医院感染管理指南.docx

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医院感染管理指南

东城区第二妇幼保健院医院感染管理指南

第一部分：

医院感染管理组织机构及人员、部门职责

1、医院感染管理组织机构

2、医院感染管理委员会名单

3、医院感染管理委员会职责

4、医院感染小组成员职责

5、临床医务人员医院感染管理职责

6、医务管理部门医院感染管理职责

7、护理管理部门医院感染管理职责

8、总务后勤部门医院感染管理职责

9、药剂科医院感染管理职责

10、查验科医院感染管理职责

11、医疗废物管理组织及职责

12、医院感染管理监控

13、医院感染管理反响

第二部分：

医院感染管理制度

1、医院感染控制制度

2、医院感染监测报告制度

3、医院感染知识培训制度

4、消毒药械的管理制度

5、一次性无菌医疗用品管理制度

6、采买一次性使用医疗器械（用具）、消毒药械管理制度

7、医院职工预防医院感染的防范制度

8、医院感染管理自查制度

9、医疗废物管理制度

10、医院感染暴发报告管理制度

11、布草冲洗工作制度

第三部分：

医院重点部门、科室医院感染控制制度

1、医院感染管理措施

2、门、急诊医院感染控制制度

3、肠道门诊消毒隔断制度

4、治疗室、注射室消毒隔断制度

5、静脉取血室消毒隔断制度

6、查验科消毒隔断制度

7、手术室消毒隔断制度

8、口腔科消毒隔断制度

9、中医科消毒隔断制度

10、供应室消毒隔断制度

11、婴儿游泳室消毒隔断制度

12、妇科门诊消毒隔断制度

13、医疗废物储藏地消毒隔断制度

14、病房消毒隔断制度

15、营养部消毒隔断制度

16、血库消毒隔断制度

17、婚检门诊消毒隔断制度

第四部分：

医院感染管理核查标准

1、治疗室、注射室医院感染管理核查标准

2、手术室医院感染管理核查标准

3、供应室医院感染管理核查标准

4、口腔科医院感染管理核查标准

5、查验科医院感染管理核查标准

6、儿科病房医院感染管理核查标准

7、妇科病房医院感染管理核查标准

8、一次性医疗用品管理核查标准

9、抗菌药物应用管理核查标准

10、内镜室医院感染管理核查标准内镜室医院感染管理核查标准

第五部分：

医院感染管理指标

1、二级医院感染监测标准

2、抗菌药物应用标准

3、医疗用品卫生标准

4、各种环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准

5、紫外线灯管照射强度标准

6、医院感染发病率

7、一类切口手术部位感染率

8、老例物品消毒灭菌合格率

9、医院感染漏报率

10、使用中的消毒剂

11、医院污水排放的消毒指标

第六部分：

抗菌药物与医院感染

1、抗菌药物应用的管理制度

2、合理使用抗菌药物指导原则

3、抗菌药物合理应用的判断标准

4、预防性使用抗菌药物的原则

5、联合使用抗菌药物的原则

6、抗菌药物管理原则

第七部分：

医院感染突发事件应急方案

1、突发医院感染防治领导小组组成

2、突发医院感染防治领导小组工作职责

3、推行医院感染管理和控制措施

第八部分：

常有医院感染部位预防与控制

1、呼吸系统医院感染预防与控制

2、胃肠道院感染预防与控制

3、泌尿道院感染预防与控制

4、手术切口院感染预防与控制

第九部分：

医院感染流传路子的控制措施

1、严格隔断

2、接触流传的预防控制

3、呼吸道空气、飞沫流传的预防控制

4、肠道流传的预防控制

5、医源性流传的预防控制

第十部分：

消毒灭菌收效监测

一、消毒药、械的监测

1、使用中消毒剂、灭菌剂的监测

二、消毒灭菌器械的监测

1、压力蒸汽灭菌收效监测

2、紫外线消毒收效监测

三、消毒灭菌物品监测

1、灭菌物品监测

2、一次性医疗用品监测

3、各种内镜的监测

四、医院环境卫生学监测

1、空气消毒收效监测

2、物体表面消毒收效监测

3、医务人员手消毒收效监测

第一部分

医院感染管理组织机构及人员、部门职责

医院感染管理委员会名单

主任：

刘奕

副主任：

张亚玲何明媚祁亮

委员：

石旭辉白杨张荷义

金秋纪京京白烁

张义敏

刘晖刘敬萱康宁闫妙娥

王亚文

临床科室医院感染管理小组名单

儿科：

袁湘、白杨

妇科：

陈敏、张云

中医科：

吴超燕

口腔科：

郭冬梅

保健科：

张义敏

药剂科：

康宁

查验科：

纪京京

医院感染管理组织机构及任务

主管院长

全面负责医院感染管理

拟定计划完满制度措施

督查消毒隔断制度落实

医院感染

管理委员

指导消毒灭菌质量监测

一级

会

督查抗菌药物使用管理

协调控制微生物学监测

医院感染各项登记

监测资料收集保存上报

临床科室

医院感染履行各种隔断预防措施

二级管理小组

医院感染管理委员会职责

1、依照卫生部和北京市卫生局相关医院感染管理的法规、标准，拟定全院

医院感染控制规划、工作计划。

2、成立健全医院及各科室医院感染管理规章制度，详细组织推行、督查和

议论。

3、负责医院感染发病状况的监测：

如期对医院环境的卫生学、消毒灭菌效

果进行督查、监测。

及时汇总、解析监测结果，发现问题及时拟定控制措

施，并督导推行。

4、协调各科室间感染管理各项工作。

5、负责全院各级各种人员预防、控制医院感染知识培训与核查。

6、参加药事委员会关于抗感染药物应用的管理，重视抗感染药物的合理应

用，抗衡感染药物的使用提出合理化建议。

7、对购入的消毒药械、一次性医疗、卫生用品、进行审察，对其储蓄、使用及用后办理进行督查检查。

8、成立会议制度，如期研究、协调停解决相关医院感染管理方面的重要事项，遇有紧急问题及时召开。

临床科室医院感染管理小组职责

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，拟定本科室消毒隔断制度，并组

织推行。

2、对医院感生病例及感染环节进行监测，采用有效措施，降低本科室医院

感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理委员会，

并积极协助检查。

3、督查检查本科室抗菌药物使用状况。

4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训学习。

5、负责本科室医疗废物分类管理，按医院相关规定履行医疗废物办理。

6、督查检查本科室人员履行无菌技术、消毒隔断制度，发现问题及时解决。

7、督促检查一次性医疗卫生用品，严禁使用过期消毒剂。

临床医务人员医院感染管理职责

医务人员在医院感染管理中应履行以下职责：

1、严格履行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用的原则，做到合理使用。

3、掌握医院感染诊疗标准。

4、发现医院感生病例，及时送病原学检查，查找感染源、感染路子、控制延长，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理委员会，并协调检查。

发现法定传生病，按《传生病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、积极配合科室医院感染管理人员进行各种医院感染的老例监测和检查。

7、掌握自我防范知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

医务科医院感染管理职责

1、协助组织全院各科医师、医技科室人员预防、控制医院感染知识的培训。

2、督查、检查医师和医技人员在诊疗操作中严格履行无菌技术操作规程。

3、加强抗菌药物合理使用的管理，对不合理使用者采用严肃办理。

4、督查管理一次性医疗用品的使用，发现问题及时采用干预措施。

5、发生医院感染流行或爆发趋势时，协助院方成立指挥组和专家组，兼备

协调相关科室、部门睁开检查与控制的工作，依照需要进行医师人力分派，组织对病人的治疗平和后办理。

6、医务科接到首诊医师报告的疫情后，应马上组织专家进行判断，确诊后报院领导，并在规准时间内上报卫生行政部门。

7、协助、督查检查临床医技科室医院感染管理制度的落实。

护理管理部门医院感染管理职责

1、负责全院各级各种人员预防、控制医院感染知识培训与核查。

2、督查、指导护理人员严格履行无菌技术操作规程，做好消毒隔断与灭菌工作。

3、加强一次性使用医疗用品的管理、消毒药品使用中的管理，严禁重复使用一次性医疗卫生用品和过期消毒药品，发现问题及时与相关部门联系。

4、督促指导护理人员严格履行《医疗废物管理条例》，对医疗废物要分类收集。

5、拟定传染性疾病爆发时所需抢救器械、药品、防范等护理用品计划。

6、发生医院感染流行或爆发趋势时，依照需要进行护士人力分派。

7、负责全院护士医院感染管理制度及消毒隔断制度的落实情况。

总务后勤部门医院感染管理职责

1、负责医院废疗废物的收集、运送及无害化办理工作，严格履行《医疗卫活力构医疗废物管理方法》。

2、负责外环境的消毒和传生病发生或流行等大范围的终末消毒工作。

3、保证各种卫生防范用品的供应充足。

4、负责污水的办理、排下班作，要吻合国家“污水排放标准”要求。

5、负责全院的布草冲洗工作，并进行督查管理，达到医院感染管理要求。

6、负责全院病房、门诊紫外线灯管的更换，保证各科室的空气培养消毒效

果。

药剂科医院感染管理职责

1、负责本院抗感染药物的应用管理，如期总结、解析和通知应用状况。

2、药剂科协助查验科做好如期宣告主要致病菌及其耐药状况。

3、如期并及时向临床科室供应抗菌药物信息。

4、督促指导临床医师合理使用抗菌药物，并严格履行各级抗菌药物应用的

管理制度和应用原则。

5、协助组织全院医务人员进行合理应用抗菌药物知识的培训核查。

查验科医院感染管理职责

1、负责全院重点科室医院感染老例微生物学监测。

2、发生医院感染流行或爆发时，肩负相关检测工作。

医疗荒弃物管理组织及职责

依照北京市卫生局《医疗卫活力构医疗废物管理规定》要求，特成立我院医疗废物管理领导小组，领导小组由医务科、护理部、总务科等部门组成，院长为第一责任人。

各部门职责以下：

医务科：

负责医院各项规章制度的拟定、技术指导、全员培训、人员防范、相关工作的督查检查。

护理部：

督查指导相关科室医疗废物的收集、包装、记录工作。

总务科：

负责医疗废物的运送、暂存及暂存设施平常管理和消毒工作。

各科室有专人负责本科室医疗废物的分类收集和管理。

医院感染管理监测系统

医院感染管理委员会

感染管理专职人员

病区负责人

住院医师

住院病人

医院感染监测信息反响系统

医院感染管理委员会

感染管理小组

门

监

医

门

诊

测

院

诊

检

监

病

医

员

感

重

验

测

房

院

染

点

科

员

医

感

监

部

院

染

测

位

感

管

染

理

管

小

理

组

小

组

总

病

医

务

房

院

科

重

感

点

染

部

监

位

测

医院环境

医疗荒弃物办理

第二部分

医院感染管理制度

医院感染控制制度

（一）预防

1、认真贯彻履行《中华人民共和国传生病防治法》、《消毒技术规范》

《医疗废物管理方法》等相关规定做好本院的医院感染控制工作。

2、成立健全医院感染管理组织，成立院感管理委员会，临床科室感染

管理小组，由医务科、护理部及科室兼职人员组成。

3、健全各级医院感染管理人员职责。

每季度召开医院感染管理委员会会议，研究院内感染工作状况，提出改正措施。

每季度全院质控检查一次，每个月不如期抽查。

4、完满医院感染管理的规章制度。

5、院感管理委员会抵消毒药械、一次性无菌医疗用品及卫生用品的进

货证件、储蓄、使用状况及一次性无菌医疗用品用后的办理，消毒收效

和环境等进行督查、检查。

6、合理应用抗菌药，临床医师、护士每个月对本科用药状况进行监测，

药剂科、院感管理委员会有计划地进行检查、解析并提出建议。

7、压力蒸汽灭菌锅每个月进行生物监测一次，发现问题及时检修并复查

灭菌收效。

每个月对重点科室的空气、物体表面、医护人员手做监测。

8、医护人员必定严格遵守无菌操作技术和消毒隔断制度，做好自己防

护。

9、院感管理委员会监测医院感染状况并进行专题研究，提出改进措施。

（二）控制措施

1、各科监测医护人员必定履行医院感染监测、报告制度。

2、医院发生感染流行或爆发，院感管理委员会应于24小时内报告主

管院长，并通知相关部门。

3、临床科室必定及时查找原因，协助检查，对感生病人进行隔断并采用相应消毒措施，切断感染路子。

4、确诊为传生病的医院感生病例，按《传生病防治法》相关规定进行

管理和报告。

5、院感管理委员会必定及时进行流行病学办理，证明流行或暴发，计算罹患率，查找感染源，拟定、组织落实的控制措施及解析检查资料，写出检查报告。

医院感染监测报告制度

1、科室发生医院感染发散病例应24小时之内报医院感染管理委员会。

2、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，马上向科主任报告及24小时内向感染管理委员会报告，积极检查发病原因，搜寻感染

源和路子，控制延长，采用有效控制措施。

3、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，感染管理委员会人员深入临床检查解析，采用有效控制措施，减少杜绝感染的延长，同时报主管院长，通知相关职能科室和区督查所及CDC。

医院感染知识培训制度

（一）目的

1、有效地预防医院感染，保障病人和医护人员健康。

2、提高医护人员意识。

3、更新相关预防医院感染的知识。

（二）培训人员

1、全院医护人员，重点为全院监测医护人员。

2、新参加工作人员的岗前培训。

3、从事院感管理工作的专兼职人员，按要求参加北京市医院感染管理

委员会的培训。

（三）培训时间

每年培训1-2次。

（四）培训内容

1、相关卫生部门的法规、制度。

2、医院消毒隔断制度及医院感染的诊疗标准。

3、相关的新业务、新知识。

4、正确洗手方法和注意事项。

5、医疗荒弃物的管理。

6、预防医院感染的重要性。

7、医院感染与抗菌药物的合理应用。

（五）培训方法

1、面授讲课

2、试卷问答

3、商议会

消毒药械的管理制度

1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行督查管理。

2、药械科负责消毒剂成分的质量把关。

3、药械科应依照临床需要和医院感染管理委员会抵消毒剂及消毒药械的审

定建议进行采买，查验必要证件，督查进货产品的质量，按相关要求登记。

4、各使用部门应正确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌

握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌收效的因素等，发现问题及时报告医院感染管理委员会及相关科室，予以解决。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、依照《医院感染管理规范》要求，医院所用一次性使用无菌医疗用品必

须由器械采买部门一致采买，使用科室不得自行购入和试用。

2、医院感染管理委员会认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采买管理、

临床应用和回收办理的督查检查职责。

3、采买一次性使用无菌医疗用品时，必定从获取省级以上药品督查管理部

门颁发《医疗器械生产企业同意证》、《工业产品生产同意证》、《医疗

器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生同意批件的生产企业或获取《医

疗器械经营企业同意证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应拥有国务院药品督查管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

4、在采买一次性使用无菌医疗用品时，采买部门必定进行质量查收，⑴订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的查验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品表记和无效期等；⑵产品内外包装应完满无缺，包装表记应吻合国家标准

《GB15979-1995》、《GB15980-1995》、《GB8939-1999》、《YY/T0313-1998》；⑶进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和无效期等中文表记。

5、库房要成立一次性使用无菌医疗用品的采买登记制度，记录产品名称、

型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、无效期、出厂日期、卫生同意证号、每次订货与到货时间、供需双方经办人签字薄等。

6、医院应成立一次性使用无菌医疗用品库房，成立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。

7、一次性无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风优异的货架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；距天花板50cm;按无效期的先后序次码放，不得将标

识不清、包装破坏、无效、霉变的产品下发到临床使用。

8、临床科室使用前应检查包装表记可否吻合标准，小包装有无破坏、无效、

产品有无不洁等产质量量问题，发现问题及时向医院感染管理部门和采买

部门报告。

9、使用中如发现热源反响、感染或其他异常状况时，应马上停止使用，并

按规定详细记录现场状况，同时报告医院感染管理部门、药剂科、采买部

门。

10、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应马上停止使用，并及时报

告当地药品督查管理部门，不得自行作退换货办理。

11、使用后的一次性医疗用品必定按规定暂存、转运和最后办理，严禁与

生活垃圾混装，防范回流市场。

12、医院感染管理部门认真履行对一次性使用医疗用品的督查检查职责，

如期向院长、医院感染管理委员会、医务科反响督查检查、落实情况。

附：

一次性使用医疗器械（用具）、消毒药械管理制度