医院感染管理指南.docx

1、医院感染管理指南东城区第二妇幼保健院医院感染管理指南第一部分：医院感染管理组织机构及人员、部门职责1、医院感染管理组织机构2、医院感染管理委员会名单3、医院感染管理委员会职责4、医院感染小组成员职责5、临床医务人员医院感染管理职责6、医务管理部门医院感染管理职责7、护理管理部门医院感染管理职责8、总务后勤部门医院感染管理职责9、药剂科医院感染管理职责10、查验科医院感染管理职责11、医疗废物管理组织及职责12、医院感染管理监控13、医院感染管理反响第二部分：医院感染管理制度1、医院感染控制制度2、医院感染监测报告制度3、医院感染知识培训制度4、消毒药械的管理制度5、一次性无菌医疗用品管理制度6

2、、采买一次性使用医疗器械（用具） 、消毒药械管理制度7、医院职工预防医院感染的防范制度8、医院感染管理自查制度9、医疗废物管理制度10、医院感染暴发报告管理制度11、布草冲洗工作制度第三部分：医院重点部门、科室医院感染控制制度1、医院感染管理措施2、门、急诊医院感染控制制度3、肠道门诊消毒隔断制度4、治疗室、注射室消毒隔断制度5、静脉取血室消毒隔断制度6、查验科消毒隔断制度7、手术室消毒隔断制度8、口腔科消毒隔断制度9、中医科消毒隔断制度10、供应室消毒隔断制度11、婴儿游泳室消毒隔断制度12、妇科门诊消毒隔断制度13、医疗废物储藏地消毒隔断制度14、病房消毒隔断制度15、营养部消毒隔断制度1

3、6、血库消毒隔断制度17、婚检门诊消毒隔断制度第四部分：医院感染管理核查标准1、治疗室、注射室医院感染管理核查标准2、手术室医院感染管理核查标准3、供应室医院感染管理核查标准4、口腔科医院感染管理核查标准5、查验科医院感染管理核查标准6、儿科病房医院感染管理核查标准7、妇科病房医院感染管理核查标准8、一次性医疗用品管理核查标准9、抗菌药物应用管理核查标准10、内镜室医院感染管理核查标准内镜室医院感染管理核查标准第五部分：医院感染管理指标1、二级医院感染监测标准2、抗菌药物应用标准3、医疗用品卫生标准4、各种环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准5、紫外线灯管照射强度标准6、医院感染发病率7、一

4、类切口手术部位感染率8、老例物品消毒灭菌合格率9、医院感染漏报率10、使用中的消毒剂11、医院污水排放的消毒指标第六部分：抗菌药物与医院感染1、抗菌药物应用的管理制度2、合理使用抗菌药物指导原则3、抗菌药物合理应用的判断标准4、预防性使用抗菌药物的原则5、联合使用抗菌药物的原则6、抗菌药物管理原则第七部分：医院感染突发事件应急方案1、突发医院感染防治领导小组组成2、突发医院感染防治领导小组工作职责3、推行医院感染管理和控制措施第八部分：常有医院感染部位预防与控制1、呼吸系统医院感染预防与控制2、胃肠道院感染预防与控制3、泌尿道院感染预防与控制4、手术切口院感染预防与控制第九部分：医院感染流传路

5、子的控制措施1、严格隔断2、接触流传的预防控制3、呼吸道空气、飞沫流传的预防控制4、肠道流传的预防控制5、医源性流传的预防控制第十部分：消毒灭菌收效监测一、消毒药、械的监测1、使用中消毒剂、灭菌剂的监测二、消毒灭菌器械的监测1、压力蒸汽灭菌收效监测2、紫外线消毒收效监测三、消毒灭菌物品监测1、灭菌物品监测2、一次性医疗用品监测3、各种内镜的监测四、医院环境卫生学监测1、空气消毒收效监测2、物体表面消毒收效监测3、医务人员手消毒收效监测第一部分医院感染管理组织机构及人员、部门职责医院感染管理委员会名单主 任：刘奕副主任： 张亚玲 何明媚 祁亮委 员：石旭辉 白 杨 张荷义金 秋 纪京京 白烁张义

6、敏刘 晖刘敬萱康宁闫妙娥王亚文临床科室医院感染管理小组名单儿 科：袁湘、白杨妇 科：陈敏、张云中医科：吴超燕口腔科：郭冬梅保健科：张义敏药剂科：康宁查验科：纪京京医院感染管理组织机构及任务主管院长全面负责医院感染管理拟定计划完满制度措施督查消毒隔断制度落实医院感染管理委员指导消毒灭菌质量监测一级会督查抗菌药物使用管理协调控制微生物学监测医院感染各项登记监测资料收集保存上报临床科室医 院 感 染 履行各种隔断预防措施二级 管理小组医院感染管理委员会职责1、依照卫生部和北京市卫生局相关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划。2、成立健全医院及各科室医院感染管理规章制度，详细组

7、织推行、督查和议论。3、负责医院感染发病状况的监测：如期对医院环境的卫生学、消毒灭菌效果进行督查、监测。及时汇总、解析监测结果，发现问题及时拟定控制措施，并督导推行。4、协调各科室间感染管理各项工作。5、负责全院各级各种人员预防、控制医院感染知识培训与核查。6、参加药事委员会关于抗感染药物应用的管理，重视抗感染药物的合理应用，抗衡感染药物的使用提出合理化建议。7、对购入的消毒药械、一次性医疗、卫生用品、进行审察，对其储蓄、使用及用后办理进行督查检查。8、成立会议制度，如期研究、协调停解决相关医院感染管理方面的重要事项，遇有紧急问题及时召开。临床科室医院感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理

8、的各项工作，拟定本科室消毒隔断制度，并组织推行。2、对医院感生病例及感染环节进行监测，采用有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理委员会，并积极协助检查。3、督查检查本科室抗菌药物使用状况。4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训学习。5、负责本科室医疗废物分类管理，按医院相关规定履行医疗废物办理。6、督查检查本科室人员履行无菌技术、 消毒隔断制度， 发现问题及时解决。7、督促检查一次性医疗卫生用品，严禁使用过期消毒剂。临床医务人员医院感染管理职责医务人员在医院感染管理中应履行以下职责：1、严格履行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2、掌

9、握抗感染药物临床合理应用的原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊疗标准。4、发现医院感生病例，及时送病原学检查，查找感染源、感染路子、控制延长，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理委员会，并协调检查。发现法定传生病，按传生病防治法的规定报告。5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、积极配合科室医院感染管理人员进行各种医院感染的老例监测和检查。7、掌握自我防范知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。医务科医院感染管理职责1、协助组织全院各科医师、 医技科室人员预防、 控制医院感染知识的培训。2、督查、检查医师和医技人员在诊疗操作中严格履行无菌技术操作规程

10、。3、加强抗菌药物合理使用的管理，对不合理使用者采用严肃办理。4、督查管理一次性医疗用品的使用，发现问题及时采用干预措施。5、发生医院感染流行或爆发趋势时，协助院方成立指挥组和专家组，兼备协调相关科室、部门睁开检查与控制的工作，依照需要进行医师人力分派，组织对病人的治疗平和后办理。6、医务科接到首诊医师报告的疫情后，应马上组织专家进行判断，确诊后报院领导，并在规准时间内上报卫生行政部门。7、协助、督查检查临床医技科室医院感染管理制度的落实。护理管理部门医院感染管理职责1、负责全院各级各种人员预防、控制医院感染知识培训与核查。2、督查、指导护理人员严格履行无菌技术操作规程，做好消毒隔断与灭菌工作

11、。3、加强一次性使用医疗用品的管理、消毒药品使用中的管理，严禁重复使用一次性医疗卫生用品和过期消毒药品，发现问题及时与相关部门联系。4、督促指导护理人员严格履行医疗废物管理条例 ，对医疗废物要分类收集。5、拟定传染性疾病爆发时所需抢救器械、药品、防范等护理用品计划。6、发生医院感染流行或爆发趋势时，依照需要进行护士人力分派。7、负责全院护士医院感染管理制度及消毒隔断制度的落实情况。总务后勤部门医院感染管理职责1、负责医院废疗废物的收集、运送及无害化办理工作，严格履行医疗卫活力构医疗废物管理方法 。2、负责外环境的消毒和传生病发生或流行等大范围的终末消毒工作。3、保证各种卫生防范用品的供应充足。

12、4、负责污水的办理、排下班作，要吻合国家“污水排放标准”要求。5、负责全院的布草冲洗工作，并进行督查管理，达到医院感染管理要求。6、负责全院病房、门诊紫外线灯管的更换，保证各科室的空气培养消毒效果。药剂科医院感染管理职责1、负责本院抗感染药物的应用管理，如期总结、解析和通知应用状况。2、药剂科协助查验科做好如期宣告主要致病菌及其耐药状况。3、如期并及时向临床科室供应抗菌药物信息。4、督促指导临床医师合理使用抗菌药物，并严格履行各级抗菌药物应用的管理制度和应用原则。5、协助组织全院医务人员进行合理应用抗菌药物知识的培训核查。查验科医院感染管理职责1、负责全院重点科室医院感染老例微生物学监测。2、

13、发生医院感染流行或爆发时，肩负相关检测工作。医疗荒弃物管理组织及职责依照北京市卫生局医疗卫活力构医疗废物管理规定要求，特成立我院医疗废物管理领导小组，领导小组由医务科、护理部、总务科等部门组成，院长为第一责任人。各部门职责以下：医务科：负责医院各项规章制度的拟定、技术指导、全员培训、人员防范、相关工作的督查检查。护理部：督查指导相关科室医疗废物的收集、包装、记录工作。总务科：负责医疗废物的运送、暂存及暂存设施平常管理和消毒工作。各科室有专人负责本科室医疗废物的分类收集和管理。医院感染管理监测系统医院感染管理委员会感染管理专职人员病区负责人住院医师住院病人医院感染监测信息反响系统医院感染管理委员

14、会感染管理小组门监医门诊测院诊检监病医员感重验测房院染点科员医感监部院染测位感管染理管小理组小组总病医务房院科重感点染部监位测医院环境医疗荒弃物办理第二部分医院感染管理制度医院感染控制制度（一）预防1、认真贯彻履行中华人民共和国传生病防治法 、消毒技术规范医疗废物管理方法等相关规定做好本院的医院感染控制工作。2、成立健全医院感染管理组织，成立院感管理委员会，临床科室感染管理小组，由医务科、护理部及科室兼职人员组成。3、健全各级医院感染管理人员职责。每季度召开医院感染管理委员会会议，研究院内感染工作状况，提出改正措施。每季度全院质控检查一次，每个月不如期抽查。4、完满医院感染管理的规章制度。5、

15、院感管理委员会抵消毒药械、一次性无菌医疗用品及卫生用品的进货证件、储蓄、使用状况及一次性无菌医疗用品用后的办理，消毒收效和环境等进行督查、检查。6、合理应用抗菌药，临床医师、护士每个月对本科用药状况进行监测，药剂科、院感管理委员会有计划地进行检查、解析并提出建议。7、压力蒸汽灭菌锅每个月进行生物监测一次，发现问题及时检修并复查灭菌收效。每个月对重点科室的空气、物体表面、医护人员手做监测。8、医护人员必定严格遵守无菌操作技术和消毒隔断制度，做好自己防护。9、院感管理委员会监测医院感染状况并进行专题研究， 提出改进措施。（二）控制措施1、各科监测医护人员必定履行医院感染监测、报告制度。2、医院发生

16、感染流行或爆发，院感管理委员会应于 24 小时内报告主管院长，并通知相关部门。3、临床科室必定及时查找原因，协助检查，对感生病人进行隔断并采用相应消毒措施，切断感染路子。4、确诊为传生病的医院感生病例，按传生病防治法相关规定进行管理和报告。5、院感管理委员会必定及时进行流行病学办理，证明流行或暴发，计算罹患率，查找感染源，拟定、组织落实的控制措施及解析检查资料，写出检查报告。医院感染监测报告制度1、科室发生医院感染发散病例应 24 小时之内报医院感染管理委员会。2、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，马上向科主任报告及 24 小时内向感染管理委员会报告，积极检查发病原因，搜寻感

17、染源和路子，控制延长，采用有效控制措施。3、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，感染管理委员会人员深入临床检查解析，采用有效控制措施，减少杜绝感染的延长，同时报主管院长，通知相关职能科室和区督查所及 CDC。医院感染知识培训制度（一）目的1、有效地预防医院感染，保障病人和医护人员健康。2、提高医护人员意识。3、更新相关预防医院感染的知识。（二）培训人员1、全院医护人员，重点为全院监测医护人员。2、新参加工作人员的岗前培训。3、从事院感管理工作的专兼职人员，按要求参加北京市医院感染管理委员会的培训。（三）培训时间每年培训 1-2 次。（四）培训内容1、相关卫生部门的法规、制度。2、医院消毒隔断制

18、度及医院感染的诊疗标准。3、相关的新业务、新知识。4、正确洗手方法和注意事项。5、医疗荒弃物的管理。6、预防医院感染的重要性。7、医院感染与抗菌药物的合理应用。（五）培训方法1、面授讲课2、试卷问答3、商议会消毒药械的管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行督查管理。2、药械科负责消毒剂成分的质量把关。3、药械科应依照临床需要和医院感染管理委员会抵消毒剂及消毒药械的审定建议进行采买，查验必要证件，督查进货产品的质量，按相关要求登记。4、各使用部门应正确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌收效的因素等，发现

19、问题及时报告医院感染管理委员会及相关科室，予以解决。一次性使用无菌医疗用品管理制度1、依照医院感染管理规范要求，医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由器械采买部门一致采买，使用科室不得自行购入和试用。2、医院感染管理委员会认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采买管理、临床应用和回收办理的督查检查职责。3、采买一次性使用无菌医疗用品时，必定从获取省级以上药品督查管理部门颁发医疗器械生产企业同意证、工业产品生产同意证、医疗器械产品注册证 和卫生行政部门颁发卫生同意批件的生产企业或获取 医疗器械经营企业同意证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应拥有国务院药品督查管理部门颁发的医疗器械

20、产品注册证。4、在采买一次性使用无菌医疗用品时，采买部门必定进行质量查收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业 / 经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的查验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品表记和无效期等；产品内外包装应完满无缺，包装表记应吻合国家标准GB15979-1995、GB15980-1995、GB8939-1999、YY/T0313-1998；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和无效期等中文表记。5、库房要成立一次性使用无菌医疗用品的采买登记制度，记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、无效期、出厂日期、卫生同意证号、每次订货与到货时间、供

21、需双方经办人签字薄等。6、医院应成立一次性使用无菌医疗用品库房，成立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。7、一次性无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风优异的货架上，距地面 20cm，距墙壁 5cm；距天花板 50 cm;按无效期的先后序次码放，不得将标识不清、包装破坏、无效、霉变的产品下发到临床使用。8、临床科室使用前应检查包装表记可否吻合标准， 小包装有无破坏、 无效、产品有无不洁等产质量量问题，发现问题及时向医院感染管理部门和采买部门报告。9、使用中如发现热源反响、感染或其他异常状况时，应马上停止使用，并按规定详细记录现场状况，同时报告医院感染管理部门、药剂科、采买部门。10

22、、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应马上停止使用，并及时报告当地药品督查管理部门，不得自行作退换货办理。11、使用后的一次性医疗用品必定按规定暂存、转运和最后办理，严禁与生活垃圾混装，防范回流市场。12、医院感染管理部门认真履行对一次性使用医疗用品的督查检查职责，如期向院长、医院感染管理委员会、医务科反响督查检查、落实情况。附：一次性使用医疗器械（用具） 、消毒药械管理制度相关证明审察制度1、为保证我院一次性使用医疗器械（用具） 、消毒药械的安全、有效、保障人体健康和生命安全，必定从有医疗器械生产企业同意证或医疗器械经营企业同意证、医疗器械注册证、拥有中华人民共和国卫生部国产消毒药剂和消毒

23、器械卫生同意证批件的企业购进医疗器械、消毒药械。2、购入的消毒药械必定吻合国家卫生标准和国家卫生规定。3、不得使用未经注册、无合格证明、过期、无效也许裁汰的医疗器械、消毒药械。进货检查查收制度1、采买消毒药械查收做好记录，包括：购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、产品有效期、查收结果、查验人等。2、依照记录能追查到每批消毒药械的进货本源。购进查收记录保存至产品有效期可使用限时过后一年以上。医院职工预防医院感染的防范制度（一）原则凡接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物时，均认定拥有传染性，不论可否有明显的血液污染或可否接触非完满的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必定采用防范措

24、施。（二）措施1、职工的自己防范医护人员诊治、护理病人时医帽整齐，为保证无菌或防范交织感染必定戴口罩。为防范血液、污染液等可能造成交织感染，操作时必定按程序使用防范用具，如：口罩、手套、防范镜、隔断衣等。使用热力灭菌器、化学消毒剂、紫外线灯时应注意防范，省得造成烧伤灼伤。疑有特别细菌、病毒感染者必定按相关传生病法进行隔断、防范、转院、运送、消毒。医护人员操作前后必定洗手或消毒。医疗垃圾回收人员必定戴口罩、帽子和胶皮手套，回收物品后注意干净双手。从事医疗废物收集、运送、储藏、办理等工作人员和管理人员，装备必要的防范用品，如期进行健康体检；必要时对相关人员进行免疫接种，防范其健康碰到危害。2、预防

25、感染的紧急办理措施：职工受到感染或职业伤害后应第一报告本科主任和护士长，并赶忙到相关科室接受紧急办理。科主任和护士长应及时将该职工受到感染或职业伤害的状况分别报告院感管理委员会。所在科室恩赐进行必要的预防接种，追踪、随访、监测该职工的健康状况并作记录，依照监测结果对该职工工作安排、调整或工作限制提出建议，并报告主管院长。院感管理委员会应及时组织检查受到感染或职业伤害的原因，提出详细预防控制措施杜绝此类事件的发生，及时与医务科协商可否需要对相关职工进行相应的教育或培训的建议，并报告主管院长。刺伤后伤口办理流程马上挤出伤口部位的血（从身体近端向远端挤）用肥皂冲洗伤口并在流动水下冲洗 5 分钟有效消

26、毒剂消毒伤口（碘酒、酒精）向主管部门报告并填写锐器伤登记表请相关专家评估刺伤状况并指导办理针刺伤上报登记表受伤 部姓名 科室 日期位针刺伤经过患 者 血生 化 情况备注医院感染管理自查制度1、依照北京市医院感染管理规范 、消毒隔断技术规范及医疗荒弃物管理条例的要务及时补充完满各项规章制度。2、医院感染管理委员会负责每季度组织管理小组成员对医院的院感制度、抗生素使用规范、消毒隔断制度、医疗荒弃物管理制度的落实情况进行全面检查，及时纠正不规范的行为。3、医院感染管理委员会负责指导临床医生正确使用抗生素，有效预防医院感染的发生。4、护理部每个月对临床重点科室空气、物表及手培养资料进行检查解析，及时发现危险峻素，及时整改。5、护理部每个月对医疗荒弃物转运状况进行检查， 保证病人就医环境的安全。医疗荒弃物管理制度为落实中华人民共和国传生病防治法 ，依照卫生部医疗卫活力构医疗废物管理方法、医疗废物管理条例相关规定，加强我院医疗废物收集