医疗机构人体器官移植执业资格认定申报表.docx

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医疗机构人体器官移植执业资格认定申报表

附件

医疗机构人体器官移植

执业资格认定申报表

省份：

申请医院名称：

申请项目：

二〇年月

申报概要

一、医院概况

二、医院综合技术能力

二、医院现有条件已达到人体器官移植技术管理规范相关要求

四、医院人体器官捐献开展情况

五、医院

一、一般情况

医院名称

第一冠名

第二冠名

医疗机构执业许可证

登记号

有效日期

院长

姓名

最高学历

现任职时间

与高等院校所属关系□附属医院□教学医院□无

医院等级

医院类型□综合性□专科

移植指导医院

核定床位数开放床位数

医院地址

分部地址

联系电话

邮编传真

分管院长

职务

职称

手机

职能部门负责人

部门

职务

职称

手机

二、相关学科基本情况

（一）相关专业科室情况（请填写申报相关学科）

普通外科

已开展工作时间

开设床位

普通外科（肝胆专业）

已开展工作时间

开设床位

泌尿外科

已开展工作时间

开设床位

胸外科

已开展工作时间

开设床位

心脏外科

已开展工作时间

开设床位

重症监护病房

已开展工作时间

开设床位

移植病房

有无独立的移植病房

有□无□

开设床位

氧气

通道

有□无□

监护

系统

有□无□

负压吸引系统

有□无□

手术室

有无肝脏移植专用手术室

有□无□

肝脏移植专用手术室面积

40平米以上□

40平米以下□

是否达到I级洁净标准

是□否□

重症监护室

设置符合规范要求，达到III级洁净辅助用房标准

是□否□

开设床位

不少于10张□

少于10张□

每病床净使用面积

不少于15平米□

少于15平米□

符合普通外科（肝胆专业）危重病人救治要求

是□否□

空气层流设施

有□

无□

呼吸机

有□

无□

多功能监护仪

有□

无□

能够开展有创监护项目和有创呼吸机治疗

有□无□

有无持续性床旁血液滤过设备

有□无□

有无床边生化检测仪

有□无□

血液净化室

有无独立的血液净化室

有□无□

血液净化设备数量

20台以上□

20台以下□

有无人工肝支持系统和设备

有□无□

实验室

能否开展免疫抑制剂血药浓度检测

能□否□

能否开展PRA和HLA检测

能□否□

病理科

能否开展移植器官组织活检的病理诊断

能□否□

介入科

能否独立进行介入诊治

能□否□

心/肺功能室

有无独立的心/肺功能室

有□ 无□

不同功能肺功能设备数量

5台以上□ 5台以下 □

心肺运动仪

有□ 无□

支气管镜室

能否开展TBLB、EBUS检查及术后气道管理

能□否□

（二）移植项目负责人 移植

姓名

性别

出生年月

所在科室

执业医师资格证书编号

毕业院校

学历

学位

专业

专长

工作年限

相应工作年限

职称

获得职称时间

1.何时何地开始本项目的专业工作

时间

地点

项目

2005-2015

2.本项目专业培训（进修）情况

时间

地点

指导医师

操作例数

参与例数

其他需说明情况

个人专业工作简述（含主要科技成就）：

其他

近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：

是□否□

（三）相关人员移植

学历结构

总计人数

博士

硕士

本科

专科及以下

职称结构

总计人数

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

人体器官移植医师情况

姓名

性别

年龄

学历

职称

专业

从事专业年限

（四）麻醉科相关人员

学历结构

总计人数

博士

硕士

本科

专科及以下

职称结构

总计人数

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

主要人员情况

姓名

性别

年龄

学历

职称

专业

从事专业年限

（五）相关设备

设备名称

设备情况（型号、产地、数量等）

磁共振（MRI）

计算机X线断层摄影（CT）

彩色多普勒超声波诊断仪

床边X光机

纤维胃镜

纤维胆道镜

肺功能测定仪

快速冰冻切片设备

器官移植专用器械

供体器官摘取与保存的药品与器械

人工膜肺（ECMO）

心肺运动仪

（六）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础

场所情况

独立病区  个

独立病床 张

其他场所情况︵包括专用实验室︶

场所名称

面积（平方米）

专用设备情况

设备名称

型号及产地

台数

必备设备

体外循环呼吸支持设备

应有设备

多功能监护仪

目前已开展同类技术应用情况

已开展项目（具体名称）

开展时间（年）

已开展该项目总数

手术成功率（%）

3年/5年生存率（%）

三、相关制度建设情况

四、人体器官捐献案例统计

申请医院所在区域器官获取组织（OPO）：

年度

捐献案例数

捐献器官数量

人体器官捐献案例详情

捐献者姓名

住院号

捐献日期

分配系统中捐献者编号

五、需说明的其他情况

六、各级单位意见

医院意见：

盖章

日期

（省、自治区、直辖市）专家组审核意见：

专家组成员：

专家组长：

日期

（省、自治区、直辖市）卫生计生委审核意见：

盖章

日期

（注：

本申请表各表格均可续页）