传统医学师承出师考核申请表完整.docx
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传统医学师承出师考核申请表完整
传统医学师承出师考核申请表
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传统医学师承出师考核申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
籍贯
出生
地点
参加工作时间
现从事主要职业
学历
学位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系
传真
电子邮件地址
个人简历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕业
结
指导老师
姓名
指导老师
单位
指导老师
职称
指导老师
工作年限
指导老师
联系电话
指导老师
通讯地址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指导老师
意见
签名：
年月日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年月日
省级中医药管理部门审核意见
印章
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
传统医学医术确有专长考核申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
籍贯
出生
地点
参加工
作时间
现从事主要职业
学历
学位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮
政编码
联系
传真
电子邮
件地址
个人简历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕业
结
本人技术专长述评
县级卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年月日
地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见
印章
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
传统医学师承关系合同书
指导老师
师承人员
签订日期
公证日期
甲方（指导老师）：
乙方（师承人员）：
姓名：
姓名：
性别：
性别：
出生年月：
出生年月：
单位名称及地址：
单位名称及地址或家庭住址：
依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：
一、师承教学时间：
自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点（需为合法医疗机构）：
三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：
四、师承教学的主要内容：
1．中医（民族医）专业基础知识与基本技能：
2．中医（民族医）学术经验：
3．中医（民族医）技术专长：
五、师承教学的方式方法：
六、指导老师职责：
自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：
自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。
八、其它：
本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。
甲方（签字或盖章）:
乙方（签字或盖章）:
签订日期：
年月日签订日期：
年月日
注：
1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。
2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。
附件2
山西省建筑施工企业管理人员
安全生产考核申请表
企业名称
申请人姓名
身份证件号
申请时间
申请类别首次申请[]延期申请[]
填写说明
1、本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并盖企业公章。
2、封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名。
申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
3、“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位；“证件类型”首次申请的在身份证前的“√”，申请延期的在“考核合格证书”前打“√”。
“执业资格”应由项目负责人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。
4、“工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写，“工作简历”一项最多填5项；“安全生产业绩”栏的“受处罚情况”填写主要为事故处罚情况。
5、“证书使用情况”填写证书被注销、变更和延期等情况。
基本情况
姓名
性别
出生日期
照片
证件号
证件类别
□身份证
□考核合格证书
人员
类别
□企业主要负责人
□项目负责人
□专职安全生产管理人员
参加考试时间
考试成绩
所在企业名称
企业联系
资质等级
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
毕业院校
毕业时间
专业
职称
学历
学位
执业资格
参加工作时间
接受安全教育、培训及考核情况
证书
使用
情况
工作简历
序号
聘用起止时间
工作单位
职务
1
2
3
4
5
安全生产业绩
受表彰情况
受处罚情况
企业审核意见
（公章）
年月日
审
批
部
门
意
见
（公章）
年月日
备注
泉州市预防医学会入会申请表
会员证号：
年度
编号
县（市、区）
像
片
姓名
性别
女
出生年月
籍贯
民族
回族
党派
技术职称
医师
行政职务
工作
单位
单位
地址
电话
家庭
地址
电话
院校名称及专业
毕业或肄业时间
学位
学历
国
内
国
外
工
作
简
历
科研成果
及
获奖情况
国家级
部级
省级
地（市）级
发表的主要
著作及论文
论文题目
获奖日期
等级
学
会
任
职
理事会
省学会
（届次、职务）
设区市学会
（届次、职务）
县（市、区）学会
（届次、职务）
工作委员会
专业委员会
1
2
编委会
1
2
哪一届人大代表、政协委员
是否是研究生（硕士、博士生）导师
入会时间
所属专业委员会及任职
代码
交纳会费（元）
目前状况
在职：
离退休
出国
调动
其它
掌握何种外语、
熟练程度
英语六级
进修情况
（国内、国外）
申请参加
何专业委员会
介绍人
签名
签名
审
查
意
见
所在单位意见
盖章
年月日
批准单位意见
盖章
年月日
备注
注：
年度、编码、代码一律不用本人填写。
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