检查记录表6.docx

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检查记录表6

检查记录表6——实地检查乡镇卫生院

（1）

甘肃省（自治区、直辖市）天祝县（市、区）打柴沟乡镇卫生院

选择方式：

推荐□抽取□

指标

检查内容

检查记录

指标5

是否纳入本地新农合定点医疗机构

纳入（√）未纳入（）

指标7

实施国家基本药物制度，严格中药饮片、中成药的使用管理，严格执行中医药临床技术操作规范等中医药相关标准规范。

中药饮片的使用管理

合格（√）不合格（）

中成药的使用管理

合格（√）不合格（）

指标11.1

设置中医科达到《乡镇卫生院中医科基本标准》

中医科设置（√）未设置（）

达到设置标准是（√）否（）

指标11.2

设立1个以上中医诊室和1个以上其他中医临床诊室,集中设置，在装修装饰上体现中医药文化特色。

形成相对独立的中医药综合服务区

1.中医诊室数量

（2）个，符合要求的

（1）个，不符合要求的

（1）个。

2.诊室集中设置是（√）否（）

3.装修装饰体现中医药文化特色

是（√）否（）

指标11.3

根据中医临床诊室设置情况配备中医诊疗设备。

针灸治疗床（√）、推拿治疗床（√）、推拿治疗凳（√）、针灸器具（√）、火罐（√）、TDP神灯（√）、中药雾化吸入设备（√）、刮痧板（√）、电针仪（√）、艾灸仪（√）、智能通络治疗仪（√）、颈腰椎牵引设备（√）、中药熏蒸设备（√）。

指标11.4

设置中药房，配备中药饮片柜（药斗）、药架（药品柜）、调剂台、药戥、电子秤、消毒锅、标准筛等，配备中药饮片不少于300种；提供煎药服务。

中药房设置（）未设置（√）

中药饮片数量（380）种；

中药房设备满足调剂要求

是（√）否（）提供煎药服务能（√）不能（）

指标13

乡镇卫生院安排专人负责，开展对村卫生室中医药技术业务指导，定期对乡村医生进行培训。

开展（√）未开展（）

指标15

中医药人员占医药人员总数20％以上

医药人员总数（26）人，中医药人员数（8）人，比例（21%）。

指标17.1

乡镇卫生院中医药人员均参加一次以上培训。

医药人员总数（26）人，参加一次以上培训的中医药人员数（6）人。

指标17.2

开展《国家基本药物临床应用指南（中成药）》、《中成药临床应用指导原则》培训。

培训资料有（√）无（）

培训记录有（√）无（）

临床类别医师和以西医为主的乡村医生人数（3）人，接受《国家基本药物临床应用指南（中成药）》、《中成药临床应用指导原则》培训人数（26）人，培训率（100%）。

指标21.3.1

推广《基层中医药适宜技术手册》第一册系列丛书，重点向基层临床类别医师和以西医为主的乡村医生推广临床简易、安全的中医药适宜技术和中成药合理应用知识。

临床医师总数（10）人，配备丛书（6）册。

指标21.3.2

（2）推广《基层中医药适宜技术手册》第二册系列丛书，重点向基层中医类别医师和以中医为主的乡村医生推广针灸、刮痧、拔罐、敷贴、推拿、熏洗、耳针等临床常用的中医药适宜技术。

中医医师总数（8）人，配备丛书（6）册。

指标

23

县中医医院对乡镇卫生院中医预防保健工作进行指导。

县中医医院对乡镇卫生院中医预防保健工作指导记录

有（√）无（）

指标25.1

提供中医药健康教育资料，每年不少于4种，播放有中医药内容的音像资料不少于2种。

每年提供中医药内容的文字资料（√）种；

播放有中医药内容的音像资料（√）种。

指标25.2

宣传栏每年最少有4次中医药健康教育内容。

宣传栏每年中医药健康教育内容（3）次。

指标25.3

每年至少开展1次公众中医药健康咨询活动。

公众中医药健康咨询活动

（1）次。

指标25.4

每年至少举办4次中医药健康知识讲座。

引导农村居民学习和掌握中医药养生保知识和方法。

每年举办中医药健康知识讲座（3）次。

指标27

制定中医药保健方案，指导开展具有中医药特色的食疗药膳、情志调摄、运动功法、体质调养等养生保健活动。

1.老年人中医保健方案

有（√）无（）

2.妇女中医保健方案

有（√）无（）

3.儿童中医保健方案

有（√）无（）

4.亚健康人群中医保健方案

有（√）无（）

指标28

开展不少于3种慢性病（高血压病、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤、骨关节病等）患者健康管理服务

1.高血压病健康管理方案

有（√）无（）

2.2型糖尿病健康管理方案

有（√）无（）

3.其他慢性病健康管理方案

有（√）无（）

指标29

充分发挥中医药特色优势，积极参与传染病的预防工作。

预案中医药内容

有（√）无（）

专家签名：

检查时间：

2011年月日

检查记录表6——实地检查乡镇卫生院

（2）

省（自治区、直辖市）县（市、区）乡镇卫生院

选择方式：

推荐□抽取□

门诊、住院、出诊、家庭病床病历检查

指标

序号

病历号

辨证施治

指标20.1

1

合格（）不合格（）

2

合格（）不合格（）

3

合格（）不合格（）

4

合格（）不合格（）

5

合格（）不合格（）

辨证施治记录合格（）份不合格（）份

门诊处方

指标

序号

日期

处方总数

中医处方数

指标20.2

第一个工作日

9月8日

46

15

第二个工作日

9月9日

43

14

第三个工作日

9月11日

48

17

第四个工作日

9月12日

66

21

第五个工作日

9月13日

61

22

合计

注：

门诊中医处方，包括中药饮片处方、中成药处方和中医非药物疗法处方。

专家签名：

检查时间：

2011年月日

检查记录表6——实地检查乡镇卫生院（3）

中医类别医师访谈与考核（指标21.3.2、30）

甘肃省（自治区、直辖市）天祝县（市、区）打柴沟乡镇卫生院

选择方式：

推荐□抽取□

中医医师姓名：

杨军科室：

中医科技术职称：

初级

指标

考核访谈内容

考核情况

考核结果

指标21.3.2

《基层中医药适宜技术手册》第二册第一分册介绍了几种中医药适宜技术？

你常用的有哪几种？

合格（）

基本合格（）

不合格（）

根据专家要求演示其中一种的操作。

指标24

你在工作中怎样开展中医体质辨识服务和健康指导的？

合格（）

基本合格（）

不合格（）

中医体质辨识常分为哪几种？

举例说明一种体质的主要特点。

指标28

你是怎样运用中医药知识和方法，开展慢性病患者健康管理服务的？

合格（）

基本合格（）

不合格（）

举出常用的三种慢性病管理中运用中医药知识和方法？

指标30

2009年国务院出台的深化医药卫生体制改革的中医药文件是什么？

国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见

知晓（）

基本知晓（）

不知晓（）

国家有关农村中医药服务的政策有哪些?

（两点以上为合格）

建好一所县中医院；

乡镇卫生院建好中医科、中药房；

国家基本公共卫生服务项目中对开展中医服务有什么要求？

中医体质辨识、健康评价、健康指导

专家签名：

检查时间：

2011年月日

检查记录表6——实地检查乡镇卫生院（4）

临床类别医师访谈与考核（指标21.3.1）

甘肃省（自治区、直辖市）天祝县（市、区）打柴沟乡镇卫生院

选择方式：

推荐□抽取□

中医医师姓名：

杨军科室：

中医科技术职称：

初级

指标

考核访谈内容

考核情况

考核结果

指标21.3.1

《基层中医药适宜技术手册》第一册的主要内容是什么？

合格（）

基本合格（）

不合格（）

你运用中医药简单治疗技术治疗的主要疾病是什么（2种以上）？

根据专家要求描述常见中医证型及主要症状表现和中医治疗方法。

《基层中医药适宜技术手册》第一册第二分册主要内容是什么？

中成药临床应用的基本原则是什么？

1.辩证用药

2.辨病辩证结合用药

3.剂型选择

4.使用量的确定

5.合理选择给药途径

合格（）

基本合格（）

不合格（）

专家签名：

检查时间：

2011年月日

检查记录表6——实地检查乡镇卫生院（5）

甘肃省（自治区、直辖市）天祝县（市、区）打柴沟乡镇卫生院

择方式：

推荐□抽取□

序号

健康档案号

或姓名

中医体质辨识内容指标24要求

健康指导内容

指标24要求

实施中医保健方案记录指标27要求

1

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

2

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

3

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

4

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

5

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

6

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

7

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

8

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

9

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

10

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

11

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

12

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

13

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

14

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

15

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

16

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

17

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

18

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

19

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

20

有（）无（）

有（）无（）

有（）无（）

指标24中医体质辨识内容有（）份无（）份

指标24健康指导内容有（）份无（）份

指标27实施中医保健方案记录有（）份无（）份

专家签名：

检查时间：

2011年月日

检查记录表6——实地检查乡镇卫生院（6）

甘肃省（自治区、直辖市）天祝县（市、区）打柴沟乡镇卫生院

选择方式：

推荐□抽取□

孕产妇档案检查表

指标

序号

孕产妇档案号

中医知识和方法

指标27

1

有（）无（）

2

有（）无（）

3

有（）无（）

4

有（）无（）

5

有（）无（）

记录中医知识和方法内容：

有（）份无（）份

专家签名：

检查时间：

2011年月日

检查记录表6——实地检查乡镇卫生院（7）

省（自治区、直辖市）县（市、区）乡镇卫生院

选择方式：

推荐□抽取□

康复病例检查表

指标

康复病历

病历号

应用中医药康复手段治疗记录

指标22

病历1

有（）无（）

病历2

有（）无（）

病历3

有（）无（）

病历4

有（）无（）

病历5

有（）无（）

检查康复病历或工作记录（）份

应用中医药康复手段治疗记录有（）份无（）份

专家签名：

检查时间：

2011年月日

检查记录表7——实地检查村卫生室

（1）

甘肃省（自治区、直辖市）天祝县（市、区）打柴沟乡（镇）打柴沟村卫生室

类别：

中医为主√□西医为主□选择方式：

推荐□抽取□

指标

检查内容

检查记录

指标5

是否纳入本地新农合定点医疗机构

纳入（√）未纳入（）

指标7

实施国家基本药物制度，严格中药饮片、中成药的使用管理，严格执行中医药临床技术操作规范等中医药相关标准规范。

中药饮片的使用管理，

合格（√）不合格（）

中成药的使用管理，

合格（√）不合格（）

指标

12.1

至少配备电针仪、TDP神灯和中医治疗包（箱，内含针灸器具、刮痧板、罐具、艾条等）等中医诊疗设备。

配备中医诊疗设备

合格（）不合格（√）

配备量符合数量要求

是（）否（√）

指标

12.2

配备中药饮片不少于100种，或者由乡镇卫生院统一配送；

配备中成药不少于50种。

配备或配送饮片

合格（√）不合格（）

配备中成药（35）种。

指标13

乡镇卫生院安排专人负责，开展对村卫生室中医药技术业务指导，定期对乡村医生进行培训。

接受指导是（√）否（）

接受培训是（√）否（）

指标16

村卫生室至少有1名以中医为主或能中会西的乡村医生。

乡村医生数

（1）人，有中医或能中会西乡村医生

（1）人。

指标17

村卫生室中医药人员均参加一次以上培训。

医药人员总数

（1）人，参加一次以上培训的中医药人员数

（1）人。

指标17.2

.开展《国家基本药物临床应用指南（中成药）》、《中成药临床应用指导原则》培训，提高乡村卫生室中成药应用水平，临床类别医师和以西医为主的乡村医生培训率达到90%。

培训资料有（√）无（）

培训记录有（√）无（）

临床类别医师和以西医为主的乡村医生人数

（1）人，接受《国家基本药物临床应用指南（中成药）》、《中成药临床应用指导原则》培训人数

（1）人。

指标21.3.1

推广《基层中医药适宜技术手册》第一册系列丛书，重点向基层临床类别医师和以西医为主的乡村医生推广临床简易、安全的中医药适宜技术和中成药合理应用知识。

乡村医生总数

（1）人，配备丛书

（2）册。

指标21.3.2

推广《基层中医药适宜技术手册》第二册系列丛书。

以中医为主的乡村医生总数

（1）人，配备丛书

（2）册。

指标25.5

每个村卫生室采取多种形式举办中医药预防保健科普宣传，每年不少于4次。

年开展中医药预防保健科普宣传（3）次。

专家签名：

检查时间：

2011年月日

检查记录表7——实地检查村卫生室

（2）

甘肃省（自治区、直辖市）天祝县（市、区）打柴沟乡（镇）打柴沟村卫生室类别：

中医为主√□西医为主□选择方式：

推荐□抽取□

门诊处方检查表

指标

序号

日期

处方总数

中医处方数

指标20

第一个工作日

月日

第二个工作日

月日

第三个工作日

月日

第四个工作日

月日

第五个工作日

月日

合计

专家签名：

检查时间：

2011年月日

检查记录表7——实地检查村卫生室（3.1）

以中医为主的乡村医生访谈与考核（指标21.3.2、30）

甘肃省（自治区、直辖市）天祝县（市、区）打柴沟乡（镇）打柴沟村卫生室类别：

中医为主□西医为主□选择方式：

推荐□抽取□

中医为主的乡村医生姓名：

指标

考核访谈内容

考核情况

考核结果

指标21.3.2

《基层中医药适宜技术手册》第二册第一分册介绍了几种中医药适宜技术？

你常用的是哪几种？

合格（）

基本合格（）

不合格（）

根据专家要求演示其中一种的操作。

指标30

2009年国务院出台的深化医药卫生体制改革的中医药文件是什么？

国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见

合格（）

基本合格（）

不合格（）

国家有关农村中医药服务的政策有哪些?

（两点以上为合格）

建好一所县中医院；

乡镇卫生院建好中医科、中药房；

国家基本公共卫生服务项目中对开展中医服务有什么要求？

中医体质辨识、健康评价、健康指导

专家签名：

检查时间：

2011年月日

检查记录表7——实地检查村卫生室（3.2）

以西医为主的乡村医生访谈与考核（指标21.3.1）

甘肃省（自治区、直辖市）天祝县（市、区）打柴沟乡（镇）打柴沟村卫生室类别：

中医为主□西医为主□选择方式：

推荐□抽取□

以西医为主的乡村医生姓名：

指标

考核访谈内容

考核情况

考核结果

指标21.3.1

《基层中医药适宜技术手册》第一册的主要内容是什么？

合格（）

基本合格（）

不合格（）

你运用中医药简单治疗技术治疗的主要疾病是什么（2种以上）？

根据专家要求描述常见中医证型及主要症状表现和中医治疗方法。

《基层中医药适宜技术手册》第一册第二分册主要内容是什么？

中成药临床应用的基本原则是什么？

1.辩证用药

2.辨病辩证结合用药

3.剂型选择

4.使用量的确定

5.合理选择给药途径

合格（）

基本合格（）

不合格（）

专家签名：

检查时间：

2011年月日