长安杯申报样表.docx

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长安杯申报样表

陕西省建设工程长安杯奖（省优质工程）

申报表

工程名称：

申报企业：

（公章）

申报日期：

　年　月　日

陕西省建筑业协会制

封面

填表说明

1.申报长安杯奖（省优质工程）的企业，都要按规定时间填写申报。

2.申报理由一栏，要说明申报工程是否符合“长安杯奖”工程申报条件的各项要求。

3.工程名称、建设地点、企业名称和地址等要详细填写。

专业性质指企业的主要经营对象。

4.单位工程质量评定、观感质量评价表，按国家质量验收标准规定的分部工程名称和该工程的具体情况填写。

专业工程可按照专业要求的单位工程质量评定和观感质量评价表格提供。

5.综合经济效益，是指施工企业合理组织施工，在缩短工期、节省劳动力、节省原材料、降低成本和保证质量方面取得的综合效果。

6.存在的质量问题，是指在施工中发生的质量事故和存在的不符合技术规范、质量标准和设计要求的质量问题，并需说明处理情况和结论。

7.工程质量监督机构对工程质量情况的意见，应由对该工程实施质量监督的工程质量监督机构对工程质量提出具体评价意见。

8.企业主管、监理、建设、设计等单位应对工程的施工质量提出具体评价意见，不得简单的表示态度。

9.使用单位应对工程交付使用以来各项使用功能正常与否情况、各种设备的运转正常与否情况及回访保修服务情况提出具体评价意见，不得简单的表示态度。

10.省级有关厅、局对专业性工程的意见，应说明申报工程在全省、全国所具有的质量、技术水平。

11.施工总承包单位项目副经理人数：

1万平方米内0个，1至3万平方米1个，3万平方米以上2个，多填无效。

12.申请工程概况表内的有关数据、规划许可证、施工许可证、施工图审查报告，竣工验收备案等有关文件中的数据应互相一致。

13.表格不够填写时可另附页。

第一页

申请工程概况

工程名称

建设地点

建设单位

勘察单位

设计单位

监理单位

施工总承包单位

（公章）

项目部联系电话

项目经理电话

项目经理、资质等级、证书编号

项目副经理、资质等级、证书编号

项目副经理、资质等级、证书编号

劳务企业

名称

资质等级、证书编号

负责人

联系电话

建筑面积

m2

地上

m2

层数

地上

层

地下

m2

地下

层

基础类型

结构类型

地上总高

抗震等级

是否超限高

人防等级

开工日期

年月日

验收日期

年月日

竣工日期

年月日

备案日期

年月日

申报理由

说明：

1、表内要求内容必须认真准确填写，工程名称、单位名称等必须填写全称并与合同公章一致

第二页

2、施工总承包单位项目副经理人数：

1万平方米内0个，1至3万平方米1个，3万平方米以上2个。

多填无效。

申报企业、主要参建企业简况

企业名称

资质等级

地址

专业性质

创建时间

职工人数

联系电话

邮政编码

企业法人

传真

网址

E－mail

主要参建企业

企业名称

（公章）

资质等级

地址

专业性质

联系电话

邮政编码

参建工程内容及造价

项目经理、资格证书编号

企业名称

（公章）

资质等级

地址

专业性质

联系电话

邮政编码

参建工程内容及造价

项目经理、资格证书编号

企业名称

（公章）

资质等级

地址

专业性质

联系电话

邮政编码

参建工程内容及造价

项目经理、资格证书编号

第三页

施工中采用的新技术、新工艺、新材料和保证质量的措施

第四页

表10.2.5单位工程质量综合评价表

序号

检查项目

地基及桩基工程评价得分

结构工程评价得分（含地下防水层）

屋面工程评价得分

装饰装修工程评价得分

安装工程评价得分

备注

应得分

实得分

应得分

实得分

应得分

实得分

应得分

实得分

应得分

实得分

1

现场质量

保证条件

10

10

10

10

10

2

性能检测

35

30

30

20

30

3

质量记录

35

25

20

20

30

4

尺寸偏差

及限值实测

15

20

20

10

10

5

观感质量

5

15

20

40

20

6

合计

（100）

（100）

（100）

（100）

（100）

7

各部位权重值实得分

A=地基及桩基工程评分×0.10＝

B=结构工程评分×0.40＝

C=屋面工程评分×0.05＝

D=装饰装修工程评分×0.25＝

E=安装工程评分×0.20＝

8

单位工程质量评分（P竣）：

特色工程加分项目加分值（F）：

P竣＝A+B+C+D+E+F

F：

为权重值计算后的直接加分，加分只限一次。

1.获得部、省级及其以上科技进步奖，以及使用节能、节地、环保等先进技术获得部、省级奖的工程可加0.5～3分；

2.获得部、省级科技示范工程或使用先进施工技术并通过验收的工程可加0.5～1分。

第五页

施工工期：

合同工期（或指定计划工期）：

（）天

实际开工至竣工的时间。

年月日至年月日

实际工期：

（）天，中途停工时间年月日至年月日

停工原因：

经济效益情况（施工企业的综合经济效益）：

存在质量问题简要说明：

企业主管部门评价及意见：

（签章）

年月日

第六页

使用单位评价及意见：

（签章）

年月日

设计单位对施工质量评价及意见：

（签章）

年月日

第七页

工程质量监督机构对工程质量的评价及对申报的意见：

（签章）

年月日

第八页

各设市区建设行政主管部门意见：

（签章）

年月日

各设市区建筑业联合会（协会）意见:

（签章）

年月日

省级有关厅局对专业性工程的意见：

（签章）

年月日

第九页

长安杯奖（省优质工程）评审委员会意见：

（签章）

年月日

第十页

单位工程质量评价表

工程名称：

施工企业：

评价时间：

陕西省建筑业协会

建筑工程质量评价

表4.2.3施工现场质量保证条件评分表

工程名称

施工阶段

检查日期

年月日

施工单位

评价单位

序号

检查项目

应得分

判定结果

实得分

备注

100%

85%

70%

1

施工现场质量管理及质量责任制度

现场组织机构、质保体系，材料、设备进场验收制度、抽样检查制度，岗位责任制及奖罚制度

30

2

施工操作标准

及质量验收规范配置

30

3

施工组织设计、

施工方案

20

4

质量目标及措施

20

检查结果

权重值10分。

应得分合计：

实得分合计：

实得分

施工现场质量保证条件评分＝————*10＝

应得分

评价人员年月日

1.地基及桩基工程质量评价

表5.1.3地基及桩基工程性能检测评分表

工程名称

施工阶段

检查日期

年月日

施工单位

评价单位

序号

检查项目

应得分

判定结果

实得分

备注

100%

85%

70%

1

地基

地基强度、

压实系数、

注浆体强度

50

地基承载力

50

2

复合地基

桩体强度

（50）

桩体干密度

（50）

3

桩基

单桩竖向抗压承载力

（50）

桩身完整性

（50）

检查结果

权重值35分。

应得分合计：

实得分合计：

实得分

地基及桩基工程性能检测评分＝————*35＝

应得分

评价人员年月日

表5.2.3地基及桩基工程质量记录评分表

工程名称

施工阶段

检查日期

年月日

施工单位

评价单位

序号

检查项目

应得分

判定结果

实得分

备注

100%

85%

70%

1

材料、

预制桩合格证（出厂试验报告）及进场验收记录

材料合格证（出厂场试验报告）及进场验收记录及钢筋、水泥复试报告

30

预制桩合格证（出厂试验报告）及进场验收记录

（30）

2

施工记录

地基处理、验槽、钎探施工记录

30

预制桩接头施工记录

（10）

打（压）桩试桩及施工记录

（20）

灌注桩成孔、钢筋笼、混凝土灌注检查记录及施工记录

（30）

检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收记录

10

（续表5.2.3）

表5.2.3地基及桩基工程质量记录评分表

工程名称

施工阶段

检查日期

年月日

施工单位

评价单位

序号

检查项目

应得分

判定结果

实得分

备注

3

施工试验

灰土、砂石、注浆桩及水泥、粉煤灰、碎石桩配合比试验报告

30

钢筋连接试验报告

（15）

混凝土试件强度报告

（15）

预制桩龄期及试件强度报告

（30）

检查结果

权重值35分。

应得分合计：

实得分合计：

实得分

地基及桩基工程质量记录评分＝————*35＝

应得分

评价人员年月日

表5.3.3地基及桩基工程尺寸偏差及限值实测评分表

工程名称

施工阶段

检查日期

年月日

施工单位

评价单位

序号

检查项目

应得分

判定结果

实得分

备注

100%

85%

70%

1

天然地基标高及基槽宽度偏差

100

2

复合地基桩位偏差

（100）

3

打（压）桩位偏差

（100）

4

灌注桩桩位偏差

（100）

检查结果

权重值15分。

应得分合计：

实得分合计：

实得分

地基及桩基工程尺寸偏差及限值实测评分＝————*15＝

应得分

评价人员年月日

表5.4.3地基及桩基工程观感质量评分表

工程名称

施工阶段

检查日期

年月日

施工单位

评价单位

序号

检查项目

应得分

判定结果

实得分

备注

100%

85%

70%

1

地基、复合地基

表高、表面平整、边坡

100

2

桩基

桩头、桩顶标高、场地平整

（100）

检查结果

权重值5分。

应得分合计：

实得分合计：

实得分

地基及桩基工程观感质量评分＝————×5＝

应得分

评价人员年月日

2.结构工程质量评价

表6.1.3结构工程性能检测评分表

工程名称

施工阶段

检查日期

年月日

施工单位

评价单位

序号

检查项目

应得分

判定结果

实得分

备注

100%

85%

70%

1

混凝土

实体混凝土强度

50　

结构实体钢筋保护层厚度

50　

2

钢结构

焊缝内部质量

（60）　

高强度螺栓连接副紧固质量

60　

钢结构涂装

防腐

20　

防火

20　

3

砌体

垂直度

每层

50　

全高

≤10m

50　

>10m

（50）　

4

地下防水层滲漏水

（100）　

检查结果

权重值30分。

应得分合计：

实得分合计：

实得分

结构工程性能检测评分＝—－———*30＝

应得分

评价人员年月日

表6.2.3结构工程质量记录评分表

工程名称

施工阶段

检查日期

年月日

施工单位

评价单位

序号

检查项目

应得分

判定结果

实得分

备注

100%

85%

70%

1

混凝土结构

材料合格证及进场验收记录

砂、碎（卵）石、掺合料、水泥、钢筋、外加剂合格证（出厂检验报告）、进场验收记录及水泥、钢筋复试报告

10

预制构件合格证（出厂检验报告）及进厂检验记录

10

预应力锚夹具、连接器合格证（出厂检验报告）进厂检验记录及复试报告

10

施工记录

预拌混凝土合格证及进场塌落度试验报告

5

混凝土施工记录

5

装配式结构吊装记录

10

预应力筋安装、张拉及灌浆记录

5

隐蔽工程验收记录

5

检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收记录

10

施工试验

混凝土配合比试验记录

10

混凝土试件强度评定及混凝土试件强度试验报告

10

钢筋连接试验报告

10

续表6.2.3（结构工程质量记录评分表）

工程名称

施工阶段

检查日期

年月日

施工单位

评价单位

序号

检查项目

应得分

判定结果

实得分

备注

100%

85%

70%

2

钢结构

材料合格证及进场验收记录

刚才、焊材、紧固联接件原材出厂合格证（出厂检验报告）及进场验收记录及钢材、焊材料复试报告

10

加工件出厂合格证（出厂检验报告）及进场验收记录

10

防火、防腐涂装材料出厂合格证（出厂检验报告）及进场验收记录

10

施工记录

焊接施工记录

5

构件吊装记录

5

预拼装检查记录

5

高强螺栓连接副施工扭矩检验记录

5

焊缝外观及焊缝尺寸检查记录

5

柱脚及网架支座检查记录

5

隐蔽工程验收记录

5

检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收记录

5

施工试验

螺栓最小荷载试验报告

5

高强螺栓预拉力复验报告

5

高强度大六角头螺栓连接副扭矩系数复试报告

5

高强度螺栓连接摩檫面抗滑移系数检验报告

10

续表6.2.3（结构工程质量记录评分表）

工程名称

施工阶段

检查日期

年月日

施工单位

评价单位

序号

检查项目

应得分

判定结果

实得分

备注

100%

85%

70%

3

砌体结构

材料合格证及进场验收记录

水泥、砌块、外加剂合格证（出厂检验报告）及进场验收记录及水泥、砌块复试报告

30

施工记录

砌筑砂浆使用施工记录

10

隐蔽工程验收记录

15

检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收记录

15

施工试验

砂浆配合比试验报告

砂浆试件强度评定及砂浆强度试验报告

10

水平灰缝砂浆饱满度检测记录

10

4

地下防水层

材料合格证及进场验收记录

防水材料合格证、进场验收记录及复试报告

（30）

施工记录

防水层施工及质量验收记录

（40）

施工试验

防水层材料配合比试验报告

（30）

检查结果

权重值25分。

应得分合计：

实得分合计：

实得分

结构工程质量记录评分＝——－——*25＝

应得分

评价人员年月日

表6.3.3结构工程尺寸偏差及限值实测评分表

工程名称

施工阶段

检查日期

年月日

施工单位

评价单位

序号

检查项目

应得分

判定结果

实得分

备注

100%

85%

70%

1

混凝土结构

钢筋

受力钢筋

保护层厚度

柱、梁±5mm

20

板、墙、壳±3mm

20

混凝土

轴线位置

独立基础10mm

20

墙、柱、梁8mm

20

标高

层高

±10mm

10

全高

±30mm

10

2

钢结构

结构尺寸

单层结构整体垂直度H/1000，且≤25mm

50

多层结构整体垂直度（H/2500+10），

且≤50mm

（50）

网格结构

总拼完成后挠度值≤1.15倍设计值（mm）

50

屋面工程完成后挠度值

≤1.15倍设计值（mm）

（50）

3

砌体结构

轴线位移

10mm

50

砌体表面平整度

5mm

50

4

地下防水层

卷材、塑料板搭接宽度—10mm

（100）

检查结果

权重值20分。

应得分合计：

实得分合计：

实得分

结构工程尺寸偏差及限值实测评分＝————*20＝

应得分

评价人员年月日

表6.4.3结构工程观感质量评分表

工程名称

施工阶段

检查日期

年月日

施工单位

评价单位

序号

检查项目

应得分

判定结果

实得分

备注

100%

85%

70%

1

混凝土结构

露筋

10

蜂窝

10

孔洞

10

夹渣

10

疏松

10

裂缝

15

连接部位缺陷

15

外形缺陷

10

外表缺陷

10

2

钢结构

焊缝外观质量

10

普通紧固件连接

外观质量

10

高强螺栓连接

外观质量

10

钢结构表面质量

10

钢网架结构表面质量

10

普通涂层表面质量

15

防火涂层表面质量

15

压型金属板安装质量

10

钢平台、钢梯、钢栏杆安装外观质量

10

续表6.4.3

工程名称

施工阶段

检查日期

年月日

施工单位

评价单位

序号

检查项目

应得分

判定结果

实得分

备注

100%

85%

70%

3

砌体结构

砌体留槎

20

组砌方法

10

马牙槎拉结筋

20

砌体表面质量

10

网状配筋及位置

10

组合砌体拉结筋

10

细部质量

20

2

地下防水层

表面质量

（50）

细部处理

（50）

检查结果

权重值15分。

应得分合计：

实得分合计：

实得分

结构工程观感质量评分＝————*15＝

应得分

评价人员年月日

3.屋面工程质量评价

表7.1.3屋面工程性能检测评分表

工程名称

施工阶段

检查日期

年月日

施工单位

评价单位

序号

检查项目

应得分

判定结果

实得分

备注

100%

85%

70%

1

屋面防水层淋水、蓄水试验

60

2

保温层厚度测试

40

检查结果

权重值30分。

应得分合计：

实得分合计：

实得分

屋面工程性能检测评分＝————*30＝

应得分

评价人员年月日

表7.2.3屋面工程质量记录评分表

工程名称

施工阶段

检查日期

年月日

施工单位

评价单位

序号

检查项目

应得分

判定结果

实得分

备注

100%

85%

70%

1

材料合格证及进场验收记录

瓦及混凝土预制块合格证及进场验收记录

10

卷材、涂膜材料、密封材料合格证、

进场验收记录及复试报告

10

保温材料合格证及进场验收记录

10

2

施工记录

卷材、涂膜防水层的基层施工记录

5

天沟、檐沟、泛水和变形缝细部作法施工记录

5

卷材、涂膜防水层和附加层施工记录

10

刚性保护层与防水层之间隔离层施工记录

5

隐蔽工程验收记录

5

检验批、分项、分部（子分部）工程质量验收记录

10

3

施工试验

细石混凝土配合比试验报告