ( 低盐 : 成人每日 6 克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)4.食疗 ( 葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常慢步 ( 户外活动 );6.其他疗法 ( 针灸、药枕、气功、按摩 );7.高血压健教处方8.中药 :9.体质调养1. 问题：1.调节情志 ( 心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生 ( 慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒)3.饮食调护 ( 低盐 : 成人每日 6 克为宜；饮食有节、食宜1. 上门2.

11、电话2. 中医体质辨识：3. 门诊主要：体质；次要：体质；倾向：体质；清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖 )4.食疗 ( 葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常慢步 ( 户外活动 );6.其他疗法 ( 针灸、药枕、气功、按摩 );7.高血压健教处方8.中药 :9.体质调养注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既病防变。时 随 访间 方式1.问题：1.上门2.电话3.门诊 2. 中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.问题：1.上门2.电话3.门诊 2. 中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；1.问题：1.上门2.电话3.门

12、诊 2. 中医体质辨识：主要： 体质；次要： 体质；倾向： 体质；干 预 措 施1.调节情志 ( 心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生 ( 慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒)3.饮食调护 ( 低盐 : 成人每日 6 克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)4.食疗 ( 葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常慢步 ( 户外活动 );6.其他疗法 ( 针灸、药枕、气功、按摩 );7.高血压健教处方8.中药 :9.体质调养1.调节情志 ( 心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生 ( 慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒)3.饮食调护 ( 低盐 : 成人每日 6 克为宜；饮

13、食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)4.食疗 ( 葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常慢步 ( 户外活动 );6.其他疗法 ( 针灸、药枕、气功、按摩 );7.高血压健教处方8.中药 :9.体质调养1.调节情志 ( 心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生 ( 慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒)3.饮食调护 ( 低盐 : 成人每日 6 克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)4.食疗 ( 葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常慢步 ( 户外活动 );6.其他疗法 ( 针灸、药枕、气功、按摩 );7.高血压健教处方8.中药 :9.体质调养1. 问题：1.调节情志 (

14、 心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)1. 上门2.起居慑生 ( 慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒)3.饮食调护 ( 低盐 : 成人每日 6克为宜；饮食有节、食宜2. 电话清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖)2. 中医体质辨识：3. 门诊4.食疗 ( 葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)主要：体质；5.经常慢步 ( 户外活动 );次要：体质；6.其他疗法 ( 针灸、药枕、气功、按摩 );倾向：体质；7. 高血压健教处方8.中药 :9.体质调养填写说明 :1. 中医干预措施的项目以“， ” 2. 开展中医连续健康服务 4 次 / 年， 3. （个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。家

15、庭编号： 4201 - - - - 个人序号： 慢性非传染性疾病 ( 糖尿病 ) 中医健康管理服务随访表（ 2）姓 名 出生日期 性 别 男、女家庭住址 电 话血责任医护 mmHg 血糖 空腹 mmol/l 餐后 mmol/l压时 随 访 干 预 措 施间 方式 问 题1.上门2.电话3.门诊1.上门2.电话3.门诊1. 问题：1.饮食调护 ( 控制总热量 , 主食、高热量的副食均少吃 )2.食疗 ( 绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)3.调节情志 ( 保持心情舒畅 )2.中医体质辨识：4.经常慢步 ( 户外活动 )主要：体质；5.其他疗法（药枕、气功）次要：体质；6.糖尿病健教处

16、方倾向：体质；7.中药 :8.体质调养1. 问题：1.饮食调护 ( 控制总热量 , 主食、高热量的副食均少吃 )2.食疗 ( 绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)3.调节情志 ( 保持心情舒畅 )2.中医体质辨识：4.经常慢步 ( 户外活动 )主要： 体质；5.其他疗法（药枕、气功）次要： 体质；6.糖尿病健教处方倾向： 体质；7.中药 :8.体质调养1. 问题：1.饮食调护 ( 控制总热量 , 主食、高热量的副食均少吃 )2.食疗 ( 绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)1. 上门3.调节情志 ( 保持心情舒畅 )2. 中医体质辨识：经常慢步 ( 户外活动 )2. 电话4

17、.主要：体质；3. 门诊5.其他疗法（药枕、气功）次要：体质；6.糖尿病健教处方倾向：体质；7.中药 :8.体质调养1. 问题：1.饮食调护 ( 控制总热量 , 主食、高热量的副食均少吃 )2.食疗 ( 绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)1. 上门3.调节情志 ( 保持心情舒畅 )2. 中医体质辨识：经常慢步 ( 户外活动 )2. 电话4.主要：体质；5.其他疗法（药枕、气功）3.门诊次要：体质；6. 糖尿病健教处方倾向：体质；7.中药:8. 体质调养时随访干预措 施间方式1. 问题：1.饮食调护 ( 控制总热量 , 主食、高热量的副食均少吃 )1. 上门2.食疗 ( 绿豆粥、菠菜

18、粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)2. 电话2. 中医体质辨识：3.调节情志 ( 保持心情舒畅 )3. 门诊主要：体质； 4.经常慢步 ( 户外活动 )次要：体质； 5.其他疗法（药枕、气功）倾向：体质； 6.糖尿病健教处方7.中药 :8.体质调养1.问题：1.饮食调护 ( 控制总热量 , 主食、高热量的副食均少吃 )1.上门2.食疗 ( 绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)2.电话2.3.调节情志 ( 保持心情舒畅 )3.门诊中医体质辨识：4.经常慢步 ( 户外活动 )主要：体质；5.其他疗法（药枕、气功）次要：体质；6.糖尿病健教处方倾向：体质；7.中药 :8.体质调养1.问题：

19、1.饮食调护 ( 控制总热量 , 主食、高热量的副食均少吃 )1.上门2.食疗 ( 绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)2.电话2.3.调节情志 ( 保持心情舒畅 )3.门诊中医体质辨识：4.经常慢步 ( 户外活动 )主要：体质；5.其他疗法（药枕、气功）次要：体质；6.糖尿病健教处方倾向：体质；7.中药 :8.体质调养1.问题：1.饮食调护 ( 控制总热量 , 主食、高热量的副食均少吃 )1.上门2.食疗 ( 绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)2.电话2.中医体质辨识：3.调节情志 ( 保持心情舒畅 )3.门诊主要：体质； 4.经常慢步 ( 户外活动 )次要：体质； 5.其他疗法（药枕、气功）倾向：体质； 6.糖尿病健教处方7.中药 :8.体质调养1.问题：1.饮食调护 ( 控制总热量 , 主食、高热量的副食均少吃 )1.上门2.食疗 ( 绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥)2.电话2.中医体