专科疾病护理常规.docx

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专科疾病护理常规

专科疾病护理常规

一、心肺复苏后的护理

1、专人专班护理，实行保护性隔离，平卧或侧卧,抬高床头５0º-30º。

　　2、持续心电监护，严密监测生命体征、意识、瞳孔变化,每１5-3０min观察和记录一次，出现心律失常立即报告医生.准确记录2４h出入量。

3、维持有效呼吸。

持续吸氧,随时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。

气管插管超过４8—７2h,做好气管切开的准各和护理。

4、维持有效循环,保持血压在正常或稍高于正常水平。

5、保证热量供给,可采用胃肠外营养，待胃肠功能恢复后给予鼻饲饮食。

　６、按冬眠低温疗法护理常规。

　７、观察有无因胸外按压所致的肋骨骨折、血气胸等并发症。

　　8、复苏后留置导尿管,观察并记录每小时尿量,定时监测血、尿素氮等,以便及时了解肾功能。

　9、用药护理：

使用脱水剂时确保药物快速滴入；使用糖皮质激素时,注意观察应激性溃疡的先兆；正确使用冬眠药物.

１０、昏迷者按昏迷病人护理常规,加强基础护理,防止并发症。

如肺部感染、压疮、泌尿系感染和肢体废用性萎缩等。

二、休克病人的护理

　1、体位:

取仰卧中四位.

2、氧气吸入，保持呼吸通畅.

３、快速建立两条或两条以上静脉通道,一条选择大静脉快速输液。

另一条缓慢而均匀地滴入血管活性药物。

　4、持续心电监护,每15—3０ｍin测体温、脉搏、呼吸、血压一次,观察意识、皮肤肢端温度及尿量等,记２4小时出入量。

　　5、严格执行查对制度，保证用药准确无误，并严密观察用药效果及副作用。

　　6、注意保暖和降温,忌用热水袋局部加温,以免烫伤或使皮肤血管扩张加重休克。

高热时应采用物理降温,也可用４℃冷盐水１00ｍl灌肠．

　７、防一止意外损伤，烦燥或意识不清者,应加床栏或约束带,并专人守护。

8、昏迷者按昏迷病人护理常规,加强基础护理,预防并发症。

三、昏迷病人的护理

1、按一般疾病护理常规.

　2、密切观察病情变化：

根据需要或按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸及瞳孔大小、对光反射、肢体活动或肌力等并记录。

经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告医师。

3、预防意外损伤．躁动不安者,须安装床栏，必要时应用保护带，以防坠床。

用热水袋时严防烫伤，有痉挛抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤。

如有活动假牙,应予取出，以防误入气管。

舌后坠者,及时用舌钳牵出，经常修剪指甲,以防抓伤。

4、预防肺炎:

2—３h翻身拍背一次，并刺激患者咳痰或予吸痰．患者平卧时，应将头转向一侧。

日中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出。

注意保暖,避免受凉。

5、预防口腔炎：

每日早晨及饭后,用生理盐水清洗口腔,口唇干裂合时,涂以润滑油。

　6、预防角膜损伤:

患者眼睑不能闭合时,应涂以抗生素眼膏,加盖湿纱布，经常保持湿润及清洁。

7、预防压疮：

按压疮护理常规。

定时翻身、擦洗、按摩等．

　8、预防泌尿道感染:

留置导尿管道，每日行尿道口擦洗二次，并间断放尿以训练膀肤舒缩功能.

　9、长期昏迷者应预防肢体畸形、挛缩。

保持肢体功能位，尽早进行被动功能锻炼。

1０、给予高营养饮食。

不能进食时,按医嘱给予鼻饲。

3天未解大便者,可按医嘱给缓泻剂或小量不保留灌肠。

11、每班详细记录病情及出入量,并床旁交接班。

四、急性肺水肿的急救护理

（一）典型表现；病人突然出现呼吸困难、气促、咳嗽、咯粉红色泡沫痰，严重时痰液从口鼻涌出,两肺可出现湿罗音。

（二）处理:

1、取坐位或双腿下垂位，必要时止血带轮流结扎四胺,每15ｍin轮换一次。

　　2、高流量给氧，6-8Ｌ/min,湿化瓶内加20—3０％的酒精。

　３、按医嘱给予镇静剂丸扩血管药和弧心剂等。

　4、加强病情观察及生命体征监测。

实施心电监护,记录出入液量。

５、积极解除加重急性左心衰竭的诱因，度、纠正心律失常等。

五、心绞痛护理

心绞痛护理达到二个目标：

１、缓解急性发作;2、预防再发作．

1、缓解急性发作方法：

①立即停止所有活动坐下或卧床休息，保持安静；②立即舌下含服消心痛或硝酸甘油.

２、减少或控制诱发因素预防再复发：

①避免焦虑和情绪紧张；②戒烟禁酒；③劳逸结合保证睡眠;④控制体重,避免高热量、高胆固醇饮食，宜高纤维素饮食;⑤适当运动,避免重体力劳动;⑥外出时随身携带硝酸一甘油以备急救。

六、急性心肌梗死的护理

1、绝对卧床休息1—３天，取平卧或半卧,4—6天可做床上活动,１周后床边活动。

　2、吸氧、止痛:

持续吸氧（6Ｌ/分）,疼痛减轻或消失后改3—4Ｌ／分；疼痛剧烈时依医嘱给予杜冷丁吗啡或消心痛舌下含化。

　３、饮食护理：

疼痛剧烈时禁食。

以低脂、低胆固醇,易消化食物为主,少食多餐。

　4、用药护理：

严格遵医嘱准时准量给药，用药后特别是溶栓后要严密观察溶栓效果及出血情况。

　　5、排便护理:

急性期说服病人养成床上排便习惯,保持大便通畅,1次八－2天,避免因用力排便增加心脏负担,必要时低压清洁灌肠。

６、持续心电监护:

详细记录监护情况,备抢救车和除颤器于床旁。

　７、心理护理：

耐心做好解释、安慰工作，消除紧张心理,配合治疗。

8、出院指导：

①合理安排工作与休息,劳逸结合，避免劳累;②合理饮食，控制体重,预防便秘;③外出时随身携带硝酸甘油以备急用；④如疼痛发作频繁,含服硝酸甘油无效时,应立即就地休息,同时拨打“1２0"急救。

七、高血压病人的护理

1、头痛、眩晕、视力模糊者：

卧床休息、抬高床头。

保持室内安静和情绪稳定,减少刺激.

　　２、合理膳食;每日食钠量<6g,低热量、低胆固醇、低脂饮食，戒烟酒和刺激性饮料。

　3、督促和指导病人严格遵医嘱服用降压药，观察用药后疗效和付作用.

　　4、向病人讲解坚持正规治疗的必要性及高血压的诱发因素.如过度劳累、剧烈活动、情绪激动、用力排便等。

5、定时规范地测量血压并记录.对血压持续升高者，密切观察意识万瞳孔变化，及时发现高血压急症的先兆表现。

随时做好抢救准备工作。

6、心功能受损病人应按心力衰竭护理。

7、高血压急症按其护理常规给予急救处理。

　8、出院指导：

①强调规律服药，坚持治疗的重要性，详细告知所服药物的名称、用法及副作用:

②合理饮食，防止便秘，戒烟酒;③坚持有氧运动，劳逸结合:

④保证充足睡眠和情绪稳定;⑤冬季注意保暖；⑥教会病人和家属正确测量血压的方法；⑦定期门诊复查，如有不适及时、就诊；⑧如出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、失语等症状,立即就地休息,避免搬动,并拔打“１20”急救。

八、脑出血的护理

1、绝对卧床休息4周。

避免搬动,头部制动,抬高床头1５º-3０º以减轻脑水肿，翻身时,注意保护头部,以免加重出血。

　２、保持呼吸道通畅,及时清除口腔及呼吸道分泌物和呕吐物，防止误吸及窒息。

　3、保持病房安静,严格限制探视。

　4、给氧气吸入,保护脑细胞,头部忌热敷。

昏迷和凡有意识障碍者应按昏迷病人的常规护理，有抽搐持续发生者应给予镇静、止痉剂。

　5、定时观察病人的意识、瞳孔及生命体证变化并做记录，如有脑病的先兆表现,及时报告医生。

　６、及时准确按医嘱给脱水剂,准确记录24小时出入液量,防止水电解质紊乱。

　7、昏迷和鼻饲者，每日口腔护理二次。

保持肢体功能位置。

　８、加强皮肤护理,注意皮肤清洁卫生,定时翻身叩背，预防褥疮及坠积性肺炎。

9、保持大便通畅，留置导尿者观察尿液色、量,会阴或尿道口擦洗每日2次,定期作尿培养。

必要时行膀耽冲洗,预防泌尿系感染.

10、病情稳定后,适当行功能锻炼,给按摩、电运动,促进肢体功能恢复。

11、出院指导:

①保持正常心态;②戒烟酒、低盐、低脂清淡饮食;③保持大便通畅，避免用力排便;④康复训练应循序渐进，持之以恒;⑤定期复查血压、血糖、血脂等，如出现头痛、肢体麻木等及时就诊.

十、脑梗塞的护理

　　1、急性期绝对卧床休息，取头低位或放平床头;独复期枕头也不宜过高,保持肢体功能位．

　2、病情危重者吸氧,行溶栓治疗者按溶栓治疗后的护理。

　　　３、观察意识、瞳孔变化,定时测血压，注意急性期血压维持在发病前平时血压或稍高水平，一般不用降压药，以免减少脑血流量灌注而加重梗塞。

理想血压水平在130-140/8０—90mmＨg之间,过低时给予升压药如:

多巴胺、阿拉明。

4、按医嘱给予脱水剂,防止脑水肿.

５、饮食易消化、低盐、低脂、高热量、高维生素、高蛋白饮食。

6、及早做好肤体被动或主动运动，如按摩、电运动等.

　7、出院指导:

①合理饮食;②坚持康复训练；③定时不得擅自停药、换药、加药等；④定期到门诊复诊。

十一、肺炎病人的护理

　　1、卧床休息，保持室内空气新鲜,每日通风2次,温丈立适宜。

　　2。

鼓励病人多饮水,饮食以清淡、高热量流质或半流质为响：

。

3、鼓励病人深呼吸,协助翻身及进行胸部叩击,必要叼雾化吸入,促进排痰,出现呼吸困难和发纷予以吸氧。

4、胸痛或剧烈咳嗽者,可卧向患侧或给镇咳药。

　　5、监测体温变化，高热者给予物理降温，做好口腔和皮肤护理。

　6、指导患者正确留取痰标本,并观察痰液的颜色、量、性状及气味等.

　　7、出院指导:

①注意休息，劳逸结合；②加强体育锻炼及呼吸运动锻炼;③加强营养;进食高热量，高蛋白,易消化饮食；④戒烟酒；⑤预防受凉。

十二、慢性支气管炎、

慢性阻塞性肺气肿、

慢性肺源性心脏病的护理

１、评估病人呼吸困难程度，活动量及生活自理能力,制汀活动计划。

　　2、保持环境舒适和室内空气新鲜，合适的温湿度．

　　3、严重呼吸困难或伴右心衰者，卧床休息,取坐位或半坐位，持续低流量、低浓度氧气吸入。

并做好抢救准备工作。

　　　4、详细观察咳嗽、咳痰情况，教会病人正确排痰方法,协助其翻身，拍背深吸气后咳嗽、痰液粘稠者行雾化吸入,痰多无力咳痰者给予电动吸痰,保持呼吸道通畅。

5、给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，鼓励多饮水。

水肿、尿少者，限制钠水摄入量。

　　　6、右心衰竭病人,密切观察生命体征及尿量变化，记２4小时出入量。

7、指导病人正确的唔方法；在咳嗽时用手接压胸壁以减轻咳嗽对肺泡造成的压力，防止自发性气胸。

　8、指导病人掌握有效呼吸技巧,做缩唇式呼吸，以提高呼吸功能．

　　9、用药护理：

接医嘱使用抗菌药和祛痰、镇咳、平喘药,忌用弧镇咳药，以免抑制咳嗽中枢；使用利尿药应注意观察药效和副反应.控制输液速度；＜３0滴/分。

10、出院指导:

①注意防寒保暖,防止呼吸道感染;②戒烟；③坚持呼吸锻炼和缩唇式呼吸：

④如有呼吸困难、胸痛、咳嗽咳痰剧烈,应及时就医。

十三、支气管哮喘病人的护理

　1、哮喘急性发作时,立即给予舒适的体位，被迫端坐位时应在床上放跨床小桌，使病人伏桌休息。

　2、保持室内适宣的温湿度及空气流通，避免一切可疑的过敏原。

3、持续低流量氧气吸入,指导病人作缓慢的深呼吸和正确使用糖皮质他幸类气雾剂,注意口腔护理。

　4、饮食指导:

营养丰富、高维生素的食物,忌食鱼、虾、蛋等。

　5、密切观察病情,及时了解呼吸困难程度，特别要加强夜间巡视和观察。

　6、严密观察用药效果及不良反应.

　７、出院指导;①避免诱发因素，忌食牛奶、蛋、鱼、虾类易过敏食物及生姜,胡椒等刺激性食物;戒烟酒；诱发哮喘的药物如阿斯匹林、喇噪美辛等;不饲养猫、狗、鸟类；忌使用羊毛毯,羽绒服等。

②保持乐观情绪。

③出门随身携带止喘气雾剂。

④加强耐寒锻炼，注意保暖。

十四、上消化道出血的护理

１、绝对卧床休息，取平卧头偏向一侧。

保持室内安静,安慰病人，消除恐惧、紧张情绪．

　2、饮食指导：

①急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食;②少量出血无呕吐，临床表现无明显活动出血者可选用温凉、清淡无刺激性流食;③门静脉高压引起出血者,止血后l-2天渐进高热量、高维生素流食，限制钠和蛋自质摄入.

　3、建立1—２条静脉通路,保持血容量的及时补充。

　4、严密观察病人面色、表情及生命体征的变化，必要时心电揽护,发现异常及时报告医生,准确记录２４小时出入量。

5、做好输血前准备,备齐各种急救药品、物品。

6、注意观察呕吐物，排泄物的颜色、性状及量并记录。

呕血停止后做好口腔护理。

７、遵医嘱正确使用止血药物，并观察止血效果.

　８、协助做好内镜检查或内镜下止血。

9、出院指导：

避免疲劳,忌用刺激性饮食或药物,发现黑便及时就诊。

十五、糖尿病病人的护理

１、心理护理:

向患者介绍相关疾病知识，使病人充分了解疾病，增强战胜疾病的信心。

2、饮食护理：

制定饮食计划，并指导病人正确进食。

选择低碳水化合物，如蔬菜,瓜果等，指导患者严格定时、定量进食,严格限制甜食，控制总热量。

　　3、药物护理:

A.指导患者正确应用降糖药，注意用药剂量及时间准确。

Ｂ。

注射胰岛索护理;应在餐前30min,严格按医嘱剂量注射，严格无菌操作,经常更换注射部位（上臂部外侧、大腿内侧、臀部、腹部），一周内同一部位不得注射二次。

C.注射胰岛素后及夜间注意低血糖的发生．

　４、适当的运动,有利于减轻体重,提高胰岛敏感性,如散步、慢跑、做体操等。

　5、加强基础护理，预防感染．

6、严密观察意撇生命体征的变化，随时监测血糖变化，预防糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷等并发症，发现异常及时报告医生处理。

7、健康指导；①指导病人自我监测和自我护理能力，定期查血糖或尿糖:

②掌握降糖药的应用方法和不良反应；③遵守饮食计划；④适当进行体育锻炼；⑤生活规律戒烟酒,注意个人卫生，做好足部护理。

十六、肺结核的护理

　１、保持病室环境安静、整齐、舒适,并严格消毒隔离．

　2、活动性肺结核病人应增加休息时间，重症病人应卧床休息。

　３、加强营养,给予高热量、高维生素、富含蛋白质的食物。

　　　4、做好盗汗、高热、胸痛的对症护理和胸腔穿刺的护理配合工作。

　5、指导患者及家属必须坚特规律、全程用药,建立按时服药的习惯，并注意观察药物的不良反应。

　6、咯血病人取患侧卧位,遵医嘱使用止血药物,密切观察病情变化及药物疗效。

如出现窒息先兆,应将病人置于头低脚高4５º的俯卧位,轻拍背部,迅速排出积血,报告医生配合抢救。

7、出院指导:

指导病人制定合理的休息和活动计划,避免过劳，加强营养,坚特规则用药,定期随诊。

　　６、有创呼吸干预治疗

当病人出现呼吸窘迫综合征时，应尽早进行气管插管,采用正压机械通气,选择合理的通气模式，结合最佳呼吸正压通气和间断肺泡复张操作，改善通气血流（V/Q）比值。

在技术条件允许时,采用快速诱导气管插管技术。

呼吸窘迫综合征呼吸机治疗过程中会排放大量的气体,应进行有效处理，可使病房维持相对洁净状态,避免污染病毒的气体重复吸入,同时进行有效吸绒和冲洗气管导管，并使患者保持呼吸系统平静，减少和预防医护人员被传染。

十七、颅内压增高的护理

（一）临床表现：

剧烈头痛、喷射状呕吐，视神经盘水肿及“二慢一高”（脉搏、呼吸慢、血压高）。

（二）紧急处理:

１、卧位：

绝对卧床休息取头高位,抬高床头1５—３O　度，以利于静脉回流,减轻脑水肿。

2、降低颅内压:

应用高渗脱水剂或利尿药物,减轻脑水肿。

3、低温治疗,减低脑细胞代谢及耗氧量,减轻脑水肿。

4、密切观察病人的瞳孔、血压、呼吸及体温的变化。

5、高流量氧气吸入：

改善脑缺氧，使脑血管收缩,降低脑血流量。

６、控制液体摄入量:

成人输液量不超过2０００mｌ/d，液体滴入应在24小时内均匀输入,并准确记录2４小时出入量．

７、避免颅内压增高因素:

①保持呼吸道通畅:

及时清除呼吸道分泌物。

②防止剧咳及便秘，二日未解大便者给予轻泻剂。

③防止癫痛发作。